目前分類：壓瘡 (13)

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安南醫院 游朝慶 醫師

   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者，近兩個月來開始臥床，近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到，10天前發現薦部sacrum有壓瘡，此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診，因WBC（白血球）有高，急診於壓瘡位置做了傷口培養，及血液培養，並收內科住院，內科先放了NG（鼻胃管）、foley（尿管），給予oxacillin 2g q6h ivd，並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查：薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分，但已筋膜露出，並有膿瘍，並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口（詳見照片），診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

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傷口大師 游朝慶 醫師

  在2016年4月8-9日的一場超過400位專家出席的共識會上(NPUAP 2016 Staging Consensus Conference，如圖1) (注：NPUAP，美國國家壓瘡諮詢委員會，National Pressure Ulcer Advisory Panel )，大家對於壓瘡的分期及定義這議題交互討論，以及對於爭議部分予以表決，在這會議中，與會者都使用照片來確認每一個新的術語( terminology)。最後NPUAP在4月13日向世界公布這新的壓傷(pressure injury)語言以及其修正後的分期。同時作為美國健保給付依據的OASIS (Outcome and Assessment Information Set，居家照護評估表)也將同步做修正。

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游朝慶醫師
   接著來介紹低科技類減壓床墊中最多人使用的替代泡綿(alternative foam，foam alternative)，其有三種型式，第一型為黏彈性泡棉viscoelastic，由PU泡綿添加一些化學藥劑而成，增加其黏性及密度，通常被稱為記憶泡棉(memory foam)、高特殊泡綿(high specification foam)、惰性泡綿low-resilience foam，也有人稱其為矽膠綿(和silicone無關)，其為溫感temperature sensitive，當低溫時，其表現較硬，溫度高時會變軟，因此當人躺上去，幾分鐘後，高密度記憶泡棉感受到人的體溫就會變軟，而讓人沉下去，增加接觸的體表面積，而低密度記憶泡綿是壓力感測pressure-sensitive，人躺上去後會更快沉下去，但會比較沒有支撐，一般而言，會組合不同密度的記憶泡棉，在上層鋪上低密度泡綿以加強包覆性，而在底層用高密度記憶泡棉以加強支撐性。已有許多研究證實記憶泡棉床墊比傳統醫院泡棉床墊更能有效預防壓瘡1-3，甚至丹普公司還證實其丹普記憶床墊預防壓瘡的效果和交替式壓力氣墊床一樣好4，然而Russell等人於2003年發表一篇1000多人的大規模研究5，卻發現記憶床墊(CONFOR-Med廠牌)預防一度壓瘡的效果其實和傳統醫院泡棉床墊差不多。
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游朝慶醫師
   哪些材質屬於low-tech continuous low pressure(CLP)呢？基本上指的是特殊泡綿、凝膠gel、空氣、或水，至於一般以纖維fibre材質做成的床墊，如榻榻米或醫院標準泡棉床墊基本上沒有預防壓瘡的作用，且泡棉會隨時間而變形，一般耐用年限為3年1。特殊泡棉材質會在下一章說明，至於其他液態凝膠(如液態矽膠或Silastic)、水及空氣材質的，多做成連通管型氣囊氣墊(其又稱為dry flotation mattress，如圖1)，當身體移動時，利用流體力學中的「連通管原理」，藉由每一個相通且充滿流體（空氣或液態凝膠）的腔室，在遇到由上而下來的壓力時，會讓每一個相通的腔室裡壓力均等，因而分散受壓處的壓力。

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游朝慶醫師
   這一個章節有點複雜，本來是要直接寫記憶泡棉床墊的，但馬上就被一些英文名詞搞混，如何謂alternative foam替代泡綿，及黏彈viscoelastic單字前面加上dry，或後面加上polymer，意思就不是記憶泡棉這一類，而是指凝膠或脂肪墊這一類的產品。看過許多review，Cochrane等人家整理的實證，卻又更加搞混了，同一個產品在不同review中卻被歸到不同類別來比較。故覺得在探討氣墊床的實證醫學前，先要把氣墊床的分類及其英文名稱定義搞清楚先。
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游朝慶醫師
   W. James Gardner(1898–1987)是一位神經外科醫師及發明家，他於1947年發明交替式壓力床上墊alternating pressure pad(如圖1)，這床墊由許多橫向約3公分直徑的圓形氣墊組成，交替地分為兩群，以間隔3分鐘輪流充氣及消氣，其馬達只需用一個1/150馬力的打氣馬達，這發明於1948年發表1，然而卻沒有對照組的實驗。

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alternating pressure alternating pressure mattress

