游朝慶醫師
- Jun 05 Fri 2015 15:36
鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-5 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症
- May 22 Fri 2015 16:47
鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-4 edema水腫
游朝慶醫師
這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。- May 17 Sun 2015 19:30
鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-3 eczema濕疹
慶醫師
- May 09 Sat 2015 23:26
鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著
朝慶 醫師
接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀，就是『色素沉著』，這個看過一次就知道怎麼診斷，故不如直接看圖，圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑（hyperpigmentation, 色素沉著），其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處（lower two-third of the calf），皮膚乾乾的，有脫屑，很多50歲以上的人多有這種情況，很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病，引起雙足壞疽)，其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳，導致『靜脈高壓』，不是動脈阻塞的問題，高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱，使得紅血球滲出皮下，接著紅血球崩解釋放出『血鐵質(hemosiderin)』，產生色素沉著，導致皮膚越來越黑，這個現象在末端腳踝處特別容易發生。- May 07 Thu 2015 22:47
鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-1 前言：定義及表現
朝慶醫師
鬱血性皮膚炎，又稱為淤滯性皮膚炎、鬱滯性皮膚炎，英文為stasis dermatitis, congestion dermatitis, gravitational dermatitis, varicose dermatitis, stasis eczema, venous eczema, varicose eczema等，由字面上可知其為一種濕疹、皮膚炎、和靜脈曲張或靜脈回流淤滯有關，根據國家網路醫院醫護百科辭典1的解釋：老年人常發生在下肢的皮膚病有鬱血性皮膚炎、凍瘡、雞眼、胼胝。下肢靜脈循環不佳，有時會在小腿下方近足踝的內側產生慢性濕疹，伴隨長期不癒的潰瘍、色素沉著、腫脹、紫斑或萎縮瘢痕，稱作鬱血性皮膚炎。- Apr 18 Sat 2015 21:29
靜脈性潰瘍的盛行率與發生率
傷口大師 游朝慶醫師
在西方，成人靜脈曲張的盛行率，女人約25% 到33% 男人約10%到20%1-3。因為慢性靜脈不全（Chronic Venous Incifficiency，CVI）導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11％4,5。每年的治療費用約需10億美元6。而最嚴重的靜脈性潰瘍，其整體盛行率（overall prevalence＝lifetime prvalence，罹病人數占全人口百分比，其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口）約1％7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變，到形成潰瘍，平均約需5年10。- Apr 12 Sun 2015 15:35
靜脈性潰瘍Venous Ulcer-中醫篇
游朝慶醫師
黃帝內經素問有：『傷於濕者，下先受之』。若身體被『濕』這種邪氣所侵犯，會先從腳的病變表現出來，如腳氣、下肢水腫、兩腳疼痛等。
靜脈性潰瘍在中醫稱為『臁瘡』，臁，意思是小腿的兩側，瘡︰瘡者，「創」也，乃皮膚病或外傷之總稱，如被刀子割傷叫『金瘡』，如嘴破叫『口瘡』，粉刺叫『面瘡』，褥瘡稱『席瘡』，曬傷稱為『日曬瘡』，梅毒稱為『楊梅瘡』，異位性皮膚炎叫『血風瘡』等。『臁瘡』病名首見於唐朝『華佗神醫秘傳』（托名漢·華佗撰，唐·孫思邈編集，成書年代不詳，序於683年），書中以秘傳碧雲膏治療臁瘡，成分為真麻油4兩，黃蠟3兩，半銅青3錢，輕粉3分，古銅錢3文，鮮桃枝7枝，鮮柳枝7枝。主要以麻油、黃蠟等油脂類將傷口密封、保濕，可見中國很早已前就懂得使用『濕潤療法』的概念，而歐美一直到文藝復興時期， 法國外科醫師之父Ambroise Pare（西元1517-1590）才開始用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷。
臁瘡因其發病部位在古代所指的褲口、裙邊之處，故『外科啟玄』稱之為褲口瘡、褲口毒、裙邊瘡。『證治準繩』稱之為『裙風』、『外科證治全書』稱之為『爛腿』，又因其長年不易癒合，即使痊癒了又容易因為碰撞而復發，俗稱「老爛腳」。
