目前分類:傷口概論 (33)

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安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會,雖然主要目的是去吃吃喝喝,對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻,期間很多人一直有這個疑問,如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束,這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?


分析:

第一個問題:

       從臨床上是無法分辨出傷口上那片黃黃亮亮的膜狀物是否為slough或biofilm,標準的方法是利用電子顯微鏡或特別的螢光染色1,2,然而這兩種方法對於臨床工作者而言是不可能的,雖然我一直希望日後能發明一種像染牙菌斑的染料類似的產品,在傷口上塗一塗就能讓biofilm現形,但就目前而言,先不要想太多,雖然有研究證實說有高達6成的慢性傷口上會有biofilm生物膜的形成3

      但biofilm也不是那麼可怕,雖然說目前的抗生素及Aquacel Ag殺不死它,但傷口照護者wound care specialist還是可以輕易地利用器械將它清創掉。一旦看到傷口床上有黃黃一片的膜狀物,不用管是否為slough或biofilm,清創掉就是了,真的不要想太多,畢竟牙齒上的牙菌斑也無法光靠漱口水就能殺掉。

第二個問題:

       至於是否要使用Aquacel Ag+,我個人覺得可以把Aquacel Ag當成是第一線的抗生素,而Aquacel Ag+是第二線的抗生素。

       從抗生素使用的基本原則來思考,在臨床上,我們如何對一名有傷口並蜂窩性組織炎患者給予哪一類抗生素呢?其若是一名健康成年人、無糖尿病、洗腎、免疫不全疾病時,經驗上而言(empirical therapy),會先給予第一線口服抗生素,若三天後沒改善,再升階改用第二線抗生素,或根據傷口細菌的培養結果來給藥。然而當患者有糖尿病等疾病時,根據經驗療法(empirical therapy),則會優先使用第二線抗生素,而當感染狀況已危害到生命危險時(敗血),此時就應該一開始就直接使用到最強最廣效的抗生素,等三天後細菌培養結果出來後,再降階治療(de-escalation antibiotic therapy),故現在抗生素使用的原則,對於重症病患方面,在就診早期就應該開始使用廣效性抗生素,可以減低死亡率、減少器官功能的衰竭、又可減少住院時間。

       同樣地,biofilm就是細菌產生了抗藥性,對於一般的抗生素或者Ag產生了抵抗力,其形成了一層防護罩(EPS)來阻擋攻擊,而Aquacel Ag+添加了兩個成分EDTA及BeCl,其實不是拿來殺菌,而是用來對付細菌的防護罩,讓防護罩產生一個通道,讓Ag可以經過通道進入biofilm裡面,然後Ag就可以發揮其固有殺菌的功能。


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游朝慶

   生物膜讓我們知道,細菌是集體、聯合作戰的,並且當其集結起來後,會形成一堵防護罩,如同超級戰艦(Battleship)(2012)電影裡外星人集結後,母艦就發射了防護罩,讓絕大部分的抗菌劑失掉了功能。我想,biofilm這元素,也許就是為何長久以來,在慢性傷口上的研究都顯示使用抗菌敷料並無法加速傷口癒合的關鍵,以致於說在實證醫學上慢性傷口上使用銀敷料沒有臨床效益。但一旦有了生物膜這概念,我們知道,作戰不能只靠英雄(抗菌劑),需要有戰略,如以前羅馬士兵會以盾牌集體組成龜甲陣(圖8),對抗時,便無法用傳統的刀劍來殺敵,但若能以大砲,或投石器等重武器將敵軍打散之後,便有可能緊接著以傳統的弓箭來將敵軍一一殲滅。這重武器在感染性傷口而言,就是『清創』。
 

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游朝慶醫師

   這優碘消毒後要等待多久(drying time)才能殺菌?,這個問題相信有很多答案,有人說30秒1(第二常見),有人說1分鐘2、2分鐘(最常見的說法)3-5、3分鐘6、或5分鐘,20年前當我還是醫學見實習生時,阿長說等優碘乾掉,在優碘乾掉的同時就可同時殺菌,大多文章也都還說等優碘乾掉後,再用生理食鹽水洗乾淨,但總該有標準答案吧!

   Lacey 7研究中指出99%的抗藥性細菌meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)約10秒鐘就可被優碘殺死,且儘管細菌可形成防護罩的生物膜biofilm,優碘仍可輕易地穿透8,至於要不要將優碘擦掉?Kutarski9做過一個研究,將受試者一半的肚皮擦上優碘使其自然乾,另一半的肚皮則擦上優碘,30秒後擦掉,比較5、30、60、120分鐘後的菌落數,結果發現兩組間沒統計學上的意義,且其殺菌力可持續至少2小時。Georgiade10則認為優碘的殺菌力至少可撐3小時。

   有文獻指出至少停留30秒以上,碘離子才能釋放11;依據行政院衛生署侵入醫療作業基準,優碘消毒時間需至少足30秒12,也有指出優碘須待30秒至2分鐘才有殺菌效果13-16, 高雄榮總腎臟科李柏蒼醫師認為需停留2到3分鐘, 且消毒處變乾才有效17;另有文章指出可使用75%酒精消毒,但須待自然乾後,殺菌效果較好15,Hosseini18等人的研究,在眼睛手術方面比較1、5、15分鐘浸泡1%、2%、5%、10%的優碘,結果發現10% povidone-iodine浸泡5分鐘, 或5% povidone-iodine 浸泡15分鐘殺菌效果最好。不過就周邊靜脈注射而言,有人做研究(n=53)比較優碘消毒30秒及2分鐘的差異,結果是其感染率差不多。在一些實驗室(in vitro)的研究20,21也證實30秒對殺菌是足夠的。

   所以說, 30秒的停留時間應該就夠了,不過官方說法還是建議2分鐘,至於是否真要等優碘乾掉才有殺菌作用,只有導引手冊這麼說,故有人就真的用紗布擦乾、用風扇、或用吹的,至於我呢,20年前當實習醫師時就知道優碘不要塗太多,才容易乾,家屬質疑優碘用太少時還可機會教育一番說『優碘就是要乾了才有效,濕濕的無法殺菌』。但事實應該不是如此。

