游朝慶醫師
因為故事有點長，故先講結論，燙傷藥膏SSD( Silver sulfadiazine)出現的背景，在於當時普遍要讓傷口乾燥的年代(1960年代)，因為，SSD有著優秀的抗菌能力，故便被廣泛使用在大面積及深層燒傷的患者，但SSD是由水溶液的硝酸銀和磺胺藥合成為親水性的乳霜cream，而cream類的藥用乳膏主要是讓皮膚乾爽，故SSD從來就不是讓傷口保濕，只是後來濕潤療法的觀念崛起，才讓廠商更改使用方法為至少塗抹0.3公分厚，但塗上去的SSD藥馬上就化掉成水了，被紗布吸掉了，又能有多少留在傷口上保濕?尤其是在平面的二度燙傷傷口上，如何保持藥膏仍有0.3公分的厚度。但對於三度燙傷及大面積燒傷傷口，在沒有新的證據出來之前，SSD也許仍是當代的標準使用藥物。最後，但也是最重要的，下面講的，都是嚴重的燒燙傷的治療歷史，而甚麼是嚴重的燒燙傷呢?請詳見文後的附註(台大醫院燒傷中心 住院適應症)。總之就是需要住院的燒燙傷。而其實極大部分我們常遇見的燒傷，如被煙擋管燙到或煎魚被油噴到，並不適用下面的處理。
好了，故事開始，在很久很久以前，遠在1770年代，人們開始知道使用0.2%的硝酸銀(silver nitrate、AgNO3)溶液來處理傷口。之後出現了各種濃度的硝酸銀，從0.2%到10%，濃度太低無法殺菌，太高又會傷害正常組織。
但是，一開始，這些藥並不是用來殺菌，而是利用硝酸銀的腐蝕性來讓傷口乾燥，形成凝固狀的焦痂coagulum來減少滲液、避免體液散失，因此許多腐蝕劑(escharotic)便在20世紀初期應運而生，如5%或10%的硝酸銀溶液silver nitrate solution、 龍膽紫gentian violet及tannic acid(單寧酸)等。而在有名的單寧酸在 Davidson1於1925年開始用於燒傷傷口之前，人們對於燒傷的標準治療是讓傷口乾燥，避免傷口的有毒物質釋放出來，等其自然化膿，其並能讓痂皮和其下的組織分離。單寧酸又稱為鞣酸，能使蛋白質凝固。在很久以前人們就知道把生豬皮、生牛皮用鞣酸進行化學處理，能使生皮中的可溶性蛋白質凝固。於是，本來放上幾天就會發臭腐爛的生皮，就會變成了漂亮、乾淨、柔韌、經久耐用的皮革。這種製革工序，叫做皮革鞣製2。所以也就是將人類三度燒傷的死痂皮當作死豬皮來處理，1935年Bettman3將10%的硝酸銀溶液加上2.5%的單寧酸，傷口便能在幾秒鐘內硬化。甚至在二次世界大戰時，美軍對於燙傷的標準治療包括使用單寧酸溶液、磺胺藥抗生素、延遲清創手術、大量輸液及治療骨折4，不過在1944年之後因證實單寧酸有肝毒性後，這個藥才從此不再被使用5。
接著人們開始了解「休克」及「敗血」其實才是導致嚴重燒傷患者死亡的主因6-8。美軍並在1942研究出第一套根據燒傷面積的輸液公式(the NRC First Aid Formula)9-12：在前24小時，每10%TBSA燒傷面積給1000CC稀釋血漿colloid (原本公式是給500ml血漿，但因美國血庫會將血漿稀釋一倍，故患者就會被給成1000ml稀釋血漿) 13，此只適用於面積大於20%的燒燙傷)，此公式經過許多改良，目前常用的為 Modified Parkland Formula14:其不用血漿; 改用晶體crystalloid輸液，為4 ml/kg/TBSA，使用Lactate Ringer’s solution輸液，在前八個小時輸入總量的一半，在後十六個小時補充另外一半。而有名的計算燒傷面積的”Rule of nine”則是於1951年才由Wallane發表出來15。
在那時，外科的地位還只是針對三度燙傷患者，等其痂皮分離後，再將之切除，而第一次植皮大約在23天左右16。Artz17在1955年發現說應該慢慢等待，直到痂皮自然脫落，此時在痂皮下方的肉芽組織便已長好，一旦痂皮被拿掉，肉芽組織長好，就應該儘速植皮，而水療可以加速痂皮的脫落及輔助清創18，而屍皮移植可以在自體植皮之前，促進肉芽組織生長19。但這招對於超大面積燒傷(>50% TBSA)的患者卻無效。在1960年代及1970年代，許多醫師嘗試早期移除痂皮，但並無法減少死亡率20。在1940年代那時，雖然有外科醫師嘗試著對三度大面積燒傷患者早期清創(fascial excision，筋膜上切除，清創到露出筋膜)，但卻因仍有敗血、照顧問題而無法改善存活率21-24，隨著醫藥及照顧的進步，於70年代Janzekovic25及Jackson26改良手術為早期施行Tangential excision(削果皮式切除，又稱layered excision，以取皮刀將壞死皮膚一層一層的切除，直到出血)加上植皮，然而這早期切除痂皮(7天內)的觀念卻一直持續到1980年代之後，因為證實可改善三度超大面積燒傷患者存活率而才慢慢被接受27,28。
