傷口大師

安南醫院 游朝慶 醫師

   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者，近兩個月來開始臥床，近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到，10天前發現薦部sacrum有壓瘡，此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診，因WBC（白血球）有高，急診於壓瘡位置做了傷口培養，及血液培養，並收內科住院，內科先放了NG（鼻胃管）、foley（尿管），給予oxacillin 2g q6h ivd，並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查：薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分，但已筋膜露出，並有膿瘍，並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口（詳見照片），診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

圖1.住院當天的照片，可見薦部的壓瘡黑色壞死筋膜及膿瘍

圖2.從術前的傷口可知傷口約6*4公分，但於3點鐘方向有潛行性(undermining)傷口約3公分深，於11點鐘方向約8公分深，於7點鐘方向約6公分深，整個傷口床約12*12公分。

   於隔天開刀，因年紀大、意識不清，為避免危險，採取局部麻醉，將傷口擴大為12*12公分，將筋膜切開（fasciotomy）以排出筋膜下及潛行性傷口中的膿瘍，並將黑色壞死筋膜部分切除(fasciectomy)，並於術中採取部分深層組織作傷口培養，最後將周圍的組織清創到流血(debridement)，以雙氧水浸泡殺菌消毒後，以濕潤紗布填塞傷口。

圖3，手術採取切開方式，往1、4、7、9、11點鐘方向切開，讓整個傷口床露出，並只清掉壞死的韌帶（因韌帶筋膜整個清掉會見骨，容易傷害到骨膜，便不容易長肉），並將壞死組織儘量清掉，但儘量在半小時內做完，避免老人家承受不住，若範圍太大，至少需將所有膿瘍打開引流，等過幾天穩定後，再來徹底清一次。

圖4，將皮瓣勾起，可見到健康的組織。因切開的皮瓣及留下的韌帶仍可能會繼續壞死，故要先向家屬說可能一個禮拜後仍要再清一次。

   隔天開始採取早晚一次食鹽水濕潤紗布填塞換藥，於住院4天後，第一套傷口培養報告出來，長Streptococcus constellatus鏈球菌、Morganella morganii、Proteus mirabilis、及厭氧菌Bacteroides fragilis，隔天的第二套傷口培養報告顯示沒有鏈球菌，其餘三種菌都一樣，感染科建議將抗生素改為unasyn 1.5g q6h IVD，接著因傷口無進一步惡化，濕潤紗布填塞換藥這方法已將局部壞死組織清掉，故無須再次手術清創。

圖5.出院前照片，無壞死，且已可見到肉芽組織從韌帶中長出

   患者也在unasyn打滿一禮拜的療程後出院，轉至護理之家繼續以同樣方式照護傷口，照顧三個月後，傷口只剩下3*3公分，無深度的表淺傷口。

圖5. 患者3個月後因泌尿道感染住院，於急診所拍的照片，依病歷記錄，傷口當時只剩3*3公分，無深度。

   最後，再強調一下潛行性傷口的標準治療方法，依日本壓瘡學會建議，潛行深度2公分以下不需切開，2-4公分可先觀察1個月，若無改善，再予切開，若深度超過4公分，因不容易檢視傷口深處有無壞死組織，建議直接切開潛行傷口上方的皮瓣，以露出所有的傷口床。接著採取濕潤療法，若傷口仍有壞死組織，則建議使用傳統的濕紗布填塞wet-to-dry dressing，因台灣目前市面上的敷料都無足夠的清創能力(不要太相信自體清創，那只是將組織泡爛後，還是要自己清，也請勿使用燙傷藥膏)，若一週後仍有壞死組織或膿瘍或臭味，則建議再進手術房清創一次。若已是乾淨傷口，則可以使用濕潤敷料，如gel、泡棉、藻酸鹽敷料、aquacel等。若是在護理之家照顧，則建議使用傳統的濕紗布填塞會比較方便。

傷口大師 游朝慶 醫師

  在2016年4月8-9日的一場超過400位專家出席的共識會上(NPUAP 2016 Staging Consensus Conference，如圖1) (注：NPUAP，美國國家壓瘡諮詢委員會，National Pressure Ulcer Advisory Panel )，大家對於壓瘡的分期及定義這議題交互討論，以及對於爭議部分予以表決，在這會議中，與會者都使用照片來確認每一個新的術語( terminology)。最後NPUAP在4月13日向世界公布這新的壓傷(pressure injury)語言以及其修正後的分期。同時作為美國健保給付依據的OASIS (Outcome and Assessment Information Set，居家照護評估表)也將同步做修正。

圖1. NPUAP 2016 Staging Consensus Conference

  壓傷的分期是用來表示組織受傷的程度。之前臨床工作者嘗試去診斷及確認壓傷的期別所會遇到的問題都在這次被NPUAP修正。

"Pressure injuries are staged to indicate the extent of tissue damage. The stages were revised based on questions received by NPUAP from clinicians attempting to diagnose and identify the stage of pressure injuries. 

