傷口大師

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    根據衛生福利部統計處最新的資料¹，國人每年因糖尿病死亡人數將近1萬人，已超過「癌症第一殺手」肺癌的年死亡人數，2016年糖尿病在國人十大死亡原因中名列第五大死因，且是女性十大死因第三名，糖尿病盛行率為11.8%，且根據2017年臺大公衛學院與國健署的交叉分析國人死因統計，「高血糖」居國人死亡危險因子第一名，其次為「吸菸」和「高血壓」。根據美國疾管局的資料²，將近7成的糖尿病患者死於心血管疾病、16％的糖尿病患者死於中風，所以說心肌梗塞及腦中風是糖尿病患的終極殺手。糖尿病患的血管系統所以如此碎弱，除因血糖高直接傷害血管壁細胞之外，更因糖尿病患常同時併發高血脂、高尿酸、肥胖症、動脈栓塞及高血壓等問題。其中血壓高更是使糖尿病患腎臟病變，進而致腎臟衰竭之主因。

安南醫院 高壓氧中心 游朝慶醫師

   因為在血管介入領域常用的周邊動脈阻塞程度評估The Fontaine and Rutherford classifications^1,2，其並無法用來評估糖尿病患者的血管病變，如其常用的『危急性肢體缺血』(critical limb ischemia;. CLI)³這名詞為周邊動脈疾病(peripheral artery disease; PAD)的一種嚴重臨床表現，然而在有神經病變的糖尿病患者卻無法感受到這種肢體疼痛。故Fontaine and Rutherford classifications早已明訂其並不能用來評估糖尿病患者，且此方法也只能評估缺血ischemic狀態，沒有描述到傷口狀況及感染程度。而常用的 Wagner system沒有描述到動脈阻塞的嚴重程度，以及由感染導致的組織壞疽。而德州大學分類系統The University of Texas system 並沒有將動脈阻塞以及感染做更進一步的分級⁴。

    因此在2014年，美國血管外科學會（The Society for Vascular Surgery）的下肢臨床指引委員會 （Lower Extremity Guidelines Committee），將傷口Wound,血循Ischemia及足部感染Foot Infection (WIfi)這三項容易導致截肢的因素各分為四級（用0-3四個分數評分），稱為SVS危及下肢分類系統SVS Lower Extremity Threatened Limb Classification，簡稱WIFI Classification⁵。，

  這是今年外科醫學會上發表的第二篇海報，這個案原本應該是骨科的，但他們堅持先處理壞死性筋膜炎，不過也學到皮下有air，不一定就是壞死性筋膜炎，若術前沒有CT，還真診斷不出來。

 今天也終於將blogger上照片顯示不出來的問題解決了，雖然是以很笨的方式重新一張一張貼，但若還是有遺漏的、或需訂正的，麻煩請告訴我，謝謝大家。

南市醫 游朝慶 醫師

    2011年Gardner等人發表一篇研究¹，其研究追蹤18名沒有血管病變的糖尿病足底傷口患者，很神奇，所有的患者都在13週之內完全癒合，每兩個禮拜這些患者便以原本用於評估壓瘡的Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH; v. 3.0)工具來評估傷口，PUSH是由長乘寬、滲液及組織顏色等三項指標組成，總分為0到17分，結果隨著時間，PUSH的值呈現一個線性的下降，一開始PUSH每禮拜下降0.6656，在癒合前最後兩週，癒合的速度加快， PUSH每禮拜下降增加到2.2496，相反地，愈合所需時間time to heal和PUSH的關係，當PUSH在4或4以下，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加0.6412週，而當PUSH大於5時，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加1.072週。以迴歸分析的決定係數R-square來分析，在預測愈合所需時間的因子中，『長乘寬』(R2=0.81)這個指標和PUSH的總分(R2=0.76)以 呈現高度相關，然而，滲液量(R²=0.36)以及組織顏色(R²=0.42)就比較不如『長乘寬』有用。故結論為PUSH可用來預測癒合所需的時間，如當PUSH=10，則傷口約需要8.8周癒合，當PUSH=4，則傷口癒合所需時間約2.6周，最後，只單獨測量面積一項指標，即足以用來預測癒合時間，這發現將可簡化臨床的測量工具。

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    2003年，Sheehan等人收集203個糖尿病足部傷口患者¹，追蹤12個星期，比較第四個禮拜與第12個禮拜的差異。傷口平均已7個月未癒合，傷口平均大小為2.8cm²(0.2-42.4)，病患回顧性分為兩組，於12週癒合的人為癒合組(healers)，未癒合的人為未癒合組(non-healers)，癒合組平均於第四周時傷口面積縮小82%(95%CI 70-94)，未癒合組平均於第四週時傷口面積縮小25%(95%CI 15-35)(p<0.001)，兩組間的中點(midpoint)為縮小53%，若患者的傷口於第四週面積縮小大於53%，則有58%的患者於12週時癒合，若患者的傷口面積於第四週縮小小於53%，則只有9%的患者於12週時癒合(p<0.001)，『面積縮小53%』這個切點（cut-off point）的敏感度(sensitivity)為91%，特異性(specificity)為58%，陽性預測值(Positive predictive value) 為58%，陰性預測值為91%。