   至於傳統的三消(三步驟消毒法,3-step disinfection),究竟是先用碘酒消毒一次,停30秒,用75%酒精擦掉,重複三次22,還是先70% alcohol去除皮膚上油脂接著2% iodine皮膚消毒-(停 2分),最後再以70% alcohol去除優碘顏色23,因找不到國外的文獻資料不得而知,在1997年,國外已證實使用商業化的消毒套件DPK24(Donor Prep Kit (DPK) (Enturia (formerly Medi-Flex), Leadwood, KS, USA)),先用優碘擦拭30秒,接著等30秒乾燥,再用酒精擦拭30秒,接著再等30秒乾燥(二消,可讓細菌減少99.79% (log10 reduction 2.67%) 25,並作為guideline,不過整個過程需要花費2分鐘,接著於2007年發現使用2% chlorhexidine in 70% isopropyl alcohol擦拭30秒,接著再等30秒乾燥(一消),可得到相同的殺菌結果26,27,故自此,使用酒精性chlorhexidine (Hibitane,克菌寧)來做為靜脈注射的消毒方法變成為新的guideline,原因是只需花費1分鐘,但殺菌效果是一樣的。

   若還要爭的話,有人說,不是已有實證說在靜脈注射時使用chlorhexidine(不管有無含酒精),都比優碘還好27,但也 有實證說在靜脈注射方面碘酒比優碘好28,但這些研究的缺點是都沒有研究我們其實實際常用的碘酒和chlorhexidine的比較(說不定關鍵點在於酒精)。不過在外科手術的消毒方面,大家還是習慣使用優碘(碘酒,但在生殖器或黏膜處使用優碘)。

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2. 紅藥水、紫藥水、黃藥水、白藥水及優碘之介紹,http://blog.yam.com/vincent225/article/30204822

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5. 中心靜脈導管置入套組,講義 - 疾病管制局,http://www.cdc.gov.tw/downloadfile.aspx?fid=B35E1258179B0034

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22. 如何照顧你的靜脈導管,http://www.ccfroc.org.tw/child/child_affection_read.php?a_id=26

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29. 含酒精的Povidone-Iodine比水溶液更有效,http://www.24drs.com/Professional/list/content.asp?x_idno=3038&JAbsolutePage=1&x_classno=0

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游朝慶醫師

優碘粉的實證—動物及人體實驗

   最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉(iodosorb),大多數對優碘粉的研究都是人體實驗,只有3篇是使用豬的研究,Mertz1於1994年發表使用感染MRSA(methicillin-resistant Staphylococcus aures)的豬的部分皮層(partial thickness)傷口(n=120),比較優碘粉cadexomer-iodine,cadexomer不含優碘的粉及沒有治療,結果發現,優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration),並剪少細菌(MRSA)的量,於1999年Mertz2又重複類似的實驗,但這次只作對於MRSA的抗菌研究,結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌,Lamme3則是將優碘粉用在豬的全層皮膚(full thickness)傷口,和生理食鹽水做對照比較,結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

   在人體實驗方面,就糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer)而言,Apelqvist4比較12個患者使用優碘粉,另12個患者接受標準治療(gentamicin solution, streptokinase or saline gauze),結果兩組差不多。

   就壓瘡(pressure ulcer)而言,Moberg比較16個患者使用優碘粉,18個患者使用標準治療(saline, enzyme-base or non-adhesive dressings),結果優碘粉可有效降低膿瘍、去除壞死組織及降低疼痛,並且能促進傷口癒合(8週後傷口各縮小76%及57%)。

   就靜脈性潰瘍(venous leg ulcer)而言,Danieslen6研究優碘粉在19個靜脈性潰瘍並綠膿桿菌感染的效果(此研究無對照組),所有患者並接受彈繃加壓治療,結果結果在第一週有65%培養不到細菌,12週時則有75%培養不出細菌,平均在12週時傷口縮小32.9%。Hansson比較優碘粉(n=56),人工皮(hydrocolloid dressing, n=48)及油性紗布(paraffin gauze,n=49),所有患者均有接受彈繃加壓治療,結果平均傷口面積各縮小62%,42%及24%。而最常被引用的是Skog8的研究,其將93個靜脈性潰瘍患者隨機使用優碘粉或其他標準治療(enzyme preparations, dextranomer, fucidic acid, typure pwder, polymix of silver nitrate),兩組都接受彈繃加壓治療,經過6個禮拜的治療,優碘粉組的傷口面積縮小34%,而對照阻止有縮小5%,且證明優碘組可有效殺菌。

   然而若都不使用彈繃加壓治療,Stewart9比較優碘粉(n=42)及保濕凝膠(intrasite gel,n=46),結果傷口癒合速兩者差不多,可見,在靜脈性潰瘍的治療,『彈繃加壓』是很重要的因素,而優碘粉能輔助加速彈繃加壓的作用

   接下來有7篇類似的研究,但都沒有說明有無使用彈繃加壓治療。其中有兩篇10,11認為優碘粉對傷口癒合無明顯改善,但另外7篇12-18則認為可有效幫助傷口癒合,降低細菌量及減少感染。

   總之,在慢性傷口方面沒有任何研究說優碘粉有害傷口癒合,相反地,大部分研究都認為優碘粉對慢性傷口是有幫助的,只不過在靜脈性潰瘍部分,建議還是需要搭配彈性繃帶(或彈性襪)加壓治療。

附註:本系列單元主題的架構主要來自於Angel, DE; Morey, P; Storer, J, The Great Debate over Iodine in Wound Care Continues: A Review of the Literature, Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, Vol. 16, No. 1, Feb 2008: 6-21, http://www.awma.com.au/journal/1601_01.pdf

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4. Apelqvist J & Tennvall RG. Cavity foot ulcers in diabetic patients: a comparative study of cadexomer-iodine ointment and standard treatment. Acta Derm Venereol 1996; 76:231-235.

5. Moberg S, Hoffman L, Grennert M-L et al. A randomized trial of cadexomer-iodine in decubitus ulcers. J Am Ger Soc 1983; 31(8):462-465.