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游朝慶醫師
   微漏氣床依其原始專利設計，可同時解決壓瘡的幾個危險因子，1.將壓力均勻分散，2.控制溫度，3. 減少流汗及潮濕，然而為達到這些目的，卻一直無法cost-down，畢竟東西要賣得好，價格絕對是一個很大的因素，在2000年代，這玩意兒終於降價下來到和交替式壓力氣墊床差不多的價錢，根據2003年一份調查1，微漏氣床墊和交替式壓力床墊的平均價格都在1000美元，每日租金約5美元，而根據衛生與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的督察長辦公室 (Office of Inspector General)於2009年對美國健保對減壓氣墊床給付的調查報告指出，在2007年時，健保局平均替每張low air loss微漏氣床支出約693美元1(E0277 describes a powered pressure reducing mattress (alternating pressure, low air loss, or powered flotation without low air loss))，約2萬元台幣。已比90年代的30萬的1折還便宜了。
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微漏氣床 low air loss

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游朝慶醫師
   至於魚鱗教授及霍普金先生發明的微漏氣床(low air loss，LAL)，後來怎樣了呢？霍普金先生於1968年成立了氣墊床公司Air Cushion Equipment, Ltd. (其擁有及經營者為霍普金先生Mr. Leslie A. Hopkins. Mr. Roy Henvest, 廚子先生Mr. Robert Cook, and Mr. Graham Westerling-Norris) 持續對微漏氣床做了許多改良，霍普金先生一直夢想著要做出窮人負擔得起的的微漏氣氣墊床，這項改良及使之變得便宜的工作便由Air Cushion Equipment公司的廚子先生(Mr. Robert Cook) 開始，廚子先生一直致力於發展出一種可商業化，可放在於任何一種床架上的氣墊床，其研究接著由Watkins & Watson Ltd公司接手繼續研發，然而儘管經過了10年，成效卻有限，最後Watkins & Watson Ltd公司(Mediscus為其註冊商標，公司於1984年被正式改名為Mediscus Products, Ltd公司，Mediscus Products, Ltd.公司於1991年被KCI併購)的William Valentine Hunt及 Frank Edward Mayhew Ducker終於成功於1973年做出第一個商品化的微漏氣床(US 3909858 A，這個專利讓每個個別的充氣管都能被獨立地被拔除及清洗，而患者不需要被挪床)。其設計如下圖1，為一個有21個防水透氣管所組成，充氣管的材質為鍍上PU材質的尼龍。管子深度為30公分。這21個管子分為五組，分別控制頭、胸、骨盆、大腿及腳，每組都能獨立控制其壓力，當患者姿勢改變時，可控制各組的壓力，以使得氣囊可以接觸到最大的身體面積，壓力可以很容易調整，以使患者能達到最舒服的壓力，此外進去的空氣有一個溫度調節單位，可使溫度控制在28到31度之間。這種LAL系統需要不到100Ft3/Min(47L/s)的空氣，並使氣囊壓力控制在6到33cm H2O(0.6-3.2kPa)，並允許皮膚蒸發出來的水蒸氣可穿透到氣囊內，以使相對濕度維持在27%，打氣機可提供36 cm H2O(3.5kPa)的壓力，加熱器則有1千瓦的加熱能力，並有數位溫控。

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微漏氣床 low air loss

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游朝慶 醫師
    當魚鱗教授及霍普金先生忙於高漏氣及微漏氣床的同時，美國的哈格斯特Thomas S. Hargest想出了矽砂床的概念(air fluidized bed，AFB or “bead bed”) (US Pat No 3428973)，哈格斯特先生出生於1925年，原本是一名地質學家1，之後於1964年卻在美國德州一家燒傷醫院the Shriners Burn Institute擔任臨床工程師，在那兒由於有幾位醫師的幫忙，哈格斯特先生發明了矽砂床air fluidized bed，bead bed，並於1966年發表專利，他改良水床(liquid-filled mattress)會有吊床效應(hammock)、分散壓力不平均、悶熱、以及不易被加熱的缺點，以高密度(密度約1.6-1.7)的矽砂取代水，浮力更大，如將人放於死海中(人體的密度是1.021～1.097，死海水的密度為1.172至1.227)，並更能使人體浮起，每個矽砂直徑大小約0.001英吋(這是原始專利設計的大小，比較大，約254μm)，裝在一個大缸裡面，缸的底層有許多小洞，可讓空氣吹出，但矽砂不會掉下，底層下面裝有壓縮空氣或可控制溫度及濕度的噴氣機，以噴射的空氣來讓矽砂流動，來模擬水的狀態，這也是空氣流體化air-fluidized字面的由來，但大家還是習慣稱呼為矽砂床bead bed(流體(空氣)由下而上通過固體顆粒層，當流體速度超過固體顆粒的最小流體化速度時，在流體的作用下，固體顆粒層就會呈現類似流體的行為，這現象稱為「流體化」，而使用壓縮空氣，增加氣體的壓力，使空氣的黏度及密度增加，如此可使流體化效率增加)。當其靜止狀態時，看起來就像是細白的砂子，當但其被啟動時，看起來就像是滾沸的牛奶。接著在矽砂上面鋪一層透氣布，以避免矽砂接觸人體，並降低剪力，這布的通氣孔洞約有30μm(水蒸氣分子的平均直徑為0.0004μm，而小水滴的平均直徑為20-100μm，因此從理論上講，所謂“防水透氣”微孔要小於20μm，現在的GORE-TEX其微孔約為1μm)，相對於砂子直徑是75-150μm，並允許空氣很容易以0.6m/min的速度穿透過去，這種風速還不至於被感覺到，但當空氣的溫度小於30℃時仍足以讓人感覺涼快，所以正常狀況下，空氣在被壓縮狀況下通常先被加熱到39℃，因為矽砂的量很大(約2000磅)，故不容易被快速加熱，通常從室溫加熱到31℃約需2小時，假如床變得太溫暖了，降溫的速度也只能1小時下降1℃。當人躺在上面，約有三分之二的身體是沉沒在矽砂裡面，如此更增加床對身體的接觸體表面積，因壓力=重量/接觸面積，故矽砂床理論上可提供地球上燒傷患者身體最小的壓力(我個人另一個概念是將患者移居到月球或太空站，以減輕重量)，並且號稱可以不用翻身，以減少燒傷病患翻身時的痛苦，這種床的唯一缺點是身體表皮的水分會被快速蒸發散失，故需要小心地補充水分，其他如矽砂破裂漏出透氣布，而造成皮膚或眼睛的損傷，脫水，皮膚乾燥及意識改變都有被通報過。這儀器發明的當時尚未使用防水透氣布(如Gore-Tex sheet)，故當時使用的矽砂會被體液及糞便汙染，故需要定期消毒，並且只能給一位患者長期使用。
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游朝慶醫師
   這故事架構取材於一篇1992年發表的氣墊床專利的背景介紹1。
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漂浮床 high air loss bed

