傷口大師

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

分析：

第一個問題：

       從臨床上是無法分辨出傷口上那片黃黃亮亮的膜狀物是否為slough或biofilm，標準的方法是利用電子顯微鏡或特別的螢光染色^1,2，然而這兩種方法對於臨床工作者而言是不可能的，雖然我一直希望日後能發明一種像染牙菌斑的染料類似的產品，在傷口上塗一塗就能讓biofilm現形，但就目前而言，先不要想太多，雖然有研究證實說有高達6成的慢性傷口上會有biofilm生物膜的形成³。

      但biofilm也不是那麼可怕，雖然說目前的抗生素及Aquacel Ag殺不死它，但傷口照護者wound care specialist還是可以輕易地利用器械將它清創掉。一旦看到傷口床上有黃黃一片的膜狀物，不用管是否為slough或biofilm，清創掉就是了，真的不要想太多，畢竟牙齒上的牙菌斑也無法光靠漱口水就能殺掉。

第二個問題：

       至於是否要使用Aquacel Ag+，我個人覺得可以把Aquacel Ag當成是第一線的抗生素，而Aquacel Ag+是第二線的抗生素。

       從抗生素使用的基本原則來思考，在臨床上，我們如何對一名有傷口並蜂窩性組織炎患者給予哪一類抗生素呢?其若是一名健康成年人、無糖尿病、洗腎、免疫不全疾病時，經驗上而言(empirical therapy)，會先給予第一線口服抗生素，若三天後沒改善，再升階改用第二線抗生素，或根據傷口細菌的培養結果來給藥。然而當患者有糖尿病等疾病時，根據經驗療法(empirical therapy)，則會優先使用第二線抗生素，而當感染狀況已危害到生命危險時(敗血)，此時就應該一開始就直接使用到最強最廣效的抗生素，等三天後細菌培養結果出來後，再降階治療(de-escalation antibiotic therapy)，故現在抗生素使用的原則，對於重症病患方面，在就診早期就應該開始使用廣效性抗生素，可以減低死亡率、減少器官功能的衰竭、又可減少住院時間。

       同樣地，biofilm就是細菌產生了抗藥性，對於一般的抗生素或者Ag產生了抵抗力，其形成了一層防護罩(EPS)來阻擋攻擊，而Aquacel Ag+添加了兩個成分EDTA及BeCl，其實不是拿來殺菌，而是用來對付細菌的防護罩，讓防護罩產生一個通道，讓Ag可以經過通道進入biofilm裡面，然後Ag就可以發揮其固有殺菌的功能。

游朝慶醫師

   這優碘消毒後要等待多久（drying time）才能殺菌？，這個問題相信有很多答案，有人說30秒¹（第二常見），有人說1分鐘²、2分鐘（最常見的說法）^3-5、3分鐘⁶、或5分鐘，20年前當我還是醫學見實習生時，阿長說等優碘乾掉，在優碘乾掉的同時就可同時殺菌，大多文章也都還說等優碘乾掉後，再用生理食鹽水洗乾淨，但總該有標準答案吧！

   Lacey ⁷研究中指出99％的抗藥性細菌meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)約10秒鐘就可被優碘殺死，且儘管細菌可形成防護罩的生物膜biofilm，優碘仍可輕易地穿透⁸，至於要不要將優碘擦掉？Kutarski⁹做過一個研究，將受試者一半的肚皮擦上優碘使其自然乾，另一半的肚皮則擦上優碘，30秒後擦掉，比較5、30、60、120分鐘後的菌落數，結果發現兩組間沒統計學上的意義，且其殺菌力可持續至少2小時。Georgiade¹⁰則認為優碘的殺菌力至少可撐3小時。

   有文獻指出至少停留30秒以上，碘離子才能釋放¹¹；依據行政院衛生署侵入醫療作業基準，優碘消毒時間需至少足30秒¹²，也有指出優碘須待30秒至2分鐘才有殺菌效果^13-16， 高雄榮總腎臟科李柏蒼醫師認為需停留2到3分鐘， 且消毒處變乾才有效¹⁷；另有文章指出可使用75%酒精消毒，但須待自然乾後，殺菌效果較好¹⁵，Hosseini¹⁸等人的研究，在眼睛手術方面比較1、5、15分鐘浸泡1％、2％、5％、10％的優碘，結果發現10% povidone-iodine浸泡5分鐘， 或5% povidone-iodine 浸泡15分鐘殺菌效果最好。不過就周邊靜脈注射而言，有人做研究（n=53）比較優碘消毒30秒及2分鐘的差異，結果是其感染率差不多。在一些實驗室(in vitro)的研究^20,21也證實30秒對殺菌是足夠的。