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游朝慶 醫師

優碘的實證—人體實驗

   優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾,Connell1研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口,在縫合前先以優碘清洗傷口,可有效降低感染率(11.9% to 6%),Gordon2在同樣的研究中(n=248)卻顯示優碘會有18%的感染率,有人解釋說,或許Gordon的研究,在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer3把80個急性傷口患者分成四組,分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒,結果優碘可有效降低感染(p<0.05),Gravett4則比較在縫合傷口前,一組先用生理食鹽水沖洗,接著用優碘刷洗,另一組則僅以生理食鹽水沖洗,結果用優碘組有7人傷口感染,對照組則有30人感染(n=500, P<0.01)

   Denning5比較指甲手術術後使用乾紗布及優碘紗布(Inadine),結果兩組的感染率差不多。Lammers6則比較在急性創傷後的感染性傷口,比較使用生理食鹽水紗布填塞浸泡10分鐘、優碘紗布填塞浸泡10分鐘及無治療僅以乾紗布覆蓋(n=33),取這治療10分鐘前後的傷口標本來做細菌量測定(每公克組織的細菌量大於100,000(> 105)隻時,會影響傷口癒合7),結果發現優碘紗布和乾紗布彼此的細菌量沒有統計學上的意義,但生理食鹽水組的細菌量卻上升。然而Sindela8卻指出和生理食鹽水灌洗相比,手術後使用優碘灌洗可有效降低感染率(n=258,2.9%:15.1%,P<0.001)。

   由上述這幾個研究可知,優碘浸泡並無法取代傷口清潔及清創,我常說敷料的殺菌力不是最重要的,如小baby拉稀了,這時媽媽會換掉尿布洗屁屁,還是拿一個號稱殺菌力最強的銀敷料覆蓋或噴在糞便外面。這道理想也知道,故優碘的殺菌效果及預防感染的效果還是有的,只是在此之前,傷口應該先被好好清洗及清創。

   在傷口癒合方面,Viljanto9研究294個外科傷口,以5%優碘,1%優碘及生理食鹽水比較,其傷口的癒合都沒有受到影響。Saydak10研究11個患者,每個患者都同時有兩個壓瘡,他將一個壓瘡使用優碘,另一個壓瘡則使用吸水敷料,結果在傷口癒合方面兩者無統計學上意義。

   在靜脈性潰瘍部分,Piérard-Franchimont(n=30)11和Fumal(n=17)12的研究都證實優碘可以有效降低細菌的量,並且能夠促進傷口癒合,而Chlorhexidine及 silver sulfadiazine反而會抑制小腿潰瘍的生長。

   在燙傷部分,Knutson(n=605)13使用優碘加上砂糖治療燙傷,認為其能有效降低感染及促進癒合,DeKock(n=60)14和Hopf(n=25)15則研究發現優碘比燙傷藥膏(silver sulfadiazine,SSD)更有效。至於燙傷藥膏對於燙傷,有一篇2012年的review16甚至說燙傷藥膏會抑制傷口癒合,並且無法預防傷口感染,連最新的Cochrane17研究也質疑燙傷藥膏(SSD)能否促進癒合及降低感染。因此我認為也許不是優碘能促進燙傷傷口癒合,而事實上是燙傷藥膏會抑制傷口癒合。

   總之大部分的人體研究中,優碘確實能在各種傷口降低細菌量,而在傷口癒合方面,沒有證據說優碘會影響傷口癒合,相反地,在靜脈性潰瘍方面,甚至還可促進傷口癒合。這也因此回應了本章的主題,『優碘可促進傷口癒合』,而且對於傷口也不是如報章雜誌說得那樣像毒蛇猛獸。

   就個人觀點而言,我覺得在開刀縫合的傷口,可以使用優碘,但若會過敏,則於30秒後以生理食鹽水擦掉,在慢性傷口(壓瘡或糖尿病足部傷口)或擦傷部分,若傷口乾淨,則不需用優碘,若傷口有異味或髒的滲液,則不反對用優碘,但若有壞死腐爛組織,則需清創,優碘對此無效。若是診斷為小腿靜脈潰瘍(venous stasis ulcer,有下肢水腫、滲液很多、靜脈曲張、小腿色素沈澱等其中之一症狀),則不管有否感染,此時優碘,甚至是優碘粉(這在下一章會提到)是唯一特效藥,不要笨笨地相信報章雜誌上說的傷口不要用優碘。

 

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15. Hopf K, Grady R, Stahl-Bayl C et al. The effect of betadine cream vs silvadene cream on reepitheliazation in uninfected experimental wounds. Proceed Am Burn Assoc 1991; 23:166.

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17. Storm-Versloot, MN; Vos, CG; Ubbink, DT; Vermeulen, H (Mar 17, 2010). "Topical silver for preventing wound infection". In Storm-Versloot, Marja N. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006478.


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優碘的實證--動物實驗

游朝慶醫師

   在第一次世界大戰(1914-1918)結束的1919年,弗來明(其於1929年發現盤尼西林)發表其研究說和石碳酸相比,在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染1。從上一篇的介紹中,我們已經證實在實驗室的細胞研究中,優碘是有礙傷口癒合,但在動物研究呢?所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠(小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠)或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象,但在老鼠身上,其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton),不像豬,其靠的主要是上皮化(epitheliation),在這一點上,豬的癒合反應和人類比較相似2

   而在豬(pigs)的研究中,卻呈現兩派的說法,Archer3等人的研究證實優碘會抑制生長,但有人質疑其只做三隻豬(各取四個部位),量太少,且沒有說明是否有統計學上的意義,而其他如Bennett4的研究說優碘可促進生長母細胞再生fibroblast proliferation及血管新生angiogenesis,並有統計學上的意義、Geronemus5的研究則說優碘不會抑制生長,Mertz6的研究則是說優碘可有效抑制細菌的生長。

   在豚鼠(guinea pigs)的研究方面,Rodeheaver7說和生理食鹽水相比,優碘在10分鐘時可有效降低細菌的量,但四天之後,兩組感染率卻一樣。Howell8以感染12小時的切割傷的豚鼠研究,優碘、生理食鹽水及抗生素cefazolin三組的傷口感染率差不多。但Menton9則發現雖然優碘會降低癒合速率,但卻可以增加傷口的抗拉強度(Tensile Strength),然而Niedner10卻證明優碘不會影響生長速率。

