目前分類:傷口概論 (33)

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安南醫院 游朝慶醫師

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游朝慶

   生物膜讓我們知道,細菌是集體、聯合作戰的,並且當其集結起來後,會形成一堵防護罩,如同超級戰艦(Battleship)(2012)電影裡外星人集結後,母艦就發射了防護罩,讓絕大部分的抗菌劑失掉了功能。我想,biofilm這元素,也許就是為何長久以來,在慢性傷口上的研究都顯示使用抗菌敷料並無法加速傷口癒合的關鍵,以致於說在實證醫學上慢性傷口上使用銀敷料沒有臨床效益。但一旦有了生物膜這概念,我們知道,作戰不能只靠英雄(抗菌劑),需要有戰略,如以前羅馬士兵會以盾牌集體組成龜甲陣(圖8),對抗時,便無法用傳統的刀劍來殺敵,但若能以大砲,或投石器等重武器將敵軍打散之後,便有可能緊接著以傳統的弓箭來將敵軍一一殲滅。這重武器在感染性傷口而言,就是『清創』。
 

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游朝慶醫師

   這優碘消毒後要等待多久(drying time)才能殺菌?,這個問題相信有很多答案,有人說30秒1(第二常見),有人說1分鐘2、2分鐘(最常見的說法)3-5、3分鐘6、或5分鐘,20年前當我還是醫學見實習生時,阿長說等優碘乾掉,在優碘乾掉的同時就可同時殺菌,大多文章也都還說等優碘乾掉後,再用生理食鹽水洗乾淨,但總該有標準答案吧!

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游朝慶醫師

優碘粉的實證—動物及人體實驗

   最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉(iodosorb),大多數對優碘粉的研究都是人體實驗,只有3篇是使用豬的研究,Mertz1於1994年發表使用感染MRSA(methicillin-resistant Staphylococcus aures)的豬的部分皮層(partial thickness)傷口(n=120),比較優碘粉cadexomer-iodine,cadexomer不含優碘的粉及沒有治療,結果發現,優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration),並剪少細菌(MRSA)的量,於1999年Mertz2又重複類似的實驗,但這次只作對於MRSA的抗菌研究,結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌,Lamme3則是將優碘粉用在豬的全層皮膚(full thickness)傷口,和生理食鹽水做對照比較,結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

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游朝慶 醫師

優碘的實證—人體實驗

   優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾,Connell1研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口,在縫合前先以優碘清洗傷口,可有效降低感染率(11.9% to 6%),Gordon2在同樣的研究中(n=248)卻顯示優碘會有18%的感染率,有人解釋說,或許Gordon的研究,在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer3把80個急性傷口患者分成四組,分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒,結果優碘可有效降低感染(p<0.05),Gravett4則比較在縫合傷口前,一組先用生理食鹽水沖洗,接著用優碘刷洗,另一組則僅以生理食鹽水沖洗,結果用優碘組有7人傷口感染,對照組則有30人感染(n=500, P<0.01)

   Denning5比較指甲手術術後使用乾紗布及優碘紗布(Inadine),結果兩組的感染率差不多。Lammers6則比較在急性創傷後的感染性傷口,比較使用生理食鹽水紗布填塞浸泡10分鐘、優碘紗布填塞浸泡10分鐘及無治療僅以乾紗布覆蓋(n=33),取這治療10分鐘前後的傷口標本來做細菌量測定(每公克組織的細菌量大於100,000(> 105)隻時,會影響傷口癒合7),結果發現優碘紗布和乾紗布彼此的細菌量沒有統計學上的意義,但生理食鹽水組的細菌量卻上升。然而Sindela8卻指出和生理食鹽水灌洗相比,手術後使用優碘灌洗可有效降低感染率(n=258,2.9%:15.1%,P<0.001)。

   由上述這幾個研究可知,優碘浸泡並無法取代傷口清潔及清創,我常說敷料的殺菌力不是最重要的,如小baby拉稀了,這時媽媽會換掉尿布洗屁屁,還是拿一個號稱殺菌力最強的銀敷料覆蓋或噴在糞便外面。這道理想也知道,故優碘的殺菌效果及預防感染的效果還是有的,只是在此之前,傷口應該先被好好清洗及清創。

   在傷口癒合方面,Viljanto9研究294個外科傷口,以5%優碘,1%優碘及生理食鹽水比較,其傷口的癒合都沒有受到影響。Saydak10研究11個患者,每個患者都同時有兩個壓瘡,他將一個壓瘡使用優碘,另一個壓瘡則使用吸水敷料,結果在傷口癒合方面兩者無統計學上意義。

   在靜脈性潰瘍部分,Piérard-Franchimont(n=30)11和Fumal(n=17)12的研究都證實優碘可以有效降低細菌的量,並且能夠促進傷口癒合,而Chlorhexidine及 silver sulfadiazine反而會抑制小腿潰瘍的生長。