   所以說， 30秒的停留時間應該就夠了，不過官方說法還是建議2分鐘，至於是否真要等優碘乾掉才有殺菌作用，只有導引手冊這麼說，故有人就真的用紗布擦乾、用風扇、或用吹的，至於我呢，20年前當實習醫師時就知道優碘不要塗太多，才容易乾，家屬質疑優碘用太少時還可機會教育一番說『優碘就是要乾了才有效，濕濕的無法殺菌』。但事實應該不是如此。

   至於傳統的三消(三步驟消毒法，3-step disinfection)，究竟是先用碘酒消毒一次,停30秒,用75%酒精擦掉，重複三次²²，還是先70% alcohol去除皮膚上油脂接著2% iodine皮膚消毒-(停 2分)，最後再以70% alcohol去除優碘顏色²³，因找不到國外的文獻資料不得而知，在1997年，國外已證實使用商業化的消毒套件DPK²⁴（Donor Prep Kit (DPK) (Enturia (formerly Medi-Flex), Leadwood, KS, USA)），先用優碘擦拭30秒，接著等30秒乾燥，再用酒精擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（二消），可讓細菌減少99.79% (log10 reduction 2.67%) ²⁵，並作為guideline，不過整個過程需要花費2分鐘，接著於2007年發現使用2% chlorhexidine in 70% isopropyl alcohol擦拭30秒，接著再等30秒乾燥（一消），可得到相同的殺菌結果^26,27，故自此，使用酒精性chlorhexidine (Hibitane，克菌寧)來做為靜脈注射的消毒方法變成為新的guideline，原因是只需花費1分鐘，但殺菌效果是一樣的。

   若還要爭的話，有人說，不是已有實證說在靜脈注射時使用chlorhexidine（不管有無含酒精），都比優碘還好²⁷，但也 有實證說在靜脈注射方面碘酒比優碘好²⁸，但這些研究的缺點是都沒有研究我們其實實際常用的碘酒和chlorhexidine的比較（說不定關鍵點在於酒精）。不過在外科手術的消毒方面，大家還是習慣使用優碘（碘酒，但在生殖器或黏膜處使用優碘）。

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游朝慶醫師

優碘粉的實證—動物及人體實驗

   最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉（iodosorb），大多數對優碘粉的研究都是人體實驗，只有3篇是使用豬的研究，Mertz¹於1994年發表使用感染MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aures）的豬的部分皮層（partial thickness）傷口(n=120)，比較優碘粉cadexomer-iodine，cadexomer不含優碘的粉及沒有治療，結果發現，優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration)，並剪少細菌（MRSA）的量，於1999年Mertz²又重複類似的實驗，但這次只作對於MRSA的抗菌研究，結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌，Lamme³則是將優碘粉用在豬的全層皮膚（full thickness）傷口，和生理食鹽水做對照比較，結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

   在人體實驗方面，就糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer)而言，Apelqvist⁴比較12個患者使用優碘粉，另12個患者接受標準治療(gentamicin solution, streptokinase or saline gauze)，結果兩組差不多。

   就壓瘡(pressure ulcer)而言，Moberg比較16個患者使用優碘粉，18個患者使用標準治療(saline, enzyme-base or non-adhesive dressings)，結果優碘粉可有效降低膿瘍、去除壞死組織及降低疼痛，並且能促進傷口癒合（8週後傷口各縮小76％及57％）。

   就靜脈性潰瘍(venous leg ulcer)而言，Danieslen⁶研究優碘粉在19個靜脈性潰瘍並綠膿桿菌感染的效果（此研究無對照組），所有患者並接受彈繃加壓治療，結果結果在第一週有65％培養不到細菌，12週時則有75％培養不出細菌，平均在12週時傷口縮小32.9％。Hansson比較優碘粉(n=56)，人工皮(hydrocolloid dressing, n=48)及油性紗布(paraffin gauze，n=49)，所有患者均有接受彈繃加壓治療，結果平均傷口面積各縮小62%，42％及24％。而最常被引用的是Skog⁸的研究，其將93個靜脈性潰瘍患者隨機使用優碘粉或其他標準治療（enzyme preparations, dextranomer, fucidic acid, typure pwder, polymix of silver nitrate），兩組都接受彈繃加壓治療，經過6個禮拜的治療，優碘粉組的傷口面積縮小34％，而對照阻止有縮小5%，且證明優碘組可有效殺菌。

   然而若都不使用彈繃加壓治療，Stewart⁹比較優碘粉(n=42)及保濕凝膠(intrasite gel，n=46)，結果傷口癒合速兩者差不多，可見，在靜脈性潰瘍的治療，『彈繃加壓』是很重要的因素，而優碘粉能輔助加速彈繃加壓的作用。