   在大鼠﹙rat﹚的研究方面,Malloy & Brady11取50隻大鼠的乾淨切割傷來研究,和生理食鹽水比較,優碘紗布填塞會明顯抑制傷口癒合(30天:15天),Mulliken12做更大規模的研究(n=341)和林格氏液Ringer’s solution比較,以優碘灌洗傷口irrigation,並不會影響傷口的癒合。在細胞毒性方面,Severyns13以大鼠的股靜脈做研究,比較生理食鹽水、Chlorhexidine、及優碘灌注沖洗傷口,結果發現和其他組相比,優碘會更加導致血管內皮的傷害及導致拴塞,此結果也同時證實Brennan14在兔子耳朵傷口使用不同消毒水的研究,其也證實Chlorhexidine對傷口是相對較安全的灌洗液。

   就小鼠(mice)的研究來說,Kashyap15證實優碘會抑制傷口癒合,Kjoseth16也證實雖然優碘會促進血管新生neovascularization,然而卻會明顯抑制傷口的上皮化epithelization。

   總之,優碘的動物研究結果是充滿爭議的,解釋這些結果需很小心,但至少知道在動物實驗中優碘不是一面倒地會有害傷口癒合,此外動物研究的限制在於其根本無法模擬慢性傷口的環境17,如壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等,都無法由動物實驗來研究,畢竟不是有糖尿病的老鼠傷口就會不易癒合,因為你無法讓老鼠在糖尿病控制不好的狀況下養個五年,讓它產生神經病變,接著在這小老鼠的小腳掌上弄個傷口,再來研究。

   至於優碘會不會促進傷口癒合,在下一章,讓我們來看看最後的人體實驗結果。

1. Fleming A. The action of chemical and physiological antiseptics in a septic wound. Br J Surg 1919; 7:99-129.

2. Kramer SA. Effect of povidone-iodine on wound healing: a review. J Vasc Nurs 1999; 17:17-23.

3. Archer HG, Barnett S, Irving S et al. A controlled model of moist healing: comparison between semi-permeable film, antiseptics and sugar paste. J Exp Pathol 1990; 71:155-70.

4. Bennett LL, Rosenblum RS, Perlov C et al. An in vivo omparison of topical agents on wound repair. Plast Reconst Surg 2001; 108(3):675-685.

5. Geronemus RG, Mertz PM & Eaglstein WH. The effects of topical antimicrobial agents. Arch Dermatol 1979; 115:1311-14.

6. Mertz PM, Alvarez OM, Smerbeck RV et al. A new in vivo model for the evaluation of topical antiseptics on superficial wounds. Arch Dermatol 1984; 120:58-62.

7. Rodeheaver G, Bellamy W, Kody M, Bactericidal activity and toxicity of iodine-containing solutions in wounds. Arch Surg 1982; 117:181-186.

8. Howell JM, Stair TO, Howell AW, The effect of scrubbing and irrigation with normal saline, povidone-iodine, and cefazolin on wound bacterial counts in a guinea pig model. Am J Emerg Med 1993; 1993(11):134-138.

9. Menton DN & Brown M. The effects of commercial wound cleansers in cutaneous wound healing in guinea pigs. Wounds: Compend Clin Res Pract 1994; 6(1):21-27.

10. Niedner R & Schöpf E. Inhibition of wound healing by antiseptics. Br J Dermatol 1986; 115(Suppl 31):41-44.

11. Malloy RG & Brady MP. A modified technique of delayed primary closure using povidone-iodine wick: influence on wound healing in an experimental model. Irish J Med Sci 1993; 162:297-300.

12. Mulliken JB, Healey NA & Glowacki J. Povidone-iodine and tensile strength of wounds in rats. J Trauma 1980; 20(4):323-324.

13. Severyns AM, Lejeune A, Rocoux G et al. Non-toxic antiseptic irrigation with chlorhexidine in experimental revascularization in the rat. J Hosp Infect 1991; 17:197-206

14. Brennan SS & Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the rabbit ear model. Br J Surg 1985; 72(10):780-782

15. Kashyap A, Beezhold D, Wiseman J et al. Effect of povidone-iodine dermatologic ointment on wound healing. Am Surg 1995; 61(6):486-491.

16. Kjoseth D, Frank JM, NBarker JH et al. Comparison of the effects of Commonly used wound agents on epithelization and neovascularization. J Am Coll Surg 1994; 179:305-312.

17. Drosou A, Falabella A & Kirsner RS. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Wounds 2003; 15(5):149-166.


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游朝慶醫師

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半個月前去台北錄影,結束後和主持人阿嬌合影
於3/13 晚上六點首播,明天早上11點會重播

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游朝慶醫師

   傷口處理是否要保持乾淨或無菌這個議題導源於1970年代,Jack Lapides1-2開始使用清潔間歇自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC),其使用非無菌技術來導尿,結果尿道發炎的機率並沒有增加,他的這個研究被許多專家認為是大膽及創新的。之後陸續有研究或教科書或學會支持或反對一定要無菌處理傷口。

   1992年Angeras等人3收集705個外傷患者,隨機分配為兩組,比較用生理食鹽水或自來水來清洗創傷後的外傷,結果生理食鹽水那組有10.3%產生傷口感染,而自來水組只有5.4%發生感染(p<0.05),結論是可以使用自來水來代替生理食鹽水來清洗傷口。

   1993年,Stotts等人4收集美國242個傷口造口師的問卷調查,發現8成在壓瘡及靜脈潰瘍的傷口處理中使用乾淨的換藥技術,無菌換藥技術多使用在急性傷口上,有9成的住院患者被教導出院後使用清潔的換藥方式,即使住院中是使用無菌的換藥方式。

   1997年,Stotts等人5將接受選擇性腸胃道手術後腹部傷口保持開放未縫合的30個病人隨機分為兩組,一組使用無菌敷料(sterile dressing),另一組使用乾淨為滅菌的敷料(clean dressing),一天換藥三次直到出院(3-9天)。結果兩組在傷口癒合速度方面無顯著差異。

