傷口大師

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    家裡若有長期臥床的長者，往往需要購買氣墊床以預防或治療壓瘡，而這些輔具，政府其實是都有補助的，只是需要先提出申請，通過之後才能購買，而且還有資格限制，如已住在安養機構的居民就不能申請。申請的管道有兩種，一種是要先取得殘障手冊，另一種則是依照今年開始施行的長照2.0規定，適用於65歲以上失能老人或衰弱老人。其實早在十幾年前，台灣就有『失能老人接受長期照顧服務補助辦法¹』，只是根據這個方法，要買張氣墊床，除非是低收入戶，一般人只能申請7成，最多7千元的補助²，但自從108年1月起這方法有了新的修訂，已將氣墊床的部分全額補助，最多可申請12000元。

    自從內政部於101年公告了『身心障礙者輔具費用補助基準表』，將氣墊床區分為兩種，一種是兩管交替換氣的氣墊床，全額補助8000元，另一種是三管交替換氣的氣墊床，全額補助12000元。自從那年開始，價格混亂的氣墊床市場才慢慢往這兩種價格靠攏（當然伍萬十萬的也有，但以預防治療壓瘡的效果來說是一樣的，除非買到100萬以上才會有差別，有興趣可以看我部落格中『氣墊床的故事』系列）。

   因此在以前，我多會建議患者先去拿張殘障手冊，因為若已長期臥床，必然四肢已無力，都可以到復健科那兒去申請肢障鑑定，因為若能取得『重度以上肢體障礙』證明，還可以申請特製輪椅等輔具（兩年可以申請四樣輔具補助），然而因鑑定書中有白紙黑字：『因創傷或罹患慢性精神、神經系統或內外科疾病，以致身體功能及結構損傷，且經足夠現代化醫療，仍無法矯治使其脫離顯著失能狀態，而造成或有足夠醫學證據推斷將造成長期（一年以上）顯著失能者，方適合接受身心障礙鑑定。』有些醫院的復健科醫師會希望在醫院連續復健治療半年後，若沒改善才會願意開立鑑定書，這往往造成許多家屬的困擾，而另一個管道是到神經科申請失智的鑑定，這會比較快，雖然會少了申請許多其他輔具的福利。然而申請殘障鑑定還是要到公所跑流程，需要一段等待時間，通過之後，還要到1.醫院復健科開醫師診斷書及輔具評估單，或者2.到戶籍所在地輔具資源中心(台南市為臺南市東區林森路二段500號無障礙福利之家A棟2樓) 評估－－­­免評估費用，且證件攜帶完整可協助申請送件。或也可以向輔具中心申請到宅評估，符合肢障極重度即不需收費，但若不符合條件者，以台南市為例，需收取評估費六百元、交通費二百元及寄件郵資⁴。

   再來談談2018年申請氣墊床的最新規定，這和去年通過而今年開始施行的長照2.0有關，其對象為：

1. 65 歲以上失能老人，其定義為ADLs（日常生活活動功能量表，即台灣常用的巴氏量表(Barthel Index)，但只取其中6項指標）失能，即進食、移位、如廁、洗澡、平地走動、或穿脫衣褲鞋襪等六項中有一項失能之老人。

游朝慶 醫師

    很多糖尿病患者，常常因為走路的姿勢，長期一直反覆磨著腳底相同的位置，導致傷口不易癒合，即使在腳底的傷口好不容易好了後，也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮（callus）出來，而需要回診來修皮，我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙（有品牌的）好鞋子及襪子，沒有好的減壓off-loading造成，也許很多女人會嫌這種鞋子不好看，但有些人即使聽了話，穿上了Nike，減少走路，還是沒用，有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子，不到半年就磨破了，但大多數是做了鞋子後，嫌鞋子太重了穿不動，就不穿了，因此我想了好久，做了好久的功課，想說，做運動鞋的知名廠商那麼多，一直在推出新的科技，鞋子愈做愈輕，難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎？

