目前分類:輔具 (19)

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安南醫院 外科 游朝慶醫師

    家裡若有長期臥床的長者,往往需要購買氣墊床以預防或治療壓瘡,而這些輔具,政府其實是都有補助的,只是需要先提出申請,通過之後才能購買,而且還有資格限制,如已住在安養機構的居民就不能申請。申請的管道有兩種,一種是要先取得殘障手冊,另一種則是依照今年開始施行的長照2.0規定,適用於65歲以上失能老人或衰弱老人。其實早在十幾年前,台灣就有『失能老人接受長期照顧服務補助辦法1』,只是根據這個方法,要買張氣墊床,除非是低收入戶,一般人只能申請7成,最多7千元的補助2,但自從108年1月起這方法有了新的修訂,已將氣墊床的部分全額補助,最多可申請12000元。

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游朝慶 醫師

    很多糖尿病患者,常常因為走路的姿勢,長期一直反覆磨著腳底相同的位置,導致傷口不易癒合,即使在腳底的傷口好不容易好了後,也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮(callus)出來,而需要回診來修皮,我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙(有品牌的)好鞋子及襪子,沒有好的減壓off-loading造成,也許很多女人會嫌這種鞋子不好看,但有些人即使聽了話,穿上了Nike,減少走路,還是沒用,有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子,不到半年就磨破了,但大多數是做了鞋子後,嫌鞋子太重了穿不動,就不穿了,因此我想了好久,做了好久的功課,想說,做運動鞋的知名廠商那麼多,一直在推出新的科技,鞋子愈做愈輕,難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎?

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傷口大師 游朝慶醫師

    在國外,說到慢性傷口如壓瘡及糖尿病足部傷口的治療,第一步一定是減壓,在壓瘡,就是翻身及使用氣墊床,在糖尿病足部傷口,就是off-loading,使用特製鞋或者減壓輔具。這在傷口的治療上非常重要,一個壓瘡患者,若沒有積極翻身,壓瘡再怎麼積極換藥也不會好,糖尿病患者足部的傷口每天去踩它,即使有生長因子,也不可能傷口會癒合。故歐美的健保從十幾年前就針對壓瘡的高危險族群給付減壓床墊,給糖尿病患者每年一雙特製鞋。但在台灣,這些都被歸於輔具,健保不予給付,只有殘障人士,才可以依據內政部頒訂之「身心障礙者輔具費用補助辦法」及「身心障礙者輔具費用補助基準表」之相關規定,向當地政府的社會局申請補助,故若行走不便或躺床的老年人,沒有申請殘障手冊,就無法申請氣墊床,更不用說廣大的糖尿病患者,其若沒有斷腳,是不可能申請到殘障手冊,且政府所補助的輔具中,也並沒有包括到糖尿病足的減壓輔具。

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游朝慶 醫師
   Rocker shoes弧形底鞋是使用最多的糖尿病鞋之一1,2,其可能有許多名字,如rocker sole shoe, rocker bottom shoe , round bottom shoes, round/ed sole shoes等,這種鞋子已被證明可有效降低足底壓力3,甚至當搭配矯正特製鞋墊時,其可降低足底蹠骨頭(MTH)壓力高達30-50%4-6。其形狀就是鞋底在蹠骨頭處往上以一個角度翹起削薄,其鞋底是硬的,故在行走時,可限制蹠骨頭關節彎曲,以充份分散前足的壓力,最近有研究建議7apex angle角度在 95度,前足底翹起角度(Rocker angle)在20度,鞋底沒有翹起的比例(apex position)為全鞋的60%時,可以給足底壓力帶來最好的減壓效果,apex是最凸點的意思,apex position, Rocker angle及apex angle的定義請參考下面圖示。