   2003年,Lawson等人6從兩個外科病房收集約2000個病人,研究六個月,在前三個月,所有患者的傷口都以生理食鹽水濕紗布填塞,一天換藥三次,結果1070個患者中有9個患者發生傷口感染,在接著後三個月,所有患者改使用清潔的敷料換藥,結果963個患者中有8位產生傷口感染,兩組無差異性。

   2004年,Perelman等人7前瞻性地將來急診室求診的816名單純割傷患者隨機分為兩組,一組使用無菌手套縫合,另一組則使用乾淨非無菌的手套縫合,結果在無菌手套組有6.1%產生傷口感染,在清潔手套組有4.4%發生感染,兩組間無顯著差異。

   2005年,Kalantar-Hormozi等人8在乾淨的整型外科門診手術患者分為兩組,將905個患者術前用肥皂水沖洗手術部位,並以生理食鹽水清洗掉,另一組905人則以傳統的chlorhexidine或優碘刷洗傷口,這兩組都沒有人發生傷口感染。

   2006年,加拿大的Alqahtani等人9發現在St John, New Brunswick這個地方,長久以來一直使用乾淨非無菌的敷料,然而卻沒有什麼不好的問題,故其要來比較無菌的敷料和乾淨的敷料的無菌程度,四種size的無菌紗布,四種廠牌的衛生護墊,四種廠牌的衛生棉,四種廠牌的尿布及 3M的Coban自黏彈性繃帶被拿來做比較,若以20*5公分的敷料價格而言,其售價分別為16.5, 2.43, 5.55, 9.39及0.66美元,作者將每種敷料已無菌技術裁成2*2公分大小,然後送培養化驗,結果20件衛生棉都沒有培養出細菌,20件護墊中有一件培養出細菌,20件無菌紗布中有2件(棉墊)培養出細菌,20件尿布中有15件培養出細菌,5件Coban自黏彈性繃帶有2件培養出細菌。結論,護墊或衛生棉都比無菌紗布還來得便宜及無菌。

   在實證臨床導引方面,美國國家的實證治療指引在1994年就建議在壓瘡的治療方面12,只要不違反所屬醫療院所的政策,建議使用乾淨的手套及乾淨的敷料,但清創的器械仍然需要無菌。近來的臨床導引則只說可以使用自來水來清洗壓瘡傷口,並沒有強調是否需要無菌操作13

   我在youtube看美國人在家更換KCI的VAC敷料,有些也只是使用清潔的技術14,而翻開KCI的操作手冊,其也提到,更換VAC敷料是否需無菌操作或清潔即可,要根據傷口的狀況,您的主治醫師偏好,及各醫療院所的規定15,也沒有規定一定需要無菌操作。

   總之,傷口會不會感染,影響的因素很複雜,包括有無壞死組織,傷口菌落數,細菌種類,宿主免疫狀況及血液循環等16,17,我們也知道傷口不是絕對無菌的,就如正常皮膚也會存在一些環境菌。重點在於傷口細菌的量,Robson於1997年18提出當每公克組織的細菌量大於100,000 (> 105)隻時,會影響傷口癒合。臨床實務上,即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌,傷口仍然會長肉芽組織,只要沒有發炎的症狀(發燒,傷口紅腫熱痛),其實不一定要給抗生素。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌,而是宿主與細菌之間取得一種平衡。以自來水洗傷口,不用消毒,以衛生棉代替無菌紗布,以檢診手套代替無菌手套又怎樣,只要傷口部位的循環夠好,沒有壞死組織,以及患者沒有免疫上的問題,使用清潔技術來照顧傷口,實證上也不會有甚大問題,且還能夠替患者節省一大筆費用。

1. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1971;63:92-6.

2. Lapides J, Diokno AC, Gould FR, Lowe BS. Further observations on self-catheterization. J Urol. 1976 Aug;116(2):169-71.

3. Angerås MH, Brandberg A, Falk A, Seeman T. Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds. Eur J Surg. 1992 Jun-Jul;158(6-7):347-50.

4. Stotts NA, Barbour S, Slaughter R, Wipke-Tevis D. Wound care practices in the United States. Ostomy Wound Manage. 1993 Apr;39(3):53-5, 59-62, 64 passim.

5. Arai K, Yamazaki M, Maeda T, Okura T, Tsuboi R. Influence of various treatments including povidone-iodine and healing stimulatory reagents in a rabbit ear wound model. Int Wound J. 2012 Jul 9

6. Stotts NA, Barbour S, Griggs K, Bouvier B, Buhlman L, Wipke-Tevis D, Williams DF. Sterile versus clean technique in postoperative wound care of patients with open surgical wounds: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1997 Jan;24(1):10-8.

7. Lawson C, Juliano L, Ratliff CR. Does sterile or nonsterile technique make a difference in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Manage. 2003 Apr;49(4):56-8, 60.

8. Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, Foote J, Martino F, Dranitsaris G. Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2004 Mar;43(3):362-70.

9. Kalantar-Hormozi AJ, Davami B. No need for preoperative antiseptics in elective outpatient plastic surgical operations: a prospective study. Plast Reconstr Surg. 2005 Aug;116(2):529-31.

10. Alqahtani M, Lalonde DH. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can J Plast Surg. 2006 Spring;14(1):25-7.

11. Baima J, Isaac Z. Clean versus sterile technique for common joint injections: a review from the physiatry perspective. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Jun;1(2):88-91. doi: 10.1007/s12178-007-9011-2.

12. Clinical Practice Guideline No. 15: Treatment of Pressure Ulcers. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994. (p50)

13. NPUAP-EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel-European Pressure Ulcer Advisory Panel). (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical practice guideline.Washington DC: National Pressure Advisory Panel.

14. Youtube VAC換藥影片http://www.youtube.com/watch?v=AYb5HzA0tEw

15. KCI VAC 的操作手冊http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/4E43D523-11E6-4E75-BFD3-7A55F92567DA/0/Clinical_Guidelines_VAC.pdfw.

16. Jones, S. G., Edwards, R., & Thomas, D. W. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds. 2004 Dec;3(4):201-8.