   接下來有7篇類似的研究，但都沒有說明有無使用彈繃加壓治療。其中有兩篇^10,11認為優碘粉對傷口癒合無明顯改善，但另外7篇^12-18則認為可有效幫助傷口癒合，降低細菌量及減少感染。

   總之，在慢性傷口方面沒有任何研究說優碘粉有害傷口癒合，相反地，大部分研究都認為優碘粉對慢性傷口是有幫助的，只不過在靜脈性潰瘍部分，建議還是需要搭配彈性繃帶（或彈性襪）加壓治療。

附註：本系列單元主題的架構主要來自於Angel, DE; Morey, P; Storer, J, The Great Debate over Iodine in Wound Care Continues: A Review of the Literature, Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, Vol. 16, No. 1, Feb 2008: 6-21, http://www.awma.com.au/journal/1601_01.pdf

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游朝慶 醫師

優碘的實證—人體實驗

   優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾，Connell¹研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口，在縫合前先以優碘清洗傷口，可有效降低感染率（11.9％ to 6%），Gordon²在同樣的研究中（n=248）卻顯示優碘會有18％的感染率，有人解釋說，或許Gordon的研究，在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer³把80個急性傷口患者分成四組，分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒，結果優碘可有效降低感染（p<0.05），Gravett⁴則比較在縫合傷口前，一組先用生理食鹽水沖洗，接著用優碘刷洗，另一組則僅以生理食鹽水沖洗，結果用優碘組有7人傷口感染，對照組則有30人感染（n=500, P<0.01）

   Denning⁵比較指甲手術術後使用乾紗布及優碘紗布（Inadine），結果兩組的感染率差不多。Lammers⁶則比較在急性創傷後的感染性傷口，比較使用生理食鹽水紗布填塞浸泡10分鐘、優碘紗布填塞浸泡10分鐘及無治療僅以乾紗布覆蓋（n=33），取這治療10分鐘前後的傷口標本來做細菌量測定（每公克組織的細菌量大於100,000(> 10⁵)隻時，會影響傷口癒合⁷），結果發現優碘紗布和乾紗布彼此的細菌量沒有統計學上的意義，但生理食鹽水組的細菌量卻上升。然而Sindela⁸卻指出和生理食鹽水灌洗相比，手術後使用優碘灌洗可有效降低感染率（n=258，2.9％：15.1％，P<0.001）。

   由上述這幾個研究可知，優碘浸泡並無法取代傷口清潔及清創，我常說敷料的殺菌力不是最重要的，如小baby拉稀了，這時媽媽會換掉尿布洗屁屁，還是拿一個號稱殺菌力最強的銀敷料覆蓋或噴在糞便外面。這道理想也知道，故優碘的殺菌效果及預防感染的效果還是有的，只是在此之前，傷口應該先被好好清洗及清創。

   在傷口癒合方面，Viljanto⁹研究294個外科傷口，以5％優碘，1％優碘及生理食鹽水比較，其傷口的癒合都沒有受到影響。Saydak¹⁰研究11個患者，每個患者都同時有兩個壓瘡，他將一個壓瘡使用優碘，另一個壓瘡則使用吸水敷料，結果在傷口癒合方面兩者無統計學上意義。

   在靜脈性潰瘍部分，Piérard-Franchimont(n=30)¹¹和Fumal(n=17)¹²的研究都證實優碘可以有效降低細菌的量，並且能夠促進傷口癒合，而Chlorhexidine及 silver sulfadiazine反而會抑制小腿潰瘍的生長。

   在燙傷部分，Knutson（n=605）¹³使用優碘加上砂糖治療燙傷，認為其能有效降低感染及促進癒合，DeKock(n=60)¹⁴和Hopf(n=25)¹⁵則研究發現優碘比燙傷藥膏(silver sulfadiazine，SSD)更有效。至於燙傷藥膏對於燙傷，有一篇2012年的review¹⁶甚至說燙傷藥膏會抑制傷口癒合，並且無法預防傷口感染，連最新的Cochrane¹⁷研究也質疑燙傷藥膏（SSD）能否促進癒合及降低感染。因此我認為也許不是優碘能促進燙傷傷口癒合，而事實上是燙傷藥膏會抑制傷口癒合。

   總之大部分的人體研究中，優碘確實能在各種傷口降低細菌量，而在傷口癒合方面，沒有證據說優碘會影響傷口癒合，相反地，在靜脈性潰瘍方面，甚至還可促進傷口癒合。這也因此回應了本章的主題，『優碘可促進傷口癒合』，而且對於傷口也不是如報章雜誌說得那樣像毒蛇猛獸。