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游朝慶 醫師

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游朝慶 醫師
   當糖尿病足部傷口以癒合,患者可以暫時將輔具轉換為與足底緊密貼合的鞋子(shoe-based total contact device) 如Carville" Sandal或量身訂做與足底緊密貼合的鞋墊搭配外科鞋 (surgical shoe with a total contact molded insert),穿約一個月,等足底傷口的皮再長厚一點。"Carville" Sandal 卡維爾涼鞋,又稱Carville healing sandal, Plastazote healing shoe/sandal, moulded sandal,算是一種量身訂做、全接觸total contact的減壓輔具。Plastazote 是一種聚乙烯無孔泡棉(PE泡綿, polyethylene foam,遇熱可塑型,熔點140℃,plastazote是英國ZOTEFOAMS(BXL塑膠公司)的註冊商標),現在常用在車縫在登山背包的肩帶裡或背部的地方1,或做成露營睡墊2,或用在置放精密器材的箱子內的防撞泡棉。

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游朝慶 醫師
   這種減壓鞋墊,產品可在許多RCW上看到搭配使用(如前文),可依壓力特別集中之區塊拔掉可移式減壓區塊墊片(plug,栓子),讓其區塊充分減壓不受壓迫。根據研究,有蜂巢減壓鞋墊的DH Pressure Relief Shoe(如下圖)可降低足底壓力高達51%1,台中榮總對於這種蜂巢減壓鞋墊也有類似的研究報告2。這種鞋墊市面上已有多家廠商在販售,多搭配石膏鞋(術後鞋)一起賣,有國內的,大多是進口的,而進口的整組甚至賣到3千元。這種設計聽說有物理治療師持反對立場,認為其會增加傷口邊緣的壓力,即所謂的”edge effect” 邊緣效應。

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游朝慶醫師

   我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具,然而在台灣,卻找不到,買不到,甚至比國外貴上兩三倍,最主要因素是健保不給付,這一點,台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年,美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案(The Medicare Therapeutic Shoe Bill)》,該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋(包括這類鞋子隨附的鞋墊)及額外兩雙鞋墊,或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊(不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊)1,2,以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。

   減壓,不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口,往往都擺在治療的第一步,否則往往導致療失敗或者短期內復發,不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助,故健保局也樂得不用給付,反正若最後截肢了,健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具,好似壓瘡患者不去翻身,讓傷口持續被壓著,即使有再好的手術,再貴的敷料,難免都將走向治療失敗的歸宿,甚至於導致被截肢。

   但故事就這麼結束了,就這麼算了嗎?讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的,回想一下,糖尿病足的治療很多都起源於印度,如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏,便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表3,使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年,印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口4。據統計,印度有三成多的人口在貧窮線以下,有全世界第二多的糖尿病人口5 (第一是中國,如下表),也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口,這些人大多是因為神經病變,抗生素或敷料都無法解決這類問題,一旦患者又起來踩在傷口上,傷口就永遠不會好,也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。

表:按國家別區分糖尿病患者人口數5

   我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法,第一個叫做Mandakini off-loading system6,為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來,其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶,將手套捲起來,放在自黏繃帶有黏的那一面,然後再捲起來,兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後,Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。


圖1.Method to prepare mandakini offloading device3

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  Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing1,其看起來是一團很大包的敷料,像足球般,使用的材料:1. 3卷4吋石膏棉墊,2.1卷4吋紗布,3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M),4. 標準術後鞋post-operative shoe

   根據其文獻,其使用方法為如下圖所示:

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圖1. 將石膏棉墊cast padding取膝蓋到足部的長度,折疊起來,接者反摺三分之一的長度

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圖2.腳底傷口上藥之後,以石膏棉墊包起來,腳底的厚度是足背的兩倍

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圖3.以第2捆石膏棉墊將原本的敷料綑綁(並固定在腳踝)

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圖4.接著以第3捆石膏棉墊將整個腳纏繞起來。

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圖5.再以紗布繃帶綑綁纏繞一次

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圖5.最後以自黏繃帶以無張力的方式纏繞固定,之後每個禮拜換藥一次。