17. Edwards, R. & Harding, K. G. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis. 2004 Apr;17(2):91-6.

18. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am. 1997 Jun;77(3):637-50.


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游朝慶 醫師
第一期(1996~)

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游朝慶 醫師
    在1996年,內科醫師鳥谷部俊一也針對『壓瘡』推出保鮮膜療法(ラップ療法,Wrap therapy),2004年改良其封閉潮濕的缺點後,推出第二世代的ラップ療法,又被稱為開放性湿潤療法(開放性ウェットドレッシング療法、Open Wet-dressing Therapy(OpWT)),其方法是把剪成傷口大小的尿布用打洞的塑膠袋或保鮮膜包起來覆蓋在傷口上,據調查,日本有半數的醫師聽過或用過這種方法1(在夏井先生部落格上也提到,若是壓瘡則使用鳥谷部先生的OpWT療法)。這兩種方法在日本都被稱為『濕潤療法』,但是和西方的濕潤療法執行上又有不同,日本稱呼西方的濕潤療法為濕潤環境下療法moist wound healing,以使用各種先進敷料來治療慢性傷口,所使用的敷料稱為閉塞性敷料occlusive dressing或滲出液保持性敷料moisture-retentive dressing。国立病院機構東京医療センター的尾藤誠司於2011及2012年比較ラップ療法和標準的濕潤環境下療法,其效果及副作用都差不多,但是成本明顯地減少2,3

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游朝慶 醫師
    濕潤療法起源於1970年代歐洲,然而在日本,一直到2000年才有整型外科夏井睦醫師針對擦傷及燒燙傷,以捨去消毒與紗布並保持傷口濕潤的方式,推廣「新的創傷治療」,需強調的是這裡所謂的『傷口』指的是沒有髒污及發炎的擦挫傷或表淺傷口,以及小面積的淺二度燒燙傷,並不包括手術縫合的傷口。其方法為:若是燙傷,若有水泡需先將之去除,用塗上凡士林的保鮮膜將傷口覆蓋,每天更換,當沒水泡再發生時,再使用plus moist敷料。若是擦傷,則先用自來水(日本的自來水是可以生飲的)將傷口洗乾淨,接著利用藻酸鹽敷料(俗稱海藻棉,Alginate)將傷口止血,若擦傷傷口位於顏面或手指,則先使用親水膠質敷料(俗稱人工皮,英文為hydrocolloid)覆蓋傷口,其餘部位則先在傷口上塗凡士林,再使用保鮮膜或plus moist敷料,癒合後防曬3個月。但在台灣這種濕熱天氣,使用沒吸水性的保鮮膜會讓皮膚容易起疹子或發癢,夏井先生的應變方法為一天多更換幾次,並清洗周圍的傷口,但如此又增加了換藥痛苦的次數。

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游朝慶醫師
對於冬季濕疹、富貴手及異位性皮膚炎,夏目先生也將凡士林用在這類傷口。目的是防止皮膚乾燥。

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游朝慶醫師
   夏井先生針對二度燙傷的『湿潤療法』可以如下面漫畫所描述的劇情(取自『天生妙手』57集),這不是一個單純的燙傷,而是氣爆導致一位12歲小朋友左半邊身體燒傷及身體被許多爆炸碎片刺入。

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游朝慶 醫師
   在日本說『濕潤療法』,說的並不是歐美常用的濕潤療法,而是日本人整型外科夏井睦醫師及及內科鳥谷部俊一醫師在10年前創立的一種治療方法1,使用在擦傷,燙傷及壓瘡傷口,其主要有三大原則:1.不消毒2.不讓傷口乾燥及3.以自來水沖洗傷口,2001年整型外科夏井睦醫師2針對擦傷及2度燙傷推出不要使用紗布,而是使用人工皮,或凡士林搭配保鮮膜,若滲液較多,則使用プラスモイスト(plus moist,一種未滅菌敷料)。對於壓瘡,鳥谷部俊一3在1996年就推出ラップ療法(Wrap Therapy保鮮膜療法),將壓瘡傷口外面以保鮮膜封住,但對於滲出液較多的壓瘡,鳥谷部醫師加以改良於2004年提倡『開放性湿潤療法OpWT』,其用剪好傷口大小的紙尿布(紙オムツ)裝進有洞的塑膠袋(穴あきポリ袋,一種流理台排水口濾水網,日本超市常見,但在台灣我沒見過),增加吸水性,然後填塞入壓瘡傷口,但因為沒有密封,故又稱為Open Wet-dressing Therapy/OpWT。

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游朝慶 醫師

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南市醫 游朝慶

   為什麼我會想到說要來證明醋酸的殺菌效果呢,原因是曾經我請患者去買冰醋酸回來換藥,因冰醋酸不屬於藥品,需至化工材料行買,不是很方便;患者坐著輪椅將冰醋酸綁在輪椅後面的把手上,甩來甩去的,很是危險;然後有位換藥的護士小姐堅持拒絕執行我的醫囑,她認為,冰醋酸不是醫院的藥品,且是腐蝕性很強的化工原料,萬一造成病人傷害怎麼辦。當時我覺得也有理,病人安全還是很重要的,所以我就想到食用的工研醋,其醋酸含量有4.5%,即使不稀釋,也可安全用在傷口上,而且雜貨店或便利商店就可以買到,也不用擔心患者是否每天提著一罐強酸趴趴走,心情不好時會不會出什麼意外。

   仍然我先去找文獻,結果只有一篇,其將食用醋vinegar用於眼角膜的綠膿桿菌感染5,因而才會想利用檢驗科的設備來證實自己的看法。而為求嚴謹,我們先做醋酸的殺菌研究,並請輔英科技大學醫事技術系(所)利用其設備完成此研究。接著就如上一篇的實驗證實,工研醋在稀釋8倍下(0.56%),培養一天,對於綠膿桿菌仍有殺菌能力;並且工研醋在1%下,浸潤一分鐘,對於綠膿桿菌仍有和醋酸相同的殺菌效果。

   根據這項嚴謹的研究,從此,遇到傷口有綠膿桿菌感染的患者,我都叫他們去買食用醋(黑醋或白醋,但水果醋味道較好),稀釋4-5倍來使用,三年來,這招也一直屢試不爽。

ref:

Fasanella RM. Topical vinegar for Pseudomonas corneal infection? Ophthalmic Surg 1991; 22:117-118.