   在燙傷部分,Knutson(n=605)13使用優碘加上砂糖治療燙傷,認為其能有效降低感染及促進癒合,DeKock(n=60)14和Hopf(n=25)15則研究發現優碘比燙傷藥膏(silver sulfadiazine,SSD)更有效。至於燙傷藥膏對於燙傷,有一篇2012年的review16甚至說燙傷藥膏會抑制傷口癒合,並且無法預防傷口感染,連最新的Cochrane17研究也質疑燙傷藥膏(SSD)能否促進癒合及降低感染。因此我認為也許不是優碘能促進燙傷傷口癒合,而事實上是燙傷藥膏會抑制傷口癒合。

   總之大部分的人體研究中,優碘確實能在各種傷口降低細菌量,而在傷口癒合方面,沒有證據說優碘會影響傷口癒合,相反地,在靜脈性潰瘍方面,甚至還可促進傷口癒合。這也因此回應了本章的主題,『優碘可促進傷口癒合』,而且對於傷口也不是如報章雜誌說得那樣像毒蛇猛獸。

   就個人觀點而言,我覺得在開刀縫合的傷口,可以使用優碘,但若會過敏,則於30秒後以生理食鹽水擦掉,在慢性傷口(壓瘡或糖尿病足部傷口)或擦傷部分,若傷口乾淨,則不需用優碘,若傷口有異味或髒的滲液,則不反對用優碘,但若有壞死腐爛組織,則需清創,優碘對此無效。若是診斷為小腿靜脈潰瘍(venous stasis ulcer,有下肢水腫、滲液很多、靜脈曲張、小腿色素沈澱等其中之一症狀),則不管有否感染,此時優碘,甚至是優碘粉(這在下一章會提到)是唯一特效藥,不要笨笨地相信報章雜誌上說的傷口不要用優碘。

 

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優碘的實證--動物實驗

游朝慶醫師

   在第一次世界大戰(1914-1918)結束的1919年,弗來明(其於1929年發現盤尼西林)發表其研究說和石碳酸相比,在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染1。從上一篇的介紹中,我們已經證實在實驗室的細胞研究中,優碘是有礙傷口癒合,但在動物研究呢?所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠(小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠)或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象,但在老鼠身上,其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton),不像豬,其靠的主要是上皮化(epitheliation),在這一點上,豬的癒合反應和人類比較相似2

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游朝慶醫師

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半個月前去台北錄影,結束後和主持人阿嬌合影
於3/13 晚上六點首播,明天早上11點會重播

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游朝慶醫師

   傷口處理是否要保持乾淨或無菌這個議題導源於1970年代,Jack Lapides1-2開始使用清潔間歇自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC),其使用非無菌技術來導尿,結果尿道發炎的機率並沒有增加,他的這個研究被許多專家認為是大膽及創新的。之後陸續有研究或教科書或學會支持或反對一定要無菌處理傷口。

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游朝慶 醫師
第一期(1996~)

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游朝慶 醫師
    在1996年,內科醫師鳥谷部俊一也針對『壓瘡』推出保鮮膜療法(ラップ療法,Wrap therapy),2004年改良其封閉潮濕的缺點後,推出第二世代的ラップ療法,又被稱為開放性湿潤療法(開放性ウェットドレッシング療法、Open Wet-dressing Therapy(OpWT)),其方法是把剪成傷口大小的尿布用打洞的塑膠袋或保鮮膜包起來覆蓋在傷口上,據調查,日本有半數的醫師聽過或用過這種方法1(在夏井先生部落格上也提到,若是壓瘡則使用鳥谷部先生的OpWT療法)。這兩種方法在日本都被稱為『濕潤療法』,但是和西方的濕潤療法執行上又有不同,日本稱呼西方的濕潤療法為濕潤環境下療法moist wound healing,以使用各種先進敷料來治療慢性傷口,所使用的敷料稱為閉塞性敷料occlusive dressing或滲出液保持性敷料moisture-retentive dressing。国立病院機構東京医療センター的尾藤誠司於2011及2012年比較ラップ療法和標準的濕潤環境下療法,其效果及副作用都差不多,但是成本明顯地減少2,3