NPUAP Staging Task Force News Release 2016.4.13

   NPUAP並且免費提供13個圖示(圖2-1 - 2-13)來表示各期別(http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-injury-staging-illustrations/).

第1期壓傷: 完整的皮膚上有紅斑，給予指壓時不會消失

Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin

   在完整的皮膚上看到局部有指壓時不會消失的紅斑(如圖2-4, 圖2-6)，但這在皮膚較黑的患者上可能會看不到變化(如圖2-5、圖3)，雖然如此，可消失的紅斑、感覺異常、體溫異常及皮膚變得較硬都可能會緊接著出現不會消失的紅斑。然而皮膚顏色的變化並不包括紫色或栗色(maroon)(補充：也就是如瘀青般的顏色)，其代表著深層組織傷害(deep tissue injury)。

傷口大師 游朝慶 醫師

（原題：翻身時間間隔與預防壓瘡）

    現在幾乎所有的文獻或標準指引的翻身間隔都規定說需每兩小時翻身一次，但為什麼不是一小時或三小時或是2.5小時呢，聽說這二小時的建議是來自於二次世界大戰，第一次世界大戰美軍2324名脊髓損傷(SCI)傷患1年內死亡率高達80%¹，壓瘡是主要的死亡原因，第二次世界大戰美軍5743例SCI傷患至1958年的總死亡率降至13.9%²，在這二次世界大戰時發生了什麼事呢？除了抗生素的發明、手術及科技的進步外，主要是照顧的改變，據說二次世界大戰中，有一個專門收治脊髓損傷患者的病房，兩個士兵被指派來替所有的患者翻身，一旦從頭到尾所有的患者都翻過一次身後，這兩個可憐辛苦的士兵便就又要從第一個患者開始替所有的患者再翻一次身，而這翻完所有患者一次所需的時間剛好就是兩個小時³，有人研究說，翻一次身需要花3.5分鐘⁴，因此若一個病房有34床，那就需花費兩個小時來替所有患者翻一次身。因為臨床上如此做真的可以有效預防壓瘡，因此二個小時翻身一次，便成為了壓瘡預防導引，但真的有實證證明為什麼是兩個小時嗎？

    第一篇臨床研究是Norton於1962年，其觀察100個住院患者，41個患者每天翻身2-4次，27個患者每四小時翻身一次，而這68個患者都並非癱瘓，而是可以活動的，其壓瘡比例約4.4%，另一組32名患者都是無法活動的，給予每2-3小時翻身一次，壓瘡發生率約18.7%，這些發生壓瘡的患者給予每2小時翻身的治療，都於5週內癒合。 但這研究不算是有對照組的嚴謹研究。

    1994年，Knox募集16名平均70歲健康的自願者⁶，將其平躺或90度側臥，在1小時，1.5小時及2小時時，分別測量其薦骨或大轉子處的體溫，壓力，痛覺及顏色，壓力及顏色各組無差異，但在體溫方面，壓迫兩小時時明顯上升，故其結論為應將兩小時的翻身間隔改為1.5小時。但有人質疑，這研究沒有提供受試者良好的保護支撐。

    2005年有一個有名的隨機臨床研究，其收集838個患者⁷，想要研究2小時或3小時翻身，哪樣比較好，以及若配合記憶床墊，能否將翻身間隔延長到4或6小時，在28天的觀察期，65人在標準床墊上每2小時翻身一次，65人在標準床墊上每3小時翻身一次，67人在記憶床墊（viscoelastic foam mattress）上每4小時翻身一次，65人在記憶床墊上每6小時翻身一次，其餘576個患者則採標準的預防性照顧。 結果一度壓瘡（non-blanchable erythema (34.8-38.1%)）在各組中沒有差異性，，但在二級壓瘡的發生率則有顯著的組間差異，對照組有20%（102/511）產生二度壓瘡，2小時翻身有14.3% (9/63)，3小時翻身有24.1% (14/58)（最高），4小時翻身搭配記憶床墊有3% (2/66)（最低），6小時翻身搭配記憶床墊有15.9% (10/63); p=0.002。因此，2小時比3小時翻身好，但若能搭配記憶床墊，則能將翻身間隔延長到4小時，並能減少許多人力物力。但同一個研究團隊於2007年發表的研究¹⁰卻表示說2小時的翻身間隔和4小時的翻身間隔對於壓瘡的發生率沒有統計學上的意義(P = 0.40)，他們收集來自於16間長照中心的235名患者，平均追蹤15天，2小時翻身一次的那組(n = 122)有16.4%發生2到4度的壓瘡，相對於四小時翻身一次的對照組(n = 113)，其有21.2%發生壓瘡，但統計上彼此沒有差異。有趣的是，這兩組人都睡在丹普的記憶床墊上，故結論應為若睡在丹普床上，你可以4小時才翻身一次，而不會增加壓瘡的機率。而這兩個研究彷彿就是在替丹普記憶床墊打廣告。

