A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient

安南醫院  游朝慶 醫師

    今年10月26-28日第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』將於高雄醫學大學附設醫院 自由大樓6樓(原啟川大樓)舉辦，我也丟了一篇海報刷刷存在感。這一篇其實是上一篇部落文『凍甲末期不開刀』這方法的終極改良版，有看過上一篇的，就別錯過這一篇文章。

圖1. 第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』海報

    今年這場會議的主題是糖尿病，所以就得將舊的題目套上糖尿病這框架才行，這甲溝炎（凍甲）的改良版甲套方法（modified gutter method）這一年來做了十幾個，其中有一位82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜（圖2,3），來求診，並且拒絕開刀拔趾甲，這類患者其實也不適合拔趾甲。

圖2. 82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜。

圖3. 大姆趾外側呈現紅腫、膿瘍及肉芽組織，臨床上符合Heifetz stage 3。

    就糖尿病患者而言由於其血流循環較差、末稍神經較鈍，甲溝炎的症狀其實往往會被忽略，也因此而常常會導致危及生命的感染，而甲溝炎的侵入性手術對於這些癒合能力較差的糖尿病患者族群而言應該是屬於禁忌証。

    有許多甲溝炎的保守性治療其實很早就被提出。這些方法包括在患處的指甲下填塞棉花(Packing)、使用點滴管當作支架（splinting）塞入指甲邊(gutter method)、將患處的指甲邊肉用OK繃黏住往外牽引（taping）或使用記憶鋼絲來將兩邊陷入的指甲提起。這些保守治療的目的包括下列三種：1. 將指甲與指甲邊的軟組織（肉）隔開，2. 治療軟組織，將其往外側牽引，及3. 將彎曲陷入肉裡的指甲矯正提起。然而若甲溝炎已嚴重到了Heifetz分期第2期（發炎期，流膿）及第3期（肉芽組織形成proud flesh, granulation），此時保守治療的失敗率就非常高，而往往需要依賴開刀治療。

    這裡我所介紹的『針頭蓋指甲支架技術needle cap nail splinting technique』對於甲溝炎而言是一種容易成功、便宜、簡單及非侵入性的治療，並且完全達到剛剛所提保守治療的3個目的。這方法是我研究日本新井醫師的gutter treatment（アクリル固定ガター法）及許多文獻，經多次實地試驗，改良而成。

方法及材料：

    先將甲溝炎患處邊的趾頭根部以5cc空針抽lidocaine打上局部麻醉，若有過度增生的肉芽組織（proud flesh），不需清創，先保留，若指甲邊有修剪不完全的倒刺(nail spicule)，可將之保留並抬高，接著將打完麻藥留下來的5cc空針，其23G針頭的蓋子留下來，切下約1.5公分（根據指甲）的長度，並剪出一個凹巣（如圖4,5，gutter，甲套），接著將此甲套沿著指甲邊整個插入直到指甲根部，然後將此甲套用3-0 Nylon固定在指甲板上（如圖6,7）。患者的疼痛約會在24小時候消失。1個月後，再回門診拆線拔掉。

圖4. 將局部麻醉後留下來的5cc空針，留下其針頭套，將其剪下約1.5公分，並在上面剪出一條溝（gutter，甲套）。

圖5. 甲套（gutter）製作完成，注意要保留其遠端的部分 （這是我進一步改良的地方，比較不會跑沙子進去）

圖6. 將甲套插入指甲邊緣並以3-0 Nylon固定在指甲板上，不需要清創肉芽組織導致流血，甲套自然會將突起的肉芽壓平

圖7. 這種改良式的甲套療法（modified gutter method）是一種非侵入性方法，患者當天便可洗澡泡水，疼痛大多會在隔天改善。一個月拆線。

討論：

    若真要檢討這方法的缺點，只有卷甲（curved nail）的患者復發率會較高，其雖可將指甲頂起來，馬上改善症狀，但是卻無法解決卷甲的根本原因­­­----腳趾因為怕痛而往上翹起不敢踩地，其治療應該要配合趾甲打薄療法，或者記憶鋼絲療法，或指甲矯正器Orthonyxia or brace treatment將趾甲兩邊慢慢撐平，如BS、3TO(VHO)、SOS 、德式等。