    我發現，糖尿病神經病變患者的腳底傷口或死皮，在腳後跟的很少，總固定好發在偏內側的大拇指及第一或第二蹠骨頭處，或者就是偏向外側的第四或第五蹠骨頭處，經過讀書之後，知道前者是內旋過度（Over Pronation）導致，扁平足及外八走路較容易有這種情形，而後者為內旋不足（under pronation）導致，高足弓及內八走路較容易有這種情形，故不同的狀況應該適用不同的鞋墊及鞋子科技才對，而不是單純的將腳底取模去打造一雙專屬的鞋子及鞋墊（全接觸鞋墊(Total contact insoles，TCI)）¹，畢竟糖尿病患者和壓瘡患者完全不同，糖尿病患者是喜歡一直走路的，對於躺床的壓瘡患者，我們可以利用增加接觸面積來降低局部的壓力(off loading)，以預防壓瘡，但這一套理論在糖尿病患者卻不大好用，除非患者腳因清創截趾導致變形，找不到合腳的鞋子。

    有一陣子，我曾建議患者可以買籃球鞋，因為可以保護到腳踝，且根據『全接觸式石膏,Total contact casting，TCC』的理論，固定腳踝可將行進中作用於腳底的壓力部分轉移分散到小腿²，但也許是籃球鞋太貴（一般都要4-5,000元）、或者不好看、或者不方便穿，患者肯穿著鞋子來看我門診就很值得鼓勵了（還不一定會穿襪子，大多喜歡穿著布希鞋或涼鞋）。

    現在我則認為，這類糖尿病患者，其實不可能會劇烈運動，只是喜歡一直走路罷了，故他們需要的應該是一雙所謂的健走鞋（Walking shoes）。我去google有沒有針對糖尿病患者的健走鞋，然後就找到這一篇『十大最好的糖尿病健走鞋Top 10 Diabetic Walking Shoes³』，這篇列出了兩種Dr.Comfort(康博士)的鞋、一種Skechers、兩種Rockport、一種Reebok、一種Propet Commuterlite、三種New Balance的鞋。其中台灣沒有Propet Commuterlite這品牌，而New Balance雖然種類較多，且又符合美國糖尿病鞋健保給付Medicare / HCPCS code = A5500（may be eligible for Medicare reimbursement）的認證，無奈這577、928、1540等型號台灣都沒有進口，而同樣有符合A5500認證的NB 813、847、840、877等型號，在台灣的官網上也搜尋不到。

    Reebok這一雙Work N Cushion 2.0 Black在台灣官網上是賣2600元⁴，其擁有『MemoryTech™技術鞋墊』科技，這種獨特減震方式讓你的肌肉得到充分的鍛鍊，緩解了關節處的壓力，減少受傷的機率⁵。至於Rockport，若在mobile01發問健走鞋，大多會推薦這牌子，其鞋款還不錯看，中規中矩，適合上班族⁶，價格約在4000元上下，其主要有和愛迪達合作的【adidas adiPRENE】專利科技鞋墊，位於前腳掌及後腳跟處，以減輕行走的負擔，但個人感覺足弓的撐起力道不足，在台灣，雖然沒有表列那兩種型號，但有walk 360等健走系列⁷。Dr.Comfort(康博士)台灣有代理⁸，但台灣網站沒有醜醜的皮鞋款，只有漂亮的運動鞋款，售價不明，國外原廠網站是賣139美元⁹。最後是在台灣最好買到、款式最多樣的skechers go walk 3，價格定價只有2千多台幣，網路上也是滿多人推薦的健走鞋¹⁰，主要特點是鞋墊為Goga Mat 瑜珈墊，腳背處有Skechers Memory Form 合型記憶棉，鞋底有GO支柱群，總之就是穿上去很軟Q，很舒服，但個人感覺就是太軟，少了那麼一點支撐，雖然說網路上youtube有人說穿久了會很臭¹¹，但糖尿病患者不要想太多，你的腳不會流汗，根本不會有這問題。

    最後來講講台灣兩大休閒鞋品牌，La New及阿瘦，La New有DCS氣墊，並可撐起足弓，阿瘦有健走鞋，都不錯，但為人詬病的是都是環保大底。且La New雖號稱開發出多款特殊機能鞋，包括：痛風、糖尿病、殘障人士之鞋款的專業製造。但我的患者去問，卻說要另外開模（重新磨製個人專屬楦頭），並要另外付開模的錢好幾萬（計費方式 1.評估4000 2.訂製鞋墊12000 3.截肢鞋墊18000 4.訂製鞋39000¹²），這點我覺得是高了點，因又不是要大量製造，何必開模，不過沒有賣現成的糖尿病足專用鞋倒是真的。