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游朝慶 醫師
    濕潤療法起源於1970年代歐洲,然而在日本,一直到2000年才有整型外科夏井睦醫師針對擦傷及燒燙傷,以捨去消毒與紗布並保持傷口濕潤的方式,推廣「新的創傷治療」,需強調的是這裡所謂的『傷口』指的是沒有髒污及發炎的擦挫傷或表淺傷口,以及小面積的淺二度燒燙傷,並不包括手術縫合的傷口。其方法為:若是燙傷,若有水泡需先將之去除,用塗上凡士林的保鮮膜將傷口覆蓋,每天更換,當沒水泡再發生時,再使用plus moist敷料。若是擦傷,則先用自來水(日本的自來水是可以生飲的)將傷口洗乾淨,接著利用藻酸鹽敷料(俗稱海藻棉,Alginate)將傷口止血,若擦傷傷口位於顏面或手指,則先使用親水膠質敷料(俗稱人工皮,英文為hydrocolloid)覆蓋傷口,其餘部位則先在傷口上塗凡士林,再使用保鮮膜或plus moist敷料,癒合後防曬3個月。但在台灣這種濕熱天氣,使用沒吸水性的保鮮膜會讓皮膚容易起疹子或發癢,夏井先生的應變方法為一天多更換幾次,並清洗周圍的傷口,但如此又增加了換藥痛苦的次數。

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游朝慶醫師
對於冬季濕疹、富貴手及異位性皮膚炎,夏目先生也將凡士林用在這類傷口。目的是防止皮膚乾燥。

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游朝慶醫師
   夏井先生針對二度燙傷的『湿潤療法』可以如下面漫畫所描述的劇情(取自『天生妙手』57集),這不是一個單純的燙傷,而是氣爆導致一位12歲小朋友左半邊身體燒傷及身體被許多爆炸碎片刺入。

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游朝慶 醫師
   在日本說『濕潤療法』,說的並不是歐美常用的濕潤療法,而是日本人整型外科夏井睦醫師及及內科鳥谷部俊一醫師在10年前創立的一種治療方法1,使用在擦傷,燙傷及壓瘡傷口,其主要有三大原則:1.不消毒2.不讓傷口乾燥及3.以自來水沖洗傷口,2001年整型外科夏井睦醫師2針對擦傷及2度燙傷推出不要使用紗布,而是使用人工皮,或凡士林搭配保鮮膜,若滲液較多,則使用プラスモイスト(plus moist,一種未滅菌敷料)。對於壓瘡,鳥谷部俊一3在1996年就推出ラップ療法(Wrap Therapy保鮮膜療法),將壓瘡傷口外面以保鮮膜封住,但對於滲出液較多的壓瘡,鳥谷部醫師加以改良於2004年提倡『開放性湿潤療法OpWT』,其用剪好傷口大小的紙尿布(紙オムツ)裝進有洞的塑膠袋(穴あきポリ袋,一種流理台排水口濾水網,日本超市常見,但在台灣我沒見過),增加吸水性,然後填塞入壓瘡傷口,但因為沒有密封,故又稱為Open Wet-dressing Therapy/OpWT。

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游朝慶 醫師

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南市醫 游朝慶

   為什麼我會想到說要來證明醋酸的殺菌效果呢,原因是曾經我請患者去買冰醋酸回來換藥,因冰醋酸不屬於藥品,需至化工材料行買,不是很方便;患者坐著輪椅將冰醋酸綁在輪椅後面的把手上,甩來甩去的,很是危險;然後有位換藥的護士小姐堅持拒絕執行我的醫囑,她認為,冰醋酸不是醫院的藥品,且是腐蝕性很強的化工原料,萬一造成病人傷害怎麼辦。當時我覺得也有理,病人安全還是很重要的,所以我就想到食用的工研醋,其醋酸含量有4.5%,即使不稀釋,也可安全用在傷口上,而且雜貨店或便利商店就可以買到,也不用擔心患者是否每天提著一罐強酸趴趴走,心情不好時會不會出什麼意外。

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南市醫 游朝慶

    記得15年前當實習醫師的時候,曾遇到感染傷口長出淡綠色,有特殊腐敗水果味道的滲液,有經驗的住院醫師學長,一眼就認出是遭到綠膿桿菌感染,並指示將冰醋酸稀釋20倍後,清洗傷口,並以濕潤紗布填塞傷口,這招還果真有效。在行醫的這十幾年來,這招也一直屢試不爽,除非培養出來的是其他種類的細菌

    但這一招並不見於教科書上,會是一種偏方嗎?故查了一下文獻,發現遠在1968年,Phillips就已在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者1,之後陸續又有許多人成功利用醋酸來殺菌2-4,使用的醋酸濃度為0.5到5%。

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南市醫  游朝慶醫師

   電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節,擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍,然後去雜貨店買砂糖敷在傷口,但真的傷口可以這樣處理嗎,還是只是一種民間偏方。

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南市醫 游朝慶

   最後,來談一談需事前審查,又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT,健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』,而且應該是專指KCI公司所出的產品,不過和國外比起來,健保局只有給付敷料及真空罐等耗材,並沒有給付到機器的租金,也因此在某些醫院,使用這種『VAC傷口癒合機』,患者還要自付每天約100元的租金,聽起來有點不合理。(個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼,如比照47020C胃減壓NG decompression,給付一天150點)

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