而磺胺鹽sulfonamide抗生素早於1930年代就廣為使用29，自二次世界大戰更廣泛使用於燒傷傷口(磺胺粉，sulfa powder，大量用於1941年的珍珠港戰爭，因為當時也只有這種抗生素可用)，並且不會抑制傷口生長，然而在1943年Meleney發表1500名創傷患者的研究30，證明不管是全身性注射型磺胺藥或局部塗抹的磺胺藥粉，對傷口感染都沒有效，且只有充分的手術治療才能控制感染。接著又因為對革蘭氏陽性菌(如Staphylococcus、Clostridium)無效而漸漸被捨棄，取而代之是1942年開始大量生產的盤尼西林31。然而，之後又出現了致命的燒傷併發症:“燒傷敗血癥burn wound sepsis”32，一直查不到原因，直到1964年才由Walker 及Mason等人查出病源是綠膿桿菌Pseudomonas33,34，1964年，Pruitt等人使用mafenide acetate (Sulfamylon磺胺麥龍) cream才大量降低燙傷的死亡率(從59%降至10%)35，此時磺胺藥膏才又被人們所重視。
至於燒傷的死亡率和2度以上燒傷面積及年紀有關，Baux等人36於1961年發表說「死亡率等於燒傷面積 + 年齡」，稱為怖指數Baux score，於2010年，Osler等人37補充Baux的公式說如果有呼吸道灼傷，則死亡率再加上17%( revised Baux Score: Age + Percent Burn + 17 * (Inhalation Injury, 1 = yes, 0 = no))。現在由於醫學的進步，故死亡率需再打八折，為矯正後怖指數X0.8。如一名50歲男性全身50%2度燒傷並嗆傷，則死亡率為(50+50+17)*0.8=71.6%。
一直到1965年，Moyer從實驗證實0.5%的硝酸銀溶液是最低可以抑菌的濃度，也發現在該濃度下，對表皮細胞並沒有毒性，並能縮短治療時間38。此時，0.5％的硝酸銀水溶液曾一度是治療燒傷病人的標準溶液。但是硝酸根離子對傷口和人體細胞有毒性，且會降低傷口的癒合速度。於是Charles Fox Jr於1968年將磺胺及硝酸銀混合在一起形成磺胺銀藥膏39(Silver Sulphadiazine, SSD 1%)，開始使用在燒傷傷口，其和硝酸銀相比較無腐蝕性。使用硝酸銀的年代，燙傷的死亡率可從90%降到59%，而使用silver sulfadiazine及mafenide則可使死亡率降到5-20%40，至今silver sulfadiazine及mafenide仍是燒傷治療最常使用的兩種藥膏。
在1960年代之前，醫護人員會放任傷口上的crust（deep、partial-thickness）或eschar （full-thickness）自然乾燥脫落。雖George D. Winter於1962年就發現濕潤傷口癒合的秘密41，但一直到1970年代人們才終於慢慢接受moist-exposed burns treatment（MEBT）的觀念42。
在1980年代，各種保持傷口濕潤的先進敷料陸陸續續被推出來，如OpSite(1981)43、Duoderm(1982)44、Biobrane(1989)45，mepitel(1990)46，這些敷料雖然沒有殺菌的功能，卻也能保護受傷的皮膚及讓受傷的皮膚保持濕潤的環境，經人體實驗，其竟然比SSD更能促進二度燙傷傷口癒合，並減輕換藥疼痛43-46。有學者認為，原因可能是磺胺銀SSD本身對細胞組織就有毒性，會阻礙傷口癒合47-49，而只單純讓燙傷傷口保持濕潤的方法，即使沒殺菌作用，也會比燙傷藥膏好。
一直到SSD發明後30年，加拿大的Nucryst公司才於1998年利用Silcryst™奈米銀科技做出第一塊Acticoat™ 抗菌銀敷料，Acticoat主要是在一聚丙烯塑膠膜上利用真空鍍的方式，鍍上一層奈米級銀顆粒所形成的薄膜(Ag 105mg/100cm2)50，並同時證實acticoat是第一個可有效治療二度燒傷的抗菌銀敷料51。之後各式各樣的銀敷料便應運而生，最有名的是2002年發表出來的aquacel-Ag，這些銀敷料主要能持續3-7天連續釋放銀離子，使得換藥頻率可以延長到3-7天換藥一次，降低換藥痛苦，並且比SSD更能促進傷口癒合52-54，而於2008年利用軟性矽膠黏著技術推出的mepilex Ag，更標榜著抗沾黏，除了延長換藥時間間隔外，更加能降低因沾黏導致的換藥疼痛55。故Heyneman於2016年回顧了52篇隨機前瞻性對照試驗的文章56，其比較市面上30種敷料或藥膏，結論是在「不需要開刀的二度燙傷」患者中，既然市面上各式的先進敷料每個都比燙傷藥膏SSD好，並更能加速癒合，SSD已不建議使用在這類小面積二度燙傷患者中。
附註:
台大醫院燒傷中心 住院適應症
| 燒燙傷加護病房住院適應症 |