   就個人觀點而言，我覺得在開刀縫合的傷口，可以使用優碘，但若會過敏，則於30秒後以生理食鹽水擦掉，在慢性傷口（壓瘡或糖尿病足部傷口）或擦傷部分，若傷口乾淨，則不需用優碘，若傷口有異味或髒的滲液，則不反對用優碘，但若有壞死腐爛組織，則需清創，優碘對此無效。若是診斷為小腿靜脈潰瘍（venous stasis ulcer，有下肢水腫、滲液很多、靜脈曲張、小腿色素沈澱等其中之一症狀），則不管有否感染，此時優碘，甚至是優碘粉（這在下一章會提到）是唯一特效藥，不要笨笨地相信報章雜誌上說的傷口不要用優碘。

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優碘的實證--動物實驗

游朝慶醫師

   在第一次世界大戰（1914-1918）結束的1919年，弗來明（其於1929年發現盤尼西林）發表其研究說和石碳酸相比，在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染¹。從上一篇的介紹中，我們已經證實在實驗室的細胞研究中，優碘是有礙傷口癒合，但在動物研究呢？所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠（小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠）或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象，但在老鼠身上，其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton)，不像豬，其靠的主要是上皮化(epitheliation)，在這一點上，豬的癒合反應和人類比較相似²。

   而在豬(pigs)的研究中，卻呈現兩派的說法，Archer³等人的研究證實優碘會抑制生長，但有人質疑其只做三隻豬（各取四個部位），量太少，且沒有說明是否有統計學上的意義，而其他如Bennett⁴的研究說優碘可促進生長母細胞再生fibroblast proliferation及血管新生angiogenesis，並有統計學上的意義、Geronemus⁵的研究則說優碘不會抑制生長，Mertz⁶的研究則是說優碘可有效抑制細菌的生長。

   在豚鼠(guinea pigs)的研究方面，Rodeheaver⁷說和生理食鹽水相比，優碘在10分鐘時可有效降低細菌的量，但四天之後，兩組感染率卻一樣。Howell⁸以感染12小時的切割傷的豚鼠研究，優碘、生理食鹽水及抗生素cefazolin三組的傷口感染率差不多。但Menton⁹則發現雖然優碘會降低癒合速率，但卻可以增加傷口的抗拉強度(Tensile Strength)，然而Niedner¹⁰卻證明優碘不會影響生長速率。

   在大鼠﹙rat﹚的研究方面，Malloy & Brady¹¹取50隻大鼠的乾淨切割傷來研究，和生理食鹽水比較，優碘紗布填塞會明顯抑制傷口癒合（30天：15天），Mulliken¹²做更大規模的研究（n=341）和林格氏液Ringer’s solution比較，以優碘灌洗傷口irrigation，並不會影響傷口的癒合。在細胞毒性方面，Severyns¹³以大鼠的股靜脈做研究，比較生理食鹽水、Chlorhexidine、及優碘灌注沖洗傷口，結果發現和其他組相比，優碘會更加導致血管內皮的傷害及導致拴塞，此結果也同時證實Brennan¹⁴在兔子耳朵傷口使用不同消毒水的研究，其也證實Chlorhexidine對傷口是相對較安全的灌洗液。

   就小鼠（mice）的研究來說，Kashyap¹⁵證實優碘會抑制傷口癒合，Kjoseth¹⁶也證實雖然優碘會促進血管新生neovascularization，然而卻會明顯抑制傷口的上皮化epithelization。

   總之，優碘的動物研究結果是充滿爭議的，解釋這些結果需很小心，但至少知道在動物實驗中優碘不是一面倒地會有害傷口癒合，此外動物研究的限制在於其根本無法模擬慢性傷口的環境¹⁷，如壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，都無法由動物實驗來研究，畢竟不是有糖尿病的老鼠傷口就會不易癒合，因為你無法讓老鼠在糖尿病控制不好的狀況下養個五年，讓它產生神經病變，接著在這小老鼠的小腳掌上弄個傷口，再來研究。

   至於優碘會不會促進傷口癒合，在下一章，讓我們來看看最後的人體實驗結果。

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游朝慶醫師

   傷口處理是否要保持乾淨或無菌這個議題導源於1970年代，Jack Lapides^1-2開始使用清潔間歇自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC)，其使用非無菌技術來導尿，結果尿道發炎的機率並沒有增加，他的這個研究被許多專家認為是大膽及創新的。之後陸續有研究或教科書或學會支持或反對一定要無菌處理傷口。