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    一般而言，兒童、老人、有糖尿病、周邊血循不良、洗腎、免疫低下患者或癌症正接受化療的患者(如目前市面一種肺癌新標靶藥物-Afatinib(妥復克)有56.8％(33-85%)會產生甲溝炎，若達到第三期，則需停藥2-4週)，都不建議拔趾甲，我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）』有說過，若甲溝炎不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。但對於不適合開刀的患者，我一直在思考，有無一種有效的方法可以解決。

    其實我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版1 Gutter splint）』及『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版2 人工趾甲）』這兩篇文章中一直提到新井裕子醫師於2004年發表的文章Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail^1,2。這位皮膚科女醫師在過去23年（1979-2002）收集了541個凍甲個案，並且推薦使用gutter splint於發炎的凍甲，等消腫後，再做人工指甲。也因此，我花了許多時間及買了許多配備去研究了人工指甲，並發表了『誰發明了凝膠指甲，及凝膠指甲的一些商業機密』、『誰發明水晶指甲，及水晶指甲的一些商業機密』、『人工趾甲與牙科材料的歷史』，確定了水晶指甲較適合用於指甲延長。並又綜合許多papers的作法，將新井醫師的方法稍加改良(可稱為『游式凍甲處理法Yu method』嗎)。

    接下來，我決定不寫理論，直接以圖片demo我如何做到凍甲末期不開刀。

安南醫院 外科 游朝慶 醫師

    其實許多指甲科技都是由牙科材料科技中借來的，故雖然水粉系統的水晶指甲(liquid-and-powder acrylic nail)從1950年代就一直在美國盛行，然而由於其溶劑的味道，且因PMMA(壓克力)為一種線狀聚合體，機械性質不佳，科學家一直在尋找一種不需溶劑的替代品。

    而許多美甲材料業者其實就是從牙材的業者轉型而來，它們於1980年代知道了牙醫界發展出一種不需要溶劑，只要將膠液狀的樹脂照光就可固化的科技時，馬上就把這項科技偷過來，1982年，James Giuliano推出世界上第一個凝膠指甲系統UV Gel system上市，就叫「Lamp Light」¹，1985年美國的Wilde Cosmetics公司也推出他們的凝膠指甲產品Light Cured Nails (LCN)，其樹脂成分為ethyl cyanoacrylate及polymethyl-methacrylate monomers²，接著如雨後春筍般，幾乎所有的美甲材料公司都推出了他們的光照固化美甲組，其還包括一個紫外線燈，也有業者推出可見光系統，然而，到了1987年，凝膠指甲忽然就失去了魅力。因為許多美甲材料業者根本不了解他們的產品，每一家的產品的光照頻率及時間都不一樣，人們常常將凝膠塗得太厚，卻無法如標榜說馬上乾掉，也有人因照光太久而有燒灼傷害，並且業者常使用錯誤光譜頻率的光線，重點是因為凝膠指甲使用太簡單了，美國人總都是在家裡自己DIY使用，而不像歐洲，是由有經驗及技術的美甲師在美甲店裡操作，這也影響到美國的美甲店，因此在80年代末期，許多美甲材料業者相繼退出凝膠指甲市場³。

    但在90年代末期，凝膠指甲又從美國流行回來了，業者將配方改良，並針對他們產品推出特殊波長及強度的燈(也就是說，不同品牌要使用其各自品牌專用的燈，無法混用)，並且據統計，於2010年時，已有63%的美甲業者提供凝膠指甲的服務⁴。還是要提醒一下，衛福部已公告「不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」，但無奈網路上還是要以『光療指甲』來google才能找到最多資料，有些業者乾脆使用同音的『光撩』，（無鹽）。而對岸的大陸則還是使用光疗胶或UV甲油胶。我想『光療』這名稱應該起源於英文的『UV curing』，現大都翻譯成光固化，但字典上curing本來就是治癒、治療的意思，只有在聚合物化學polymer chemistry這領域上才有硬化、固化harden的意思，所以翻譯機上UV curing就被直翻成了光療。