張善閔,醋酸對Pseudomonas aeruginosa的殺菌效果之研究 (97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會poster November 16,2008) http://www.clab.com.tw/pic/news/20090512003_1.pdf

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南市醫 游朝慶

    記得15年前當實習醫師的時候,曾遇到感染傷口長出淡綠色,有特殊腐敗水果味道的滲液,有經驗的住院醫師學長,一眼就認出是遭到綠膿桿菌感染,並指示將冰醋酸稀釋20倍後,清洗傷口,並以濕潤紗布填塞傷口,這招還果真有效。在行醫的這十幾年來,這招也一直屢試不爽,除非培養出來的是其他種類的細菌

    但這一招並不見於教科書上,會是一種偏方嗎?故查了一下文獻,發現遠在1968年,Phillips就已在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者1,之後陸續又有許多人成功利用醋酸來殺菌2-4,使用的醋酸濃度為0.5到5%。

    但臨床使用上又應該稀釋多少倍,浸潤幾分鐘呢,因為5%的醋酸很多人會感到疼痛,因而三年前我在豐原醫院服務時,就和當時的檢驗科細菌組組長張善閔合作,將冰醋酸以不同濃度稀釋,加入綠膿桿菌綠膿桿菌的培養皿中,培養24小時,發現冰醋酸在稀釋512倍下,即0.2%的濃度下,有抑菌能力(MIC),但在256倍下,即0.4%,仍有殺菌能力,為最低殺菌濃度(MBC)。故前人使用0.5-5%的醋酸濃度,是有根據的。

   但臨床上,我們要將醋酸浸潤傷口多久才可殺菌呢?我們以常用的1%醋酸來測試,浸泡時間從60分鐘,每組間隔1分鐘,到1分鐘,一共60組,結果發現以1%醋酸即使只浸泡一分鐘,就有殺菌的作用(迷之音:那半分鐘呢),所以建議臨床上若傷口有綠膿桿菌感染,可以將冰醋酸稀釋一百倍之後,在傷口上浸潤一分鐘,之後再填塞敷料

   以上這結果已發表在『97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會』5,並有得獎。

   我已證實醋酸真的可以殺綠膿桿菌,但其機轉仍未明,若是其酸的環境可以殺菌,其在0.4%下,pH為4.4,那麼酸度更強的可樂(其pH值為2.7),是否也可以殺菌?這點因檢驗科業務繁忙,就沒繼續j玩下去了。

References

1. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R et al. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1:11-14.

2. Littlewood MJ. The use of acetic acid for Pseudomonas infection. J R Army Med Corps 1993; 139:139.

3. Nagoba BS, Deshmukh SR, Wadher BJ et al. Acetic acid treatment of pseudomonal postoperative wound infection. J Hosp Infect 1997; 36:243-244.

4. Sloss JM, Cumberland N, Milner SM. Acetic acid used for the elimination of Pseudomonas aeruginosa from burn and soft tissue wounds. J R Army Med Corps 1993; 139:49-51.

5. 張善閔,醋酸對Pseudomonas aeruginosa的殺菌效果之研究 (97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會poster November 16,2008) http://www.clab.com.tw/pic/news/20090512003_1.pdf


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南市醫  游朝慶醫師

   電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節,擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍,然後去雜貨店買砂糖敷在傷口,但真的傷口可以這樣處理嗎,還是只是一種民間偏方。

   為了研究這個問題,我便寫了一個研究計畫,題目為:『砂糖對人體感染性傷口的殺菌效果: 前瞻性研究』,申請『行政院衛生署中南區區域聯盟98年研究發展計畫』,沒想到還真的通過了,還有30萬元的經費可以利用。

我的研究方法如下:

   從豐原醫院的外科住院病人篩選出有感染性傷口的患者包括:1.手術部位感染、2.壞死性筋膜炎(包括福耳尼埃氏壞疽)、3.糖尿病足部潰瘍、4.壓瘡之患者,隨機分為兩組,並簽署受測同意書,經過傷口清創手術之後,實驗組在第一個禮拜(禮拜一至禮拜天),對於傷口採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞,一天兩次換藥,第二個禮拜,則對傷口每天給予兩次之砂糖之填塞換藥治療,而對照組則採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞,一天兩次換藥,連續二個禮拜,每天評估傷口,於兩個禮拜一各做一套細菌培養,並於禮拜一至禮拜五連續五天於早上換藥前採集傷口之組織滲液,做細菌之定量分析培養,連續觀察兩個禮拜。並每週抽血兩次,由抽血資料(CBC, CRP)監控其發炎狀況

   這個記劃於去年底執行完畢,共收案15個感染傷口,比預計各30個個案差一大截,不過還是能夠跑出統計。

   我的結論是不管是濕紗布填塞,或是以砂糖來換藥,兩組都能在第五天時,細菌的量都能明顯降低,並有統計學上的意義(P=0.019),但兩組之間,沒有統計學上的意義,也就是說,不管是濕紗布填塞,或是以砂糖換藥,在短時間內(一禮拜),都能達到細菌減少的效果。此外,CRP,WBC等指標各組沒統計學上意義,本次研究受限於受試者數量過少,傷口種類較多,仍須大規模的研究,以證實砂糖的療效。

   若傷口尚未清創乾淨,還有腐壞組織殘留,則砂糖的使用就不會在短期內看到效果,筆者並建議將砂糖療法納入教科書中傷口處理的一種方法,臨床上使用可將砂糖混合優碘藥膏,塗在患部,如糖尿病足部傷口,或壓瘡。

   由於此次研究計畫收案數太少,無法寫成正式的論文,不過至少證明砂糖用於傷口治療是可行的,主要原理是利用滲透壓來殺菌及清創腐肉,簡單來說就是把傷口醃起來,不過是用在感染期的傷口,這方法如同在傷口上灑鹽,正常的人會很痛,故較適合用在感覺較不敏感的糖尿病傷口或其他慢性傷口。

