傷口大師

游朝慶醫師

   這幾年來，市面上出現了好多家水凝膠hydrogel敷料，幾乎都是台製，也幾乎都是用於術後縫合傷口的防水保濕之用^1-9，有不沾黏、保濕、防水、透氣、阻菌、舒緩傷口疼痛的效果，然而，一片約100平方公分大小的敷料，單價卻都500元以上，且還不可以剪裁。所以很多人再問，這水凝膠敷料和之前的凝膠(gel，如intrasite gel,derma gel, Purilon gel)及人工皮（hydrocolloid dressing，親水膠體敷料，如duoderm）有何不同。

   先講人工皮（親水膠體敷料），其最常見的吸收水分的成分是改造自造口保護皮（ostomy skin barrier）的羧甲基纖維素（英文：Carboxymethyl Cellulose，簡稱CMC），目前的人工皮外面都有一層是半透膜，可讓傷口密閉防水防菌，但可以讓氣體及水蒸氣穿透，其成分不含水，是在吸收傷口滲液之後，會形成凝膠gel狀的物質覆蓋在傷口上，以保持傷口環境的濕潤，而這所吸收的組織液，含有大量的酵素、生長因子及膠原蛋白，如此可讓乾淨的傷口長出肉芽組織，讓有壞死組織的傷口產生自體清創。這凝膠狀的物質也可讓敷料在移除時，不產生疼痛¹⁰。缺點是當人工皮吸收滲液後，會溶解成白色混濁膠狀物gel，並會有一種不好聞的味道，常讓人誤以為產生膿瘍，而不敢使用(圖1、2)。且其吸水力不強，約只有一塊紗布的吸水力，故用在剛剛擦傷或較深的傷口時，往往一天要換好幾次。有些人工皮甚至設計成為痘痘貼或OK繃¹¹（圖3、4），以方便各種場合使用。其中J＆J的人工皮水凝膠防水透氣繃雖稱為水凝膠，但英文為Band-Aid Hydro Seal hydrocolloid gel，故還是歸為親水膠體敷料。

圖1. 人工皮吸收滲液後，會膨脹成膠狀物gel，以保濕

圖2. 可讓傷口再生的白色突起物（圖片引自於原來我真的很瞎部落格： https://nonie610.pixnet.net/blog/post/466712783）

圖3. 痘痘貼（https://www.urcosme.com/products/60847/media）

圖4. 濕潤療法親水性敷料OK繃https://s.yimg.com/zp/MerchandiseImages/F91049D64B-SP-5962583.jpg

    再來講凝膠gel，又稱為水凝膠hydrogel，其為一種複合親水(含甘油glycerin或水)聚合物polymer，含水量可高達8-9成，如同字面的意義，其是設計來濕潤傷口、軟化痂皮eschar，及可對乾燥的傷口提供水分以幫助傷口產生自體清創作用¹⁰。