    最新的一篇研究則是由Rich等人於2011年發表的一個前瞻式世代研究¹¹，其於2004-2007年間在9家醫院收集大於65歲並因髖關節骨折而臥床的354名患者，這些人接受骨折手術並因而須在住院的前5天絕對臥床，這5天期間病人翻身的頻率資料由病歷收集得到，2天後(也就是臥床一禮拜後)，研究護士會去評估患者有無2度及2度以上的壓瘡發生。至少每兩小時翻身一次的歸為『經常翻身組』，約佔53%(187/354)，這一組發生新的壓瘡的比率為12%，相對於『不經常翻身組』其只有10%的患者產生新的壓瘡，但這兩組間沒有統計學上的意義， 也就是說（從好聳動的新聞媒體角度而言），即使再怎麼積極地翻身，仍會有一成的患者發生壓瘡（為吸引讀者我也改了標題），但文中沒有提到我們最多可以延長翻身間隔至幾小時。這篇研究的限制是作者認為其為觀察性研究，非隨機取樣，原因為2小時翻身一次已經是黃金標準，而把患者強迫歸到不積極翻身組會被認為沒有醫德。

    至於system review方面，Clark於1998年review Norton及Knox的研究¹²，以及當時的一些基礎研究後，質疑即使再怎麼積極地2小時翻身一次，仍然無法避免壓瘡，故重點不是在於縮短翻身間隔，而是要研究翻身的角度，他並預測減壓床在預防壓瘡方面將取代翻身的地位。Reddie等人¹³於2006年分析59篇RCT，包括前述Defloor的研究⁷及我上一篇提起的Young的研究¹⁴，最後下結論說翻身，減壓床、充分的營養及保持薦部皮膚潤澤對預防壓瘡是有幫助的。這兩篇結論完全不同的review文章主要差異點¹⁵是Clark收集的研究文章完全沒有在Reddie所收集的研究文章之中，而Clark收集的研究文章中主要包括一些可立即得到答案的基礎研究，如平躺一段時間後，組織所受到的壓力，經皮氧濃度及經皮二氧化碳濃度等。

    在Clark之後，更有一些傷口專家堅信有些壓瘡即使再怎麼努力也仍然無法預防其發生^16,17，尤其在一些高危險因子的患者。因此預防壓瘡的黃金準則不再只是翻身，或許30度的翻身姿勢（詳見上一篇『翻身姿勢與預防壓瘡』）可以再被進一步研究，也或許氣墊床或丹普記憶床墊是解救護理人力免於過勞的明日之星。

1. KUHN WG. The care and rehabilitation of patients with injuries of the spinal cord and cauda equina; a preliminary report on 113 cases. J Neurosurg 4:40 (1947)

2. Burke MH, Hicks AF, Robins M, Kessler H. Survival of patients with injuries of the spinal cord. JAMA. 1960 Jan 9;172:121-4.

3. Defloor T, Vanderwee K, Wilborn D, Dassen T (2006) Pressure ulcer prevention and repositioning. In Romanelli M, Clark M, Cherry G, Collin D, Defloor T (Eds) Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer, London, 67-73.

4. Frantz RA, Gardner S, Harvey P, Specht J (1991). The cost of treating pressure ulcers in a long-term care facility. Decubitus, 4(3): 37-45.

5. Norton D., McLaren R., Exton-Smith An. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. . Edinburgh: Churchill Livingstone, (1962, republished 1975)

6. Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care. 1994;7:48-52, 54-56.

7. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005 Jan;42(1):37-46.

8. Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart. 1930;15:209–228.

9. Houle RJ. Evaluation of seat devices designed to prevent ischemic ulcers in paraplegic patients. Arch Phys Med Rehab October 1969; 50:10:587-94.

10. Vanderwee K, Grypdonck MHF, De Bacquer D, Defloor T. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs. 2007;57(1):59–68.

11. Rich SE, Margolis D, Shardell M, Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bed-bound elderly hip fracture patients. Wound Repair Regen. 2011 Jan-Feb;19(1):10-8.

12. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores—what is the evidence? Nurs Stand. 1998;13(3):58–64

13. Reddie M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296(8):974–984.

14. Young T. The 30 degree tilt position versus the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomized controlled trial. J Tissue Viability. 2004;14(3):88–96.

15. Krapfl LA, Gray M. Does regular repositioning prevent pressure ulcers? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec;35(6):571-7.

16. Brandeis G, Berlowitz D, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. Adv Skin Wound Care. 2001;14(5):244–248.

17. 33. Thomas D. Are all pressure ulcers avoidable? J Am Med Dir Assoc. 2003;4(2):43–48.