   臨床使用時,我喜歡用台糖的棒狀砂糖(泡咖啡用的),比較好倒在想傷口上,因為若是買一大包,用不完,剩下的砂糖應該不會有人想繼續拿來泡咖啡。

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南市醫 游朝慶

   最後,來談一談需事前審查,又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT,健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』,而且應該是專指KCI公司所出的產品,不過和國外比起來,健保局只有給付敷料及真空罐等耗材,並沒有給付到機器的租金,也因此在某些醫院,使用這種『VAC傷口癒合機』,患者還要自付每天約100元的租金,聽起來有點不合理。(個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼,如比照47020C胃減壓NG decompression,給付一天150點)

   依照全曄公司網站的描述,KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付,下面條文是93年修訂的,主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』

備註代碼:A217-2

大小類碼:W-D-

品名表:VAC傷口癒合機之敷料及真空罐DRESSING PU FOAM及CANISTER W/GEL

說明:Dressing PU Foam及Canister w/Gel適應症及使用規範(93/04/01):(一)身體慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合,或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。(二)褥瘡病灶深度必須達第三度以上,且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者(依原規定)。(三)所有病例須檢附病灶前照片,事前報備,經同意後使用;如因病情不適合麻醉或手術者,需檢附病歷說明。(四)三天以上更換一次(依原規定)。(五)個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量(依原規定)。

   在還未講條文之前,先釐清一件事,即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料,而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉,其有大中小三種Size,故不能把慢性潰瘍患者,因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料,且符合上述這些條件後,還需要送事前審查申請單,這才是麻煩的地方。

   首先條文第一項提到慢性潰瘍,經移植或重建後仍無法癒合,所謂慢性傷口,是指超過30天未癒合者,一般常見於壓瘡,糖尿病下肢傷口,靜脈性潰瘍,動脈性潰瘍等慢性潰瘍,這些患者需要開刀補皮失敗後才能使用,但這些患者往往會並有其他內科問題,如壓瘡患者,往往年紀很大,失智,長期臥床,糖尿病足部傷口,往往會有血管病變,致皮瓣手術時血管不易接,容易失敗,除非先通完血管,而有動脈性潰瘍的患者,往往冠狀動脈也會有問題,增加手術及麻醉的風險,因而健保局之後補充了『或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者』,故想要利用這一點來過關者,最好先將患者做完心肺功能評估,麻醉前評估,把內科的問題詳細列出,說明麻醉或手術的風險極高,不適合麻醉或無法承受手術。

   條文第二項指第三、四級褥瘡,經清創、死骨移除,但皮瓣手術失敗者,故不是拿一個爛傷口的照片來申請給付,而應該先將傷口清創乾淨,沒有腐肉,若有骨髓炎,也需將死骨清除,並施以抗生素治療,如此之後,再來申請負壓傷口治療,因為NPWT本身並沒有清創的作用,若照原廠的建議,在髒的傷口上使用VAC,則必須要每天更換敷料,這挖哩雷很傷本傷勞力耶。

   綜合這兩個條件,簡單講就是將慢性傷口,先清乾淨,接著補皮(或肌皮瓣移植),若失敗,或身體太差無法手術時,才可以申請VAC的事前審查,若申請不過,就請患者自費使用。或者在申請期間(約1-2禮拜)請患者先自費,過了再改健保。

   其實,很多患者不是不適合麻醉,而是醫師明知道補皮或皮瓣手術的失敗率很高,如滲液還很多,動脈循環不好,患者無法配合術後一個月臥床等,整型外科醫師往往會建議等到肉芽組織長出來時,再開刀,這時成功率會比較高;或者有些整型外科醫師明知道會手術失敗,造成日後患者對醫師的不愉快及不信任,就會直接拒絕幫患者開刀;這時『VAC傷口癒合機』或俗稱的負壓養肉機的一個很好的作用便是能快速將滲液變少,促進肉芽組織增生,約3-4週就可以使傷口達到適合手術的階段,可以早日接受手術治療,縮短整個治療的療程。甚至呢,有些整型外科醫師會針對失敗率極高的傷口,如韌帶,骨頭露出等傷口,先植皮(STSG),開完刀在手術房內同時就接著使用這種養肉機,以較低或標準的壓力(-50 or -125mmHg)連續使用5-7天,期間不需更換敷料,已有多篇文獻證實如此可增加植皮的成功率1-4,在但這種開刀前或開刀中的使用,並不在健保給付的適用範圍內。你還是要先開刀,然後等手術失敗,再用養肉機,然後呢,因為已開過刀了,可用的皮瓣已被用掉了,故整型外科的醫師就更不願意再開第二次刀了,如此,就更增加治療的時間,延長患者的痛苦。

   條文第三、四、五項只是描述必須要準備傷口照片,病歷摘要,核准使用後需病歷記載傷口的大小變化,及每天滲液量。不過若核准後,健保局一般也不會再來抽查,常見到滲液收集罐一次申請10個,但只用掉兩三個,剩下的呢?給別人用?或向廠商加差價換成泡棉敷料。個人會建議比照美國的Medicare用法,一次給付一個月的用量,核實申報,一個月後再視傷口的狀況,重新申請給付,再次評估。

   其實自己在寫上述這些解釋時是滿心虛的,因為即使我的患者符合所有的條件,但仍會被健保審查委員以傷口仍需要再清創為由退回,但眼紅地看骨科的年輕患者,明明是創傷的急性傷口,壞死性筋膜炎(並非健保所規定的慢性傷口),也沒有無法開刀補皮的理由,附上去的照片又是未清創前又髒又爛的傷口,但審查委員卻能很對味地一次核准10片大敷料及10個罐子。只能夠叫我的病人自費使用負壓傷口治療,或者請骨科醫師再幫我申覆。

   只能說健保『事前審查』這制度太過主觀,太自由心證,但苦的是真正需要這項治療的慢性傷口患者。

參考資料

1.Healing Skin Grafts over Chronic Wounds with Vacuum Assisted Closure and Silver Dressings,http://www.silverlon.com/studies/HSG001.pdf

2.Sposato G, Molea G, Di Caprio G. Ambulant vacuum-assisted closure of skin graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. Br J Plast Surg. 2001;54(3):235-237.

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