   1992年Angeras等人³收集705個外傷患者，隨機分配為兩組，比較用生理食鹽水或自來水來清洗創傷後的外傷，結果生理食鹽水那組有10.3%產生傷口感染，而自來水組只有5.4%發生感染（p<0.05），結論是可以使用自來水來代替生理食鹽水來清洗傷口。

   1993年，Stotts等人⁴收集美國242個傷口造口師的問卷調查，發現8成在壓瘡及靜脈潰瘍的傷口處理中使用乾淨的換藥技術，無菌換藥技術多使用在急性傷口上，有9成的住院患者被教導出院後使用清潔的換藥方式，即使住院中是使用無菌的換藥方式。

   1997年，Stotts等人⁵將接受選擇性腸胃道手術後腹部傷口保持開放未縫合的30個病人隨機分為兩組，一組使用無菌敷料(sterile dressing)，另一組使用乾淨為滅菌的敷料(clean dressing)，一天換藥三次直到出院（3-9天）。結果兩組在傷口癒合速度方面無顯著差異。

   2003年，Lawson等人⁶從兩個外科病房收集約2000個病人，研究六個月，在前三個月，所有患者的傷口都以生理食鹽水濕紗布填塞，一天換藥三次，結果1070個患者中有9個患者發生傷口感染，在接著後三個月，所有患者改使用清潔的敷料換藥，結果963個患者中有8位產生傷口感染，兩組無差異性。

   2004年，Perelman等人⁷前瞻性地將來急診室求診的816名單純割傷患者隨機分為兩組，一組使用無菌手套縫合，另一組則使用乾淨非無菌的手套縫合，結果在無菌手套組有6.1%產生傷口感染，在清潔手套組有4.4%發生感染，兩組間無顯著差異。

   2005年，Kalantar-Hormozi等人⁸在乾淨的整型外科門診手術患者分為兩組，將905個患者術前用肥皂水沖洗手術部位，並以生理食鹽水清洗掉，另一組905人則以傳統的chlorhexidine或優碘刷洗傷口，這兩組都沒有人發生傷口感染。

   2006年，加拿大的Alqahtani等人⁹發現在St John, New Brunswick這個地方，長久以來一直使用乾淨非無菌的敷料，然而卻沒有什麼不好的問題，故其要來比較無菌的敷料和乾淨的敷料的無菌程度，四種size的無菌紗布，四種廠牌的衛生護墊，四種廠牌的衛生棉，四種廠牌的尿布及 3M的Coban自黏彈性繃帶被拿來做比較，若以20*5公分的敷料價格而言，其售價分別為16.5, 2.43, 5.55, 9.39及0.66美元，作者將每種敷料已無菌技術裁成2*2公分大小，然後送培養化驗，結果20件衛生棉都沒有培養出細菌，20件護墊中有一件培養出細菌，20件無菌紗布中有2件（棉墊）培養出細菌，20件尿布中有15件培養出細菌，5件Coban自黏彈性繃帶有2件培養出細菌。結論，護墊或衛生棉都比無菌紗布還來得便宜及無菌。

   在實證臨床導引方面，美國國家的實證治療指引在1994年就建議在壓瘡的治療方面¹²，只要不違反所屬醫療院所的政策，建議使用乾淨的手套及乾淨的敷料，但清創的器械仍然需要無菌。近來的臨床導引則只說可以使用自來水來清洗壓瘡傷口，並沒有強調是否需要無菌操作¹³。

   我在youtube看美國人在家更換KCI的VAC敷料，有些也只是使用清潔的技術¹⁴，而翻開KCI的操作手冊，其也提到，更換VAC敷料是否需無菌操作或清潔即可，要根據傷口的狀況，您的主治醫師偏好，及各醫療院所的規定¹⁵，也沒有規定一定需要無菌操作。

   總之，傷口會不會感染，影響的因素很複雜，包括有無壞死組織，傷口菌落數，細菌種類，宿主免疫狀況及血液循環等^16,17，我們也知道傷口不是絕對無菌的，就如正常皮膚也會存在一些環境菌。重點在於傷口細菌的量，Robson於1997年¹⁸提出當每公克組織的細菌量大於100,000 (> 10⁵)隻時，會影響傷口癒合。臨床實務上，即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌，傷口仍然會長肉芽組織，只要沒有發炎的症狀（發燒，傷口紅腫熱痛），其實不一定要給抗生素。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌，而是宿主與細菌之間取得一種平衡。以自來水洗傷口，不用消毒，以衛生棉代替無菌紗布，以檢診手套代替無菌手套又怎樣，只要傷口部位的循環夠好，沒有壞死組織，以及患者沒有免疫上的問題，使用清潔技術來照顧傷口，實證上也不會有甚大問題，且還能夠替患者節省一大筆費用。

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13. NPUAP-EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel-European Pressure Ulcer Advisory Panel). (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical practice guideline.Washington DC: National Pressure Advisory Panel.