- Mar 24 Tue 2015 21:40
成功以血栓溶解療法治療靜脈性皮膚壞疽
游朝慶
台南市立醫院 外科
台南市立醫院 外科
- Sep 28 Sun 2014 12:34
優碘消毒後要等待多久才能殺菌
游朝慶醫師
這優碘消毒後要等待多久（drying time）才能殺菌？，這個問題相信有很多答案，有人說30秒1（第二常見），有人說1分鐘2、2分鐘（最常見的說法）3-5、3分鐘6、或5分鐘，20年前當我還是醫學見實習生時，阿長說等優碘乾掉，在優碘乾掉的同時就可同時殺菌，大多文章也都還說等優碘乾掉後，再用生理食鹽水洗乾淨，但總該有標準答案吧！
Lacey 7研究中指出99％的抗藥性細菌meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)約10秒鐘就可被優碘殺死，且儘管細菌可形成防護罩的生物膜biofilm，優碘仍可輕易地穿透8，至於要不要將優碘擦掉？Kutarski9做過一個研究，將受試者一半的肚皮擦上優碘使其自然乾，另一半的肚皮則擦上優碘，30秒後擦掉，比較5、30、60、120分鐘後的菌落數，結果發現兩組間沒統計學上的意義，且其殺菌力可持續至少2小時。Georgiade10則認為優碘的殺菌力至少可撐3小時。
有文獻指出至少停留30秒以上，碘離子才能釋放11；依據行政院衛生署侵入醫療作業基準，優碘消毒時間需至少足30秒12，也有指出優碘須待30秒至2分鐘才有殺菌效果13-16， 高雄榮總腎臟科李柏蒼醫師認為需停留2到3分鐘， 且消毒處變乾才有效17；另有文章指出可使用75%酒精消毒，但須待自然乾後，殺菌效果較好15，Hosseini18等人的研究，在眼睛手術方面比較1、5、15分鐘浸泡1％、2％、5％、10％的優碘，結果發現10% povidone-iodine浸泡5分鐘， 或5% povidone-iodine 浸泡15分鐘殺菌效果最好。不過就周邊靜脈注射而言，有人做研究（n=53）比較優碘消毒30秒及2分鐘的差異，結果是其感染率差不多。在一些實驗室(in vitro)的研究20,21也證實30秒對殺菌是足夠的。
所以說， 30秒的停留時間應該就夠了，不過官方說法還是建議2分鐘，至於是否真要等優碘乾掉才有殺菌作用，只有導引手冊這麼說，故有人就真的用紗布擦乾、用風扇、或用吹的，至於我呢，20年前當實習醫師時就知道優碘不要塗太多，才容易乾，家屬質疑優碘用太少時還可機會教育一番說『優碘就是要乾了才有效，濕濕的無法殺菌』。但事實應該不是如此。
至於傳統的三消(三步驟消毒法，3-step disinfection)，究竟是先用碘酒消毒一次,停30秒,用75%酒精擦掉，重複三次22，還是先70% alcohol去除皮膚上油脂接著2% iodine皮膚消毒-(停 2分)，最後再以70% alcohol去除優碘顏色23，因找不到國外的文獻資料不得而知，在1997年，國外已證實使用商業化的消毒套件DPK24（Donor Prep Kit (DPK) (Enturia (formerly Medi-Flex), Leadwood, KS, USA)），先用優碘擦拭30秒，接著等30秒乾燥，再用酒精擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（二消），可讓細菌減少99.79% (log10 reduction 2.67%) 25，並作為guideline，不過整個過程需要花費2分鐘，接著於2007年發現使用2% chlorhexidine in 70% isopropyl alcohol擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（一消），可得到相同的殺菌結果26,27，故自此，使用酒精性chlorhexidine (Hibitane，克菌寧)來做為靜脈注射的消毒方法變成為新的guideline，原因是只需花費1分鐘，但殺菌效果是一樣的。
若還要爭的話，有人說，不是已有實證說在靜脈注射時使用chlorhexidine（不管有無含酒精），都比優碘還好27，但也 有實證說在靜脈注射方面碘酒比優碘好28，但這些研究的缺點是都沒有研究我們其實實際常用的碘酒和chlorhexidine的比較（說不定關鍵點在於酒精）。不過在外科手術的消毒方面，大家還是習慣使用優碘（碘酒，但在生殖器或黏膜處使用優碘）。
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2. 紅藥水、紫藥水、黃藥水、白藥水及優碘之介紹，http://blog.yam.com/vincent225/article/30204822
3. 氣管切開造口器之居家照顧須知，http://www.pntn.mohw.gov.tw/public/hygiene/b876e35fcfa54dda02421f50a3250443.doc
4. 消毒，http://www.stm.org.tw/ h504/work-doc/NO7-02消毒.pdf
5. 中心靜脈導管置入套組，講義 - 疾病管制局，http://www.cdc.gov.tw/downloadfile.aspx?fid=B35E1258179B0034
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27. McDonald C, McGuane S, Thomas J, A novel rapid and effective donor arm disinfection method. Transfusion. 2010 Jan;50(1):53-8.