    其凝膠的型態可以是不定型的gel（圖5）、片狀的（sheet，或固體狀，圖6）或者是凝膠浸滲紗布impregnated gauze（如IntraSite Conformable dressing，圖7），不定型的凝膠可輕易取代濕紗布填塞，且一天只需更換一次，其對壞死組織有提供濕潤”moisture donor”的效果，經由痂皮的軟化潮濕，可增加膠原蛋白酶collanginase的生成，以促進自體清創的效果。但由於其高含水量，需小心不要去碰到皮膚，以免產生浸潤。片狀水凝膠是藉由交叉鏈接cross-link將水凝膠親水聚合物轉為固態，歷史上第一塊商品化用於傷口的片狀水凝膠敷料是由吉士德公司Geistlich Pharma AG於1977年推出的『吉利保Geliperm』，其含有96％的水，1％的瓊脂agar，及3％的聚丙烯酰胺polyacrylamide，第二代的吉利保Geliperm為增加其吸水力，添加了35％的甘油glycerol。故凝膠及水凝膠敷料（片狀水凝膠）成分類似，只是片狀水凝膠敷料的含水量較少，以方便吸收少量滲液，其和人工皮一樣，只能用於滲液較少的傷口，提供傷口一個濕潤的環境。但是當其吸收水分後，並不會因為擠壓而將水分外滲，且固態片狀的水凝膠還有獨特的『冷卻』及舒緩皮膚的作用，故可用於燒傷及會疼痛的傷口（若有需要，在某些狀況下，也可以先將此片狀水凝膠敷料冷藏於冰箱，用時再拿出來，以發揮冷卻的作用），除此，也可以用來處理水痘及帶狀皰疹，且因其為透明狀，可方便觀察傷口¹¹。這類片狀敷料多會在其外面加上一層防水薄膜，以防止水分散失，及防止凝膠被擠壓出（赫麗敷水凝膠吸水後會崩解鬆散掉，壓下去會有爆漿的感覺，可參考快樂小藥師的『HeraDerm 赫麗膚水膠傷口敷料 醫美人工皮試用』一文介紹）並增加其黏著力，防止脫落。這類敷料吸水力及吸水的速度不會太好（和人工皮差不多，這部分下一篇會補充說明），不能用於滲液太多或感染的傷口，否則容易產生傷口周圍皮膚浸潤，而有味道或起濃疱，或者會促進感染傷口的細菌增生。根據教科書的說法這水凝膠敷料其實適合任何表淺傷口，如二度燒傷、糖尿病足部傷口、壓傷、或擦挫傷，但台灣的廠商除了赫麗敷的水膠傷口敷料(滅菌) （HD-WD08，10 x 10 cm，210元）³外，幾乎都將其做成術後縫合傷口的防水貼布，且價格還特別貴，也不能剪裁，但是，將這類敷料做成術後縫合傷口用的防水敷料雖然有透明可觀察傷口、防水密封的作用，但在台灣這種濕熱氣候，往往會因為流汗而導致皮膚浸潤，甚至產生膿皰miliaria，故建議1-3天就要更換。根據教科書的說法¹²，若片狀水凝膠的成分主要是水，則用於開放傷口時，需將其剪裁到符合傷口的形狀，不要去接觸傷口旁的皮膚，以免產生浸潤。但若成分主要是甘油，則可將片狀水凝膠貼到傷口旁的皮膚，其產生浸潤的機會不大，但這類含甘油為主的敷料較少見。

    既然片狀水凝膠敷料的優點那麼多，為何直到現在，仍然不見被傷口界普遍使用？我想，最主要的關鍵應該是價錢，以及其替代產品（如海藻棉、親水膠體敷料及PU泡棉等）的選擇太多。

    赫麗敷這類產品有分兩系列，一是適合表淺傷口用，中文為『水膠傷口敷料』HD-WD開頭，水膠傷口敷料(滅菌) 5 x 6 cm (HD-WD21)官網售價48元³，另一系列為專為手術縫合後傷口設計，中文為『水膠手術傷口敷料』，HD-PS開頭，水凝膠手術傷口敷料(滅菌) 6 x 6 cm (HD-PS21)官網售價176元⁴。

圖5. 不定型的gel，IntraSite gel https://www.canonbury.com/intrasite-gel-applipak-8g.html

圖6. 片狀的hydrogel ，HydroTac® transparent https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiW7r_4_8rlAhVlL6YKHX8_C0cQjRx6BAgBEAQ&url=http%3A%2F%2Fhartmann.info%2Fen-us%2Four-products%2Fwound-management%2Fhydroactive-wound-dressings%2Fhydrogels%2Fsheets%2Fhydrotac%25C2%25AE-transparent&psig=AOvVaw1j7scUZz6w7VOwpEUvwa9J&ust=1572765964265590

圖7. 凝膠浸滲紗布IntraSite Conformable dressing https://aimsmedical.com.au/index.php?route=product/product&product_id=1685

    最近德國的"赫曼（Paul Hartmann）"的水凝膠敷料HydroTac transparent（無黏邊）/ HydroTac transparent comfort（有黏邊），（google 『HydroTac transparent』這商品名只在美國、蘇俄及台灣等國出現，其他在歐洲、中國、香港卻是命名為hydrosorb/hydrosorb comfort，aquaclear）也開始進來台灣市場了，其吸水力較差且較慢（主要功能是提供水分），但是吸水之後，不會像赫麗敷水凝膠般整個散開，故可以剪裁，但因為黏性不夠，還需要用紙膠或防水薄膜固定，而HydroTac transparent comfort本身水凝膠外面就附一層防水薄膜。雖是進口，但價格卻約只是台製水凝膠的一半¹²。

   下表1為英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care. Excellence, NICE)替英國健保局所製作的水凝膠敷料及價格，出自https://bnf.nice.org.uk/wound-management/hydrogel-sheet-dressings.html ，我以1比39匯率換算成台幣，此網站需先以VPN翻牆到英國的地區才可瀏覽。可看到100平方公分的敷料價格（灰底）其實只約在100元台幣上下，和台灣健保署核可泡棉敷料的給付其實是差不多的，市售價格則約此進價的2-3倍。

表1.水凝膠敷料及價格