14. Youtube VAC換藥影片http://www.youtube.com/watch?v=AYb5HzA0tEw

15. KCI VAC 的操作手冊http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/4E43D523-11E6-4E75-BFD3-7A55F92567DA/0/Clinical_Guidelines_VAC.pdfw.

16. Jones, S. G., Edwards, R., & Thomas, D. W. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds. 2004 Dec;3(4):201-8.

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18. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am. 1997 Jun;77(3):637-50.

南市醫 游朝慶

   為什麼我會想到說要來證明醋酸的殺菌效果呢，原因是曾經我請患者去買冰醋酸回來換藥，因冰醋酸不屬於藥品，需至化工材料行買，不是很方便；患者坐著輪椅將冰醋酸綁在輪椅後面的把手上，甩來甩去的，很是危險；然後有位換藥的護士小姐堅持拒絕執行我的醫囑，她認為，冰醋酸不是醫院的藥品，且是腐蝕性很強的化工原料，萬一造成病人傷害怎麼辦。當時我覺得也有理，病人安全還是很重要的，所以我就想到食用的工研醋，其醋酸含量有4.5％，即使不稀釋，也可安全用在傷口上，而且雜貨店或便利商店就可以買到，也不用擔心患者是否每天提著一罐強酸趴趴走，心情不好時會不會出什麼意外。

   仍然我先去找文獻，結果只有一篇，其將食用醋vinegar用於眼角膜的綠膿桿菌感染⁵，因而才會想利用檢驗科的設備來證實自己的看法。而為求嚴謹，我們先做醋酸的殺菌研究，並請輔英科技大學醫事技術系(所)利用其設備完成此研究。接著就如上一篇的實驗證實，工研醋在稀釋8倍下（0.56％），培養一天，對於綠膿桿菌仍有殺菌能力；並且工研醋在1％下，浸潤一分鐘，對於綠膿桿菌仍有和醋酸相同的殺菌效果。

   根據這項嚴謹的研究，從此，遇到傷口有綠膿桿菌感染的患者，我都叫他們去買食用醋（黑醋或白醋，但水果醋味道較好），稀釋4-5倍來使用，三年來，這招也一直屢試不爽。

ref:

Fasanella RM. Topical vinegar for Pseudomonas corneal infection? Ophthalmic Surg 1991; 22:117-118.

張善閔，醋酸對Pseudomonas aeruginosa的殺菌效果之研究 (97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會poster November 16,2008) http://www.clab.com.tw/pic/news/20090512003_1.pdf

南市醫 游朝慶

    記得15年前當實習醫師的時候，曾遇到感染傷口長出淡綠色，有特殊腐敗水果味道的滲液，有經驗的住院醫師學長，一眼就認出是遭到綠膿桿菌感染，並指示將冰醋酸稀釋20倍後，清洗傷口，並以濕潤紗布填塞傷口，這招還果真有效。在行醫的這十幾年來，這招也一直屢試不爽，除非培養出來的是其他種類的細菌。

    但這一招並不見於教科書上，會是一種偏方嗎？故查了一下文獻，發現遠在1968年，Phillips就已在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者¹，之後陸續又有許多人成功利用醋酸來殺菌^2-4，使用的醋酸濃度為0.5到5％。

    但臨床使用上又應該稀釋多少倍，浸潤幾分鐘呢，因為5％的醋酸很多人會感到疼痛，因而三年前我在豐原醫院服務時，就和當時的檢驗科細菌組組長張善閔合作，將冰醋酸以不同濃度稀釋，加入綠膿桿菌綠膿桿菌的培養皿中，培養24小時，發現冰醋酸在稀釋512倍下，即0.2％的濃度下，有抑菌能力（MIC），但在256倍下，即0.4%，仍有殺菌能力，為最低殺菌濃度(MBC)。故前人使用0.5-5%的醋酸濃度，是有根據的。

   但臨床上，我們要將醋酸浸潤傷口多久才可殺菌呢？我們以常用的1％醋酸來測試，浸泡時間從60分鐘，每組間隔1分鐘，到1分鐘，一共60組，結果發現以1％醋酸即使只浸泡一分鐘，就有殺菌的作用（迷之音：那半分鐘呢），所以建議臨床上若傷口有綠膿桿菌感染，可以將冰醋酸稀釋一百倍之後，在傷口上浸潤一分鐘，之後再填塞敷料。

   以上這結果已發表在『97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會』⁵，並有得獎。

   我已證實醋酸真的可以殺綠膿桿菌，但其機轉仍未明，若是其酸的環境可以殺菌，其在0.4%下，pH為4.4，那麼酸度更強的可樂（其pH值為2.7），是否也可以殺菌?這點因檢驗科業務繁忙，就沒繼續j玩下去了。

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4. Sloss JM, Cumberland N, Milner SM. Acetic acid used for the elimination of Pseudomonas aeruginosa from burn and soft tissue wounds. J R Army Med Corps 1993; 139:49-51.