Comparison Table – Best Diabetic Walking Shoes

傷口大師 游朝慶醫師

    在國外，說到慢性傷口如壓瘡及糖尿病足部傷口的治療，第一步一定是減壓，在壓瘡，就是翻身及使用氣墊床，在糖尿病足部傷口，就是off-loading，使用特製鞋或者減壓輔具。這在傷口的治療上非常重要，一個壓瘡患者，若沒有積極翻身，壓瘡再怎麼積極換藥也不會好，糖尿病患者足部的傷口每天去踩它，即使有生長因子，也不可能傷口會癒合。故歐美的健保從十幾年前就針對壓瘡的高危險族群給付減壓床墊，給糖尿病患者每年一雙特製鞋。但在台灣，這些都被歸於輔具，健保不予給付，只有殘障人士，才可以依據內政部頒訂之「身心障礙者輔具費用補助辦法」及「身心障礙者輔具費用補助基準表」之相關規定，向當地政府的社會局申請補助，故若行走不便或躺床的老年人，沒有申請殘障手冊，就無法申請氣墊床，更不用說廣大的糖尿病患者，其若沒有斷腳，是不可能申請到殘障手冊，且政府所補助的輔具中，也並沒有包括到糖尿病足的減壓輔具。

    因此，台灣的醫護人員對於慢性傷口的治療只能做一半，治療慢性傷口的教科書或臨床指引，其開宗明義就說的「減壓」，只因為台灣的健保不給付，故直接就跳到治療的章節，著重傷口的清創、手術、敷料的使用，或負壓傷口治療。而輔具呢？就當是輔助治療。殊不知，這些減壓輔具才是治療的第一步，我有個觀念，若將這些壓瘡及糖尿病足部傷口患者都移至外太空或者月球，少了重力，即使沒有特殊治療，這些傷口還是會自然慢慢痊癒。畢竟壓瘡及糖尿病足部傷口的形成原因都是因為「地心引力」，或換句話說「重壓」。因此，醫護人員要學習如何治療壓瘡或糖尿病足部傷口，首先必須要先了解如何減壓。

    壓瘡的減壓輔具就是氣墊床，本部落格從氣墊床的英文搜尋開始，介紹到氣墊床的兩大減壓原理，交替受壓及均壓，其減壓輔具包括高科技類的矽砂床、微漏氣床、壓力交替式氣墊床，及低科技類的替代泡棉床墊、脂肪墊、連通管型氣囊氣墊等，並介紹其發展歷史及其實證。

    糖尿病足部傷口的輔具就是特製鞋，其起源於1930年代治療痲瘋病leprosy神經病變導致的足部傷口，在那個年代，由於胰島素尚未被發現，故糖尿病患者往往沒辦法活到糖尿病足的併發症出現，一直到1922年加拿大多倫多的班庭醫師Fredrick Banting成功從牛胰臟萃取出的胰島素為患者治療糖尿病，之後，糖尿病患者生命延長了，但其併發症如神經病變，腎臟病變才漸漸出現。故一直到1970年代才有醫師將原本用於治療痲瘋病神經病變足部傷口的減壓輔具拿來治療糖尿病足部傷口。其中最有名的應是 「全接觸式石膏,Total contact casting，TCC」，其目前已經實證為糖尿病傷口減壓的golden standard黃金標準治療，有高達九成的患者不靠特殊敷料就可在1-3個月內被治癒。

    台灣曾是製鞋王國，目前仍有一些製鞋工廠專門替歐美的糖尿病患者量身訂做特製鞋，但台灣的人民就是買不到。台灣也有十幾家工廠在製造外銷氣墊床，但台灣人也只有一種最便宜的「壓力交替式氣墊床」可選擇。最後仍希望，照顧慢性傷口的醫護人員，看完本部落格的輔具單元介紹後，能對於壓瘡及糖尿病足部傷口有全方位的認識。

  Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing¹，其看起來是一團很大包的敷料，像足球般，使用的材料：1. 3卷4吋石膏棉墊，2.1卷4吋紗布，3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M)，4. 標準術後鞋post-operative shoe

   根據其文獻，其使用方法為如下圖所示：

圖1. 將石膏棉墊cast padding取膝蓋到足部的長度，折疊起來，接者反摺三分之一的長度

圖2.腳底傷口上藥之後，以石膏棉墊包起來，腳底的厚度是足背的兩倍

圖3.以第2捆石膏棉墊將原本的敷料綑綁(並固定在腳踝)

圖4.接著以第3捆石膏棉墊將整個腳纏繞起來。

圖5.再以紗布繃帶綑綁纏繞一次

圖5.最後以自黏繃帶以無張力的方式纏繞固定，之後每個禮拜換藥一次。

   作者以這種方式和TCC相比^1,2，結果是無統計學上的差異，然而臨床上很少人使用這種方式，且相關的研究太少，其最大的優點就是便宜，材料方便取得，故若患者不適合使用TCC，或者有經濟上的考量，足球敷料也不失為一個好的替代方法。

1. Rader AJ, Barry TP. Football dressing for neuropathic forefoot ulcerations. Wounds 2006;18(4):85-91. http://www.medscape.com/viewarticle/531995_1

2. Rader AJ, Barry TP. The Football: an intuitive dressing for offloading neuropathic forefoot ulcerations. International Wound Journal 2008; 5:69-73.

3. 圖取自於http://www.aspma.org/presentations/mpc2012/Football_Dressing.pdf

南市醫 游朝慶醫師

    在醫院只要是我的壓瘡患者，我都會要求家屬一定要準備一張氣墊床，不管是用買的，租的或用借的，除非病人會自我翻身或者壓瘡部位是在屁股坐骨處(此類患者需要氣墊座而非氣墊床)，因為這類患者需要至少每兩小時翻身一次，所以若是由家屬照顧，在半夜時要兩小時起床一次幫忙翻個身，短時間可以，但時間一久，任何人都會吃不消，基於人道考量，以及為了病人好，我一定堅持患者一定要有一張氣墊床。但若出院後是要到護理之家照顧，我就不會堅持要買氣墊床(但最好住院期間還是短時間租一張)，因為在護理之家，人家最少有三班的人力（外勞），每兩小時就集體式地將所有不能翻身的住民翻身一次，至少這種方式很有效率。

    但是會有嚴重壓瘡的患者，往往也都是經濟弱勢族群，都沒錢送患者去安養中心了，怎還有錢能購買氣墊床，我會跟他們說政府有補助最多一萬元，而效果不錯的兩管交替式氣墊床，一般只要七到八千塊錢，等於說根本不需花錢，而且和一般輔具申請不一樣的是，申請氣墊床可以不需要肢體障礙的殘障手冊，只要是躺著時會壓到的地方產生壓瘡(故屁股座骨處不行)，都可以申請氣墊床，醫師這方面可以幫忙的是請復建科醫師開立診斷書及輔具評估單，唯一的限制是『限居家使用』，也就是說，在醫院住院時，以及在安養中心照顧的時候不能申請，此外若居住地不在其戶籍地，如出院後由居住在別縣市的子女照顧，則可能需遷戶口再購買及申請。

    若患者在住院時就已先買氣墊床，我會建議家屬請店家暫時不要開發票，等要出院時再開，因為發票的日期要在醫師證明及輔具評估單的日期之後才可以，且醫師證明3個月內有效，然後要附所購買的氣墊床相關資料（需註明廠牌型號），附在家使用的照片，到戶籍所在地的公所(區公所或鄉（鎮、市）公所)辦理，有些公所會派人到家裡查看有無使用情形，如之前我在台中縣，家屬提出申請不到一個禮拜，公所真的就到家裡查看，然後撥錢的速度也很快，故我的患者有遇過有些很好心的醫療器材行，會先提供氣墊床給貧窮的患者用，並主動協助申請補助，說等補助的錢下來了再給他們就好了。

參考資料:

一。台南市社會局網站 http://social.tncg.gov.tw/disabled_t.jsp?id=1148365106683

洽辦單位：請至戶籍地區公所社政課辦理

應備文件：
1.申請表