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游朝慶 醫師
   我知道有許多人想了解預防壓瘡用的氣墊床，但中文的資料的確是相當少，便想去google搜尋國外的資料，但問題來了，氣墊床的英文怎麼說，關鍵字要如何下呢？很多醫學生會直接照翻air-cushion bed，搜尋了一下，是有找到一些氣墊床，但又覺得怪怪的，原來英文的bed指的是整張床，應該稱為床組比較恰當，包括床架bed frame，foundation，box，box spring(彈簧床座、床盒或者床箱）及床墊mattress，如下圖，或者還包括了床頭headboard 及床尾footboard。彈簧床座這種上下床墊組合一般在台灣人的家裡較少見，而比較常在旅館或英語系國家中看見，覺得為什麼是兩個床墊疊在一起，如今大部分的彈簧床座內都已沒有彈簧了，這部分就被簡單的稱為基礎（foundation）或床箱(box)。在台灣或歐洲大陸較常見是床板上，或排骨床架bed slate上直接就放上床墊mattress了。台灣人比較喜歡床低低的，但外國人則比較喜歡床高高的。而床墊的高度正常為8吋也就是20公分。
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   有些人會在床上再鋪一層軟墊(如記憶床墊)，增加舒適度，這種叫床上墊，或薄墊， overlay，topper，多以乳膠或記憶泡棉為材質，增加床墊的舒適度，這床上墊有的還可固定在床墊上，其厚度多在2吋，厚一點的可到4吋。至於overlay及topper的差別，我就查不到了，大多把這兩個字放在一起講，不過說到氣墊床，則是會用overlay這個字。
image003.jpgoverlay/topper
   另外有一種叫Mattress pad，其可翻譯為保潔墊，做清潔衛生，保護床墊不被弄髒，或者防過敏用，如防塵蟎功用，其又可被稱為mattress protector。至於其它我們說的無床裙的床包叫fitted sheet，有床裙的床單/床罩叫Bedspread，厚棉被叫Comforter，夏天或冷氣房內用的涼被叫Summer Quilt。
   英文教學結束，接著讓我們再回到氣墊床這個主題吧，市面上較常看到的氣墊床應該大多長成下面這種樣子，有兩管交替或三管交替，依政府訂的身心障礙者輔具費用補助辦法，其規格如下：
 
氣墊床應具預防褥瘡及減輕褥瘡症狀之效果並符合下列規定：
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傷口大師 游朝慶 醫師

（原題：翻身時間間隔與預防壓瘡）

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傷口大師 游朝慶 醫師
    講到預防壓瘡，或者當家人已有壓瘡時，往往一定會被醫護人員衛教說要『加強翻身』，這四個字說來簡單，但實際呢？有幾種翻身姿勢呢？若沒有被教導，用腳想也知道是平躺，左側躺，及右側躺，難不成再加上個趴著睡，若還有其他姿勢也是30度側躺、45度側躺、及60度側躺，還有嗎？『坐起來！』好吧，再加上坐起來30度、45度、60度及90度，這樣加起來至少就有14種姿勢，而加強翻身，那就每半個小時翻一次，輪流這十幾種姿勢變換，（半夜也不准休息，持續翻身），我想這不是人可以做的工作，即使你有請外傭，也不該如此加以虐待。那應該有標準答案吧？
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