5. 張善閔，醋酸對Pseudomonas aeruginosa的殺菌效果之研究 (97年度台灣醫事檢驗學會年會暨學術發表會poster November 16,2008) http://www.clab.com.tw/pic/news/20090512003_1.pdf

南市醫  游朝慶醫師

   電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節，擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍，然後去雜貨店買砂糖敷在傷口，但真的傷口可以這樣處理嗎，還是只是一種民間偏方。

   為了研究這個問題，我便寫了一個研究計畫，題目為：『砂糖對人體感染性傷口的殺菌效果: 前瞻性研究』，申請『行政院衛生署中南區區域聯盟98年研究發展計畫』，沒想到還真的通過了，還有30萬元的經費可以利用。

我的研究方法如下：

   從豐原醫院的外科住院病人篩選出有感染性傷口的患者包括：1.手術部位感染、2.壞死性筋膜炎（包括福耳尼埃氏壞疽）、3.糖尿病足部潰瘍、4.壓瘡之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書，經過傷口清創手術之後，實驗組在第一個禮拜（禮拜一至禮拜天），對於傷口採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，第二個禮拜，則對傷口每天給予兩次之砂糖之填塞換藥治療，而對照組則採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，連續二個禮拜，每天評估傷口，於兩個禮拜一各做一套細菌培養，並於禮拜一至禮拜五連續五天於早上換藥前採集傷口之組織滲液，做細菌之定量分析培養，連續觀察兩個禮拜。並每週抽血兩次，由抽血資料(CBC, CRP)監控其發炎狀況

   這個記劃於去年底執行完畢，共收案15個感染傷口，比預計各30個個案差一大截，不過還是能夠跑出統計。

   我的結論是不管是濕紗布填塞，或是以砂糖來換藥，兩組都能在第五天時，細菌的量都能明顯降低，並有統計學上的意義（P=0.019），但兩組之間，沒有統計學上的意義，也就是說，不管是濕紗布填塞，或是以砂糖換藥，在短時間內（一禮拜），都能達到細菌減少的效果。此外，CRP，WBC等指標各組沒統計學上意義，本次研究受限於受試者數量過少，傷口種類較多，仍須大規模的研究，以證實砂糖的療效。

   若傷口尚未清創乾淨，還有腐壞組織殘留，則砂糖的使用就不會在短期內看到效果，筆者並建議將砂糖療法納入教科書中傷口處理的一種方法，臨床上使用可將砂糖混合優碘藥膏，塗在患部，如糖尿病足部傷口，或壓瘡。

   由於此次研究計畫收案數太少，無法寫成正式的論文，不過至少證明砂糖用於傷口治療是可行的，主要原理是利用滲透壓來殺菌及清創腐肉，簡單來說就是把傷口醃起來，不過是用在感染期的傷口，這方法如同在傷口上灑鹽，正常的人會很痛，故較適合用在感覺較不敏感的糖尿病傷口或其他慢性傷口。

   臨床使用時，我喜歡用台糖的棒狀砂糖（泡咖啡用的），比較好倒在想傷口上，因為若是買一大包，用不完，剩下的砂糖應該不會有人想繼續拿來泡咖啡。

南市醫 游朝慶

   最後，來談一談需事前審查，又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT，健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』，而且應該是專指KCI公司所出的產品，不過和國外比起來，健保局只有給付敷料及真空罐等耗材，並沒有給付到機器的租金，也因此在某些醫院，使用這種『VAC傷口癒合機』，患者還要自付每天約100元的租金，聽起來有點不合理。（個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼，如比照47020C胃減壓NG decompression，給付一天150點）

   依照全曄公司網站的描述，KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付，下面條文是93年修訂的，主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』

   在還未講條文之前，先釐清一件事，即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料，而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉，其有大中小三種Size，故不能把慢性潰瘍患者，因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料，且符合上述這些條件後，還需要送事前審查申請單，這才是麻煩的地方。