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   上面所講的都是糖尿病足部傷口的分類，用來預測住院率、截肢率及癒合所需時間，這IWGDF糖尿病足危險分類講的卻是說，若你有糖尿病，那麼發生足部潰瘍、感染、截肢及住院的風險評估，藉以警告有高危險因子的糖尿病患者要小心預防，以避免併發症。

游朝慶　醫師

    由於UT分類沒有評估到大小及神經病變，改良後的S(AD)SAD系統又太過複雜，因此Ince等人於2008年發表一種由UT分類及S(AD)SAD分類混和(hybrid)得來的新分類系統SINBAD¹，其保留S(AD)SAD的五項分類，但把分級簡化成2級(score 0 or 1)，並多增加一個『傷口部位』項目，改良後的項目為Site部位，Ischemia缺血，Neuropathy神經病變，Bacterial infection細菌感染，Area傷口大小及Depth傷口深度等6個項目，取其頭文字而成為SINBAD，每一項給予0或1分，總分為0-6分。

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　　　　2006年德國的Beckert等人發表一種簡單評估嚴重度的分類系統（diabetic ulcer severity score, DUSS）¹用來預測傷口癒合及截肢，和DEPA一樣，其使用四項臨床指標，但每一項給予0或1分，總分為0到4分，和其他系統不一樣的是其不是用評分項目的頭文字來命名其DUSS，但更為簡單好用。四個指標為1.palpable pedal pulses,可摸到足部動脈（PTA or DPA） 2.probing to bone, 可以探針觸及骨頭3.ulcer location, 傷口位置4.presentce of multiple ulcerations多處潰瘍，若沒摸到足部動脈為1分，摸得到為0分，可以探針觸及骨頭為1分，沒有深及骨頭為0分，傷口位置於腳指為0分，於足部為1分，有多處傷口為1分，只有一處傷口為0分，我整理如下表1。

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    約旦安曼的Younes等人以D(Depth of the ulcer傷口深度)，E(Extent of bacterial colonization，感染範圍)，P(Phase of ulcer，傷口時期)及A(associated etiology，相關病因)等四個項目的頭文字組成DEPA分類系統，每一個項目又分為3級(score 1-3)，最後將四個分數加起來，總分為4到12分，當分數為≦6分時，歸為”low grade” ulcers低度潰瘍，此時，成功癒合的機會很大，建議治療為口服抗生素、血糖控制及清創。當總分為7-9分時，歸為”moderate grade” wound中度傷口，建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及減壓。當分數為10-12分，為”high grade” lesions高度損傷，此時很容易進展到截肢，尤其是當傷口位於角後跟時，建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及血管重建。此分類的作者當見到患者有急性缺血的症狀時，就馬上施行膝下截肢，這不同於其他國家的作法，我們一般會先施行血管重建。

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    於2001年，英國的Treece等人改良之前的分類系統^1,2，加上了傷口大小及神經病變，評估傷口大小Size(面積Area，深度Depth)，感染Sepsis，血管病變Arteriopathy及神經病變Denervation五種變數，取其字首（頭文字）就成了S(AD)SAD，而每一個項目又給予4個分數（0-3），如表1。2004年，Treece兩年內前膽性地收集300個病人³，若同一個病人有多個傷口，則只觀察最嚴重的那一個，每個病人追蹤6個月，結果標準是看傷口有無痊癒(healed or unhealed)，若無痊癒，再看是傷口持續存在，截肢或者死亡等三種狀況，有7成的人痊癒，而傷口持續存在，截肢及死亡的人則各佔一成，面積，深度，感染，血管病變對於結果都有統計學上的意義，但神經病變則沒有統計學上的意義。

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    這兩年來，為了研究，為了評估治療的效果，一直想要找糖尿病足部傷口的評分標準，但一直沒有在文獻上找到足以普遍接受的分類標準，也許這些方法都沒有很好的臨床經驗來作為實證¹。

台南市立醫院 游朝慶醫師

   有神經病變的糖尿病足部潰瘍患者，相對是較多的，但為何近幾年來報章雜誌的糖尿病足部潰瘍文章都是著重在血管病變呢？我的看法是因為神經病變沒有什麼藥醫，且這類病人傷口不痛不養的，順從性很差，不會讓傷口休息(避免重壓)，復發率也很高，反之糖尿病血管病變的患者因為會痛，不大敢走路，會主動求醫，且對於血管阻塞有許多治療方法，對醫師而言，較有挑戰及成就感，以下我還是慢慢來介紹糖尿病血管病變的診斷、評估及治療方法。