28. 以2% Chlorhexidine gluconate(2% CHG)於執行中心靜脈導管皮膚消毒是否比酒精性優碘（povidone-iodine）有效降低血流感染率? http://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/53000/nurse_epaper/nurse10109/menu01_04.html
29. 含酒精的Povidone-Iodine比水溶液更有效，http://www.24drs.com/Professional/list/content.asp?x_idno=3038&JAbsolutePage=1&x_classno=0
- Sep 26 Fri 2014 17:28
優碘可促進傷口癒合(4)
游朝慶醫師
優碘粉的實證—動物及人體實驗
最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉（iodosorb），大多數對優碘粉的研究都是人體實驗，只有3篇是使用豬的研究，Mertz1於1994年發表使用感染MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aures）的豬的部分皮層（partial thickness）傷口(n=120)，比較優碘粉cadexomer-iodine，cadexomer不含優碘的粉及沒有治療，結果發現，優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration)，並剪少細菌（MRSA）的量，於1999年Mertz2又重複類似的實驗，但這次只作對於MRSA的抗菌研究，結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌，Lamme3則是將優碘粉用在豬的全層皮膚（full thickness）傷口，和生理食鹽水做對照比較，結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。
在人體實驗方面，就糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer)而言，Apelqvist4比較12個患者使用優碘粉，另12個患者接受標準治療(gentamicin solution, streptokinase or saline gauze)，結果兩組差不多。
就壓瘡(pressure ulcer)而言，Moberg比較16個患者使用優碘粉，18個患者使用標準治療(saline, enzyme-base or non-adhesive dressings)，結果優碘粉可有效降低膿瘍、去除壞死組織及降低疼痛，並且能促進傷口癒合（8週後傷口各縮小76％及57％）。
就靜脈性潰瘍(venous leg ulcer)而言，Danieslen6研究優碘粉在19個靜脈性潰瘍並綠膿桿菌感染的效果（此研究無對照組），所有患者並接受彈繃加壓治療，結果結果在第一週有65％培養不到細菌，12週時則有75％培養不出細菌，平均在12週時傷口縮小32.9％。Hansson比較優碘粉(n=56)，人工皮(hydrocolloid dressing, n=48)及油性紗布(paraffin gauze，n=49)，所有患者均有接受彈繃加壓治療，結果平均傷口面積各縮小62%，42％及24％。而最常被引用的是Skog8的研究，其將93個靜脈性潰瘍患者隨機使用優碘粉或其他標準治療（enzyme preparations, dextranomer, fucidic acid, typure pwder, polymix of silver nitrate），兩組都接受彈繃加壓治療，經過6個禮拜的治療，優碘粉組的傷口面積縮小34％，而對照阻止有縮小5%，且證明優碘組可有效殺菌。
然而若都不使用彈繃加壓治療，Stewart9比較優碘粉(n=42)及保濕凝膠(intrasite gel，n=46)，結果傷口癒合速兩者差不多，可見，在靜脈性潰瘍的治療，『彈繃加壓』是很重要的因素，而優碘粉能輔助加速彈繃加壓的作用。
接下來有7篇類似的研究，但都沒有說明有無使用彈繃加壓治療。其中有兩篇10,11認為優碘粉對傷口癒合無明顯改善，但另外7篇12-18則認為可有效幫助傷口癒合，降低細菌量及減少感染。
總之，在慢性傷口方面沒有任何研究說優碘粉有害傷口癒合，相反地，大部分研究都認為優碘粉對慢性傷口是有幫助的，只不過在靜脈性潰瘍部分，建議還是需要搭配彈性繃帶（或彈性襪）加壓治療。
附註：本系列單元主題的架構主要來自於Angel, DE; Morey, P; Storer, J, The Great Debate over Iodine in Wound Care Continues: A Review of the Literature, Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, Vol. 16, No. 1, Feb 2008: 6-21, http://www.awma.com.au/journal/1601_01.pdf
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