    至於在1980年代發生了什麼事呢據我搜尋google上大部分的資料得知，事實上光固化樹脂這項科技其實原本是起源於印刷業者的油墨專利，其出現於1946年，但由於當時其乾燥時間不夠快速，無法被普及使用，直到1970年代，由於各種光起始劑的開發，加上許多壓克力單體稀釋劑種類逐漸增多，價格下降，光固化樹脂才普遍用於各類工業上，如塗料、油墨、印刷電路板及接著劑(又稱無影膠、UV膠、光敏膠、紫外光固化膠)方面，也是目前3D列印的主要技術，在組成份方面，和需要一定強度的牙科不一樣。首先在光硬化樹脂科技方面，其光硬化樹脂是由寡聚物oligomer(pre-polymer預聚合體)及單體monomer（反應性稀釋劑）組成，接著要有光起始劑photo-initiator，其如同引信，最後則需要有一個光源，可分為UV light cure紫外線及visible light cure可見光固化系統，首先光線去照射到光起始劑，誘發其放出電子（自由基），然後去促使寡聚物及單體的連鎖聚合反應，最後形成聚合體polymer。寡聚物一般是gel凝膠狀，單體是液狀，聚合物則是固體狀，單體主要用來稀釋寡聚物用，使其不會太黏稠，並且由於單體分子量小，可以填補大分子聚合物的空隙，增加聚合物的強度。

    在指甲科技方面，經過不斷改良，使用於凝膠指甲方面的 oligomer樹脂成分傳統主要為Urethane acrylates酯胺酯丙烯酸酯，近來則是使用單一使用urethane meth-acrylates酯胺酯甲基丙烯酸酯或者混合了Urethane acrylates，單體則是methacrylate甲基丙烯酸，如ethyl- methacrylate甲基丙烯酸乙酯或butyl-methacrylate甲基丙烯酸丁酯或2-Hydroxyethyl methacrylate (2-HEMA)。

    在1990年代也推出了許多不含有低效率camphorquinone的光起始劑，如lucirin®TPO、Ivocerin®，可縮短固化時間及能量，1990年代，光源也從鹵素燈進化到使用藍光LED，減少了『光衰』的影響，否則以前需每隔一段時間就需要更換特殊的燈管⁶，且光源的瓦數也較強。

    近十年來，凝膠指甲又推出了軟式凝膠指甲(或稱可卸式凝膠指甲，soft gel, soak off gel, ソフトジェル)，凝膠指甲油（Soak-off gel-polish），將以前的凝膠指甲改稱為硬式凝膠指甲（hard gel nail），軟式凝膠指甲的主成分同樣是寡聚物urethane (meth)acrylates，然而卻減少了單體methacrylate monomer的量，故聚合物主要都是由大分子組成，大分子和大分子間由於少了單體而空隙增加，並且減弱了強度，故無法用於延長指甲，當用去光水Acetone去浸泡時，溶劑可以進入大分子間的空隙⁷，以幫助卸甲。至於凝膠指甲油呢，因其不需要任何強度，故只由單體methacrylate及光起始劑組成，故其成品會比較薄⁸。目前市面上看到的所謂光療指甲，大都指的是這種軟式凝膠指甲或凝膠指甲油。因此，若要將人工指甲用於因指甲修剪過多導致的凍甲的治療方面，以水晶指甲來做延甲應該還是最好的選擇，除非說只是要將gutter黏在指甲上面。