   作者以這種方式和TCC相比1,2,結果是無統計學上的差異,然而臨床上很少人使用這種方式,且相關的研究太少,其最大的優點就是便宜,材料方便取得,故若患者不適合使用TCC,或者有經濟上的考量,足球敷料也不失為一個好的替代方法。

1. Rader AJ, Barry TP. Football dressing for neuropathic forefoot ulcerations. Wounds 2006;18(4):85-91. http://www.medscape.com/viewarticle/531995_1

2. Rader AJ, Barry TP. The Football: an intuitive dressing for offloading neuropathic forefoot ulcerations. International Wound Journal 2008; 5:69-73.

3. 圖取自於http://www.aspma.org/presentations/mpc2012/Football_Dressing.pdf


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游朝慶 醫師
   何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離,這裡的深不是指鞋口的深度,而是指頭活動空間(toe box,套頭,鞋頭內襯)的深(高)度,深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度,以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖:

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游朝慶 醫師

   雖然已有許多隨機研究顯示TCC治療效果遠優於half shoes半鞋1,2,但半鞋仍有其他的優勢,如便宜,相對於TCC一次更換石膏要花費$50–75,一副RCW要價$150–200,一副半鞋卻只要$25–752

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游朝慶 醫師
   felted foam dressing(FFD,羊毛氈泡棉敷料,例如一種商品1含有0.635公分厚的乳膠泡棉,結合一層0.158公分有黏性的羊毛氈,彼此以膠黏在一起)是一種裁剪好空洞,背後有膠可直接貼到足底部的羊毛氈(orthopaedic felt,原料可能是羊毛,人造纖維或綿,通常用來作為石膏或副木的護墊),有一點像特力屋賣的防止家具刮傷地板,貼在家具腳柱底部的護墊,如下圖,國外有些是是用來治療或防止雞眼用的。

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游朝慶 醫師
   這裡的Scotch不是指英國的蘇格蘭,雖然發明者Burden是服務於英國英格蘭中部的萊斯特(Leicester)醫院,故Scotchcast boot又被稱為Leicester boot萊斯特鞋,這種鞋子是改良於傳統的巴黎石膏(Plaster of Paris),這之前,發明糖尿病足部傷口分類方法而聞名的Wagner在1983年就提過糖尿病的足部傷口要癒合,就需減壓,不管是臥床休息,或者打上石膏,並在石膏的傷口處開一個洞(window)以便換藥及觀察傷口1。我們傳統醫院骨科使用的Plaster(熟石膏或巴黎石膏Plaster of Paris)起源於西元1852年,一位荷蘭的軍醫官,Mathyson。他將石膏粉末均勻分部於紗布上,沾水之後,以多層疊的方式包裹在人體的患肢上,現在有些改良式石膏繃帶使用添加劑來改變硬化時間,可分為快乾石膏與普通石膏等。而本文這裡說的Scotchcast,指的是3M公司於1980年3M推出的第一代 Scotchcast 石膏,為第一個以水來活化的玻璃纖維石膏材質,現在普遍稱為樹脂石膏。而最新改良的產品為1988 年司推出的 Scotchcast Plus彩色石膏(如下圖)2。而3M為什麼以Scotch(思高牌,蘇格蘭人,小氣的)作為他的品牌,這就是另一個故事了,有興趣者可以參閱維基百科這個網站的說明(http://en.wikipedia.org/wiki/Scotch_Tape)。

