傷口大師

   鬱滯性皮膚炎這類患者有許多因為下肢紅腫痛、破皮、流湯，被當作蜂窩性組織炎而住院，但白血球卻不高，其實只是鬱滯性皮膚炎合併急性的eczema濕疹樣變化，但還是需與過敏接觸性皮膚炎(contact sensitization)，以及因濕疹破皮導致的細菌感染(superinfection)做鑑別診斷，嚴重者需配合類固醇局部塗抹或抗生素治療。此外，鬱滯性皮膚炎在剛發生，色素沈澱不明顯時，在急性期時，也可能會有發炎、膿疱、流湯、痂皮等濕疹樣變化，或者併發細菌感染，此時不好鑑別診斷，但在有色素沈澱的慢性期時，也可能會有急性發炎反應，表現出紅腫痛（沒有熱），像蜂窩性組織炎的反應，診斷重點在於鬱滯性皮膚炎的濕疹變化會同時發生於兩腳，緩慢發生，可延續1周到數個月。

   對於過敏接觸性皮膚炎，據統計，在比較嚴重的鬱滯性皮膚炎患者中（有潰瘍），以皮膚貼布測試skin patch test來測試，有46-82％的人至少對一種物質導致過敏^1-8，甚至有些人高達對4種過敏原過敏¹。且鬱滯性皮膚炎病程愈久，欲容易過敏¹，而導致過敏的物質，最常見為用於香水和皮膚化妝水的秘魯香樹油myroxylon pereirae(41％)，其次為各種香料fragrance (26.5%),，再來為抗菌藥膏或藥水antiseptics (20%，如優碘，新黴素藥膏等)，最後連治療過敏的類固醇corticosteroids (8%)也可能是過敏原¹，在台灣，比較常見的過敏原則為優碘，抗生素藥膏、中草藥敷料（如鎮地蜈蚣、左手香等），不過測過敏接觸性皮膚炎的皮膚貼布測試需觀察1禮拜，並且期間不能沖澡；臨床實際上，我先排除掉有無蜂窩性組織炎（有無局部發熱、測CRP，WBC/DC），接著不管是鬱滯性皮膚炎的濕疹變化或過敏接觸性皮膚炎，都是先不要塗抹任何藥物，每天將傷口清洗乾淨，不要包紮，或者使用矽膠類敷料覆蓋（如mepilex），若症狀在3天到1禮拜內改善就是過敏，若一禮拜沒完全改善則可能是鬱滯性皮膚炎的濕疹變化，若有流湯等較嚴重症狀，則配合類固醇藥膏治療。
   至於平時的保養則是每天以不含皂、溫和、不含香料的沐浴乳（如施巴、多芬、歐雷的某些低敏感配方）清洗皮膚，把痂皮及細菌洗掉，並接著以凡士林將兩下肢充分保濕，並穿上長襪子以保護兩小腿不要受傷（當然彈性襪最好，但在台灣這種濕熱環境穿不住，除非在冬天或整天都在冷氣房內）。
   最後還是直接來看圖，圖6兩腳踝有色素沈澱，左小腿有紅腫痛，於腳踝處有脫屑流湯，但白血球不高，被內科以蜂窩性組織炎收住院，圖7雙腳腫脹，表皮變厚、脫屑，有半年不癒合的慢性傷口，患者已習慣，並堅持讓傷口開放，保持乾燥，圖8為左腳踝有色素沈澱，腳踝外側有表淺傷口並濕疹變化，此也可能是塗抹外用藥膏過敏，圖9為一個特別的個案，此為心臟衰竭患者，四肢水腫已半年，來外科門診時因雙小腿傷口合併紅腫熱痛，合併喘（SOB）的症狀，懷疑蜂窩性組織炎而住院，但白血球不高，經利尿劑及彈繃加壓治療，兩個禮拜後左小腿傷口已縮小一半，(如圖9)。
 
圖6, stasis dermatitis with eczema
 
圖7,stasis ulcer with eczema & lipodermatosclerosis
 
圖8,stasis ulcer with eczema

圖9,stasis ulcer with eczema, edema due to heart failure, treat with compression therapy and lasix
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