   首先條文第一項提到慢性潰瘍，經移植或重建後仍無法癒合，所謂慢性傷口，是指超過30天未癒合者，一般常見於壓瘡，糖尿病下肢傷口，靜脈性潰瘍，動脈性潰瘍等慢性潰瘍，這些患者需要開刀補皮失敗後才能使用，但這些患者往往會並有其他內科問題，如壓瘡患者，往往年紀很大，失智，長期臥床，糖尿病足部傷口，往往會有血管病變，致皮瓣手術時血管不易接，容易失敗，除非先通完血管，而有動脈性潰瘍的患者，往往冠狀動脈也會有問題，增加手術及麻醉的風險，因而健保局之後補充了『或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者』，故想要利用這一點來過關者，最好先將患者做完心肺功能評估，麻醉前評估，把內科的問題詳細列出，說明麻醉或手術的風險極高，不適合麻醉或無法承受手術。

   條文第二項指第三、四級褥瘡，經清創、死骨移除，但皮瓣手術失敗者，故不是拿一個爛傷口的照片來申請給付，而應該先將傷口清創乾淨，沒有腐肉，若有骨髓炎，也需將死骨清除，並施以抗生素治療，如此之後，再來申請負壓傷口治療，因為NPWT本身並沒有清創的作用，若照原廠的建議，在髒的傷口上使用VAC，則必須要每天更換敷料，這挖哩雷很傷本傷勞力耶。

   綜合這兩個條件，簡單講就是將慢性傷口，先清乾淨，接著補皮（或肌皮瓣移植），若失敗，或身體太差無法手術時，才可以申請VAC的事前審查，若申請不過，就請患者自費使用。或者在申請期間（約1-2禮拜）請患者先自費，過了再改健保。

   其實，很多患者不是不適合麻醉，而是醫師明知道補皮或皮瓣手術的失敗率很高，如滲液還很多，動脈循環不好，患者無法配合術後一個月臥床等，整型外科醫師往往會建議等到肉芽組織長出來時，再開刀，這時成功率會比較高；或者有些整型外科醫師明知道會手術失敗，造成日後患者對醫師的不愉快及不信任，就會直接拒絕幫患者開刀；這時『VAC傷口癒合機』或俗稱的負壓養肉機的一個很好的作用便是能快速將滲液變少，促進肉芽組織增生，約3-4週就可以使傷口達到適合手術的階段，可以早日接受手術治療，縮短整個治療的療程。甚至呢，有些整型外科醫師會針對失敗率極高的傷口，如韌帶，骨頭露出等傷口，先植皮（STSG），開完刀在手術房內同時就接著使用這種養肉機，以較低或標準的壓力（-50 or -125mmHg）連續使用5-7天，期間不需更換敷料，已有多篇文獻證實如此可增加植皮的成功率^1-4，在但這種開刀前或開刀中的使用，並不在健保給付的適用範圍內。你還是要先開刀，然後等手術失敗，再用養肉機，然後呢，因為已開過刀了，可用的皮瓣已被用掉了，故整型外科的醫師就更不願意再開第二次刀了，如此，就更增加治療的時間，延長患者的痛苦。

   條文第三、四、五項只是描述必須要準備傷口照片，病歷摘要，核准使用後需病歷記載傷口的大小變化，及每天滲液量。不過若核准後，健保局一般也不會再來抽查，常見到滲液收集罐一次申請10個，但只用掉兩三個，剩下的呢？給別人用？或向廠商加差價換成泡棉敷料。個人會建議比照美國的Medicare用法，一次給付一個月的用量，核實申報，一個月後再視傷口的狀況，重新申請給付，再次評估。

   其實自己在寫上述這些解釋時是滿心虛的，因為即使我的患者符合所有的條件，但仍會被健保審查委員以傷口仍需要再清創為由退回，但眼紅地看骨科的年輕患者，明明是創傷的急性傷口，壞死性筋膜炎（並非健保所規定的慢性傷口），也沒有無法開刀補皮的理由，附上去的照片又是未清創前又髒又爛的傷口，但審查委員卻能很對味地一次核准10片大敷料及10個罐子。只能夠叫我的病人自費使用負壓傷口治療，或者請骨科醫師再幫我申覆。

   只能說健保『事前審查』這制度太過主觀，太自由心證，但苦的是真正需要這項治療的慢性傷口患者。

參考資料

1.Healing Skin Grafts over Chronic Wounds with Vacuum Assisted Closure and Silver Dressings，http://www.silverlon.com/studies/HSG001.pdf

2.Sposato G, Molea G, Di Caprio G. Ambulant vacuum-assisted closure of skin graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. Br J Plast Surg. 2001;54(3):235-237.