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游朝慶
   在前一篇有提到說商品化的RCW,其減壓效果和TCC一樣,但治療效果會遠低於TCC的原因是患者會脫掉RCW,據統計1以RCW治療的患者平均一天只有28%的時間穿戴著RCW,因此減壓輔具(off-loading device)治療成功的關鍵就在於輔具有無讓患者願意24小時穿上的能力或者可以限制患者將其脫掉。再加上TCC有許多限制及缺點,如很花時間安裝,醫師不會裝,費用貴等,故Armstrong於2002年想出將RCW改良,使其不會被患者脫掉,稱其為instant total contact cast(instant TCC或iTCC),Armstrong並且證實iTCC和TCC同樣有效2,3,但更容易、更快被安裝。Katz4人研究TCC的總治療210.67美元,而iTCC花費158.47美元,費用更省了,但同樣有效。Armstrong並也證實iTCC比RCW更有效5,而其安裝方法只是將患者先穿上RCW,再以繃帶或自黏繃帶將RCW整個捆住(如下圖),讓患者不容易脫掉,就這麼簡單。而其缺點就是有近四成的人會有併發症(TCC有六成五)4,大部分是皮膚浸潤。由於這個緣故,在台灣這種濕熱環境氣候可能更不方便使用TCC或iTCC,不然就是要如同最下面兩圖,將前足部分露出。

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游朝慶 醫師
  儘管全接觸式石膏TCC的治療已在糖尿病足部潰瘍的治療指引列為黃金標準(詳見前文),美國芝加哥吳姓足部女醫師等人1研究調查全美國895個足部治療中心發現僅僅只有1.7%會使用TCC,有15.2%使用removable cast walker(RCW,可拆式助行鞋,又稱CAM Walker,CAM代表“Controlled Ankle Movement”限制腳踝活動),有12.3的中心使用complete non-weight-bearing(NWB,全不著力)策略,如使用拐杖及輪椅,而最多使用的是shoe modification(特製鞋或鞋墊),佔41.2%,儘管過去的研究顯示這並不是一個最有效的減壓方式2。為何明知道TCC有特效,但人們卻又不願意使用它呢?Piaggesi3認為原因在於安裝TCC需要訓練,一般醫師不知道如何正確打上石膏才不會受傷,安裝時間需要花20-30分鐘,以及患者需要頻繁回診換石膏,這也導致需要額外的花費。

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游朝慶 醫師
  在慢性傷口的治療中,減壓是很重要的的方法,在壓瘡中,我們會說pressure reduction,包括翻身,使用氣墊床等,避免或減少傷口再被壓到;在糖尿病神經病變的足部傷口中,我們較常使用「off-loading」這個詞來代表減壓,方法包括全接觸式石膏、可拆式助行鞋、半鞋等等。我常在想,若以後人們科學進步,可以把這些人送去外太空,或者進入「無重力室」,在如此的環境下,身上的傷口就不會再被重壓了。

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南市醫  游朝慶醫師
    我時常教育壓瘡患者的家屬,為了照顧上的方便以及預防傷口惡化,如要自己在家裡照顧,氣墊床一定要使用。

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南市醫 游朝慶
    一般而言,氣墊床的減壓原理可以被分為兩大類,一類是持續低壓的均壓系列也就是美式的低洩漏氣浮床higher-tech constant low pressure,醫學中心內燒傷中心所用最貴的矽砂床也屬於這一大類,這一類產品單價較高,於國內市場不易見到,另一類則是普遍使用,較便宜的交替式減壓氣墊床

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南市醫 游朝慶醫師

    在醫院只要是我的壓瘡患者,我都會要求家屬一定要準備一張氣墊床,不管是用買的,租的或用借的,除非病人會自我翻身或者壓瘡部位是在屁股坐骨處(此類患者需要氣墊座而非氣墊床),因為這類患者需要至少每兩小時翻身一次,所以若是由家屬照顧,在半夜時要兩小時起床一次幫忙翻個身,短時間可以,但時間一久,任何人都會吃不消,基於人道考量,以及為了病人好,我一定堅持患者一定要有一張氣墊床。但若出院後是要到護理之家照顧,我就不會堅持要買氣墊床(但最好住院期間還是短時間租一張),因為在護理之家,人家最少有三班的人力(外勞),每兩小時就集體式地將所有不能翻身的住民翻身一次,至少這種方式很有效率。

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