    最後，要澄清的是凝膠指甲使用的樹脂並非許多美甲業者所宣稱的無毒環保的天然樹脂原料⁹，而水晶指甲原料也並非業者所說的使用有毒化學原料¹⁰，許多報章雜誌上，也常出現許多對於水晶指甲及凝膠指甲錯誤的報導及醫學知識^11,12，其實就如前述的，凝膠指甲雖可不用primer，但仍需要同樣功能的bonder，在凝膠指甲油（甲油膠gel nail polish）及傳統的指甲油上，其標準配方上都會有塑化劑plasticizer，只是有些會不叫塑化劑而改稱不同的名字如長效持久聚合物¹³，雖然衛福部早已明文禁止使用。凝膠指甲原料還是人造的壓克力樹脂，其在未固化前還是可能會導致過敏，即使照光後，仍會留下一層黏黏的浮膠sticky layer，這層浮膠是凝膠表面被空氣氧化導致固化不完全（<50%）所形成的氧化抑制層OIS(superficial sticky layer, residual tacky layer或浮胶)，儘量避免用手去接觸這層浮膠，容易導致過敏，所以建議戴上手套來操作，雖然可以製作不產生浮膠的凝膠，然而這類產品會產生過多的熱而傷害甲床，故美甲業者才會普遍使用上封層膠top coat來隔絕這層浮膠，並可有提升持久度、光亮度，抗UV以防止底下的彩膠變黃的作用，然而其成分卻可能含有有毒易揮發的有機溶劑，且需要反覆照光，很花時間，也有曬傷的可能，也會產生有過敏可能的浮膠，之後也無法利用去光水來卸掉指甲，需使用磨機來打磨卸甲。而水晶指甲，早已有改良的無味道溶劑可選，可延長固化時間，約15分鐘可完成作品，並可隨時用去光水去除。

    最後再重複一次坊間一般所製作凝膠指甲的步驟是(如下圖1)：

1. 塗上平衡液(乾燥劑Dehydrator，pH balancing agent, 成分為易揮發的有機溶劑，主要用來去除油脂及水分)。

2. 上第一層膠，其又稱固定劑固定劑 (用於水晶指甲的固定劑稱Primer, air dry bonder，舊的成分主要為有酸蝕性 self-etching的HEMA及少量的methacrylic acid，主要用來腐蝕corrode指甲，增加樹脂和指甲的黏著性，但現在都改用無酸性，主要是有黏性的樹脂及易揮發的有機溶劑，可用於水晶及凝膠指甲；而用於凝膠指甲的固定劑稱Bonder、base coat、basal gel基底膠、底膠、builder建構膠或 UV bonder，成分主要為有光固化性的BisGMA，其只可用於凝膠指甲，有分可延甲功能及無延甲功能)。接著照光－烤底膠。

3. 套上指甲紙模，用凝膠做指甲延長nail extension，或上彩膠，後照光烤彩膠，塑型、再照光。此層也會產生浮膠，但因為會與最後的封層膠作用，發生固化反應，故不需刻意去除膠。

4. 上封層，擦上封層膠（Top Coat上層密封膠、top gel上層凝膠、防護凝膠、面胶，也有一種底膠上層兩用膠，其通常屬於可卸，坊間的說法是指甲的防護衣，提升持久度、光亮度，抗UV以防止底下的彩膠變黃)。因封層膠照光後仍有黏黏未固化的一層浮膠tacky resin，需以清潔劑擦洗乾淨，故又稱這封層膠為擦洗封層，市面上還有另一種免洗封層（免清封層膠No Wipe Top Coat），可省下第6步驟。

5. 再照光，烤封層。（故共要上三層膠，照三次光）

6. 最後，洗封層，以棉布、化妝棉沾酒精(或專用除膠劑、凝膠去漬液)去除頂膠黏黏的觸感，不可用去光水代替(這也是用來擦掉OIL)。

圖1. 製作凝膠指甲的步驟https://www.amazon.com/Perfect-Summer-Builder-Polish-Brushes/dp/B014A3UWZA

1. Shedding Light on UV Lamps http://www.nailsmag.com/article/110958/shedding-light-on-uv-lamps

2. Madnani NA, Khan KJ. Nail cosmetics. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78:309–17.

3. Did Home Gel Systems Really Hurt the Professional Nail Industry? http://www.nailsmag.com/article/92107/did-home-gel-systems-really-hurt-the-professional-nail-industry

4. The Science of Gel http://www.nailsmag.com/article/91808/the-science-of-gels

5. Patent US2406878 - Printing ink - Google Patents https://www.google.com/patents/US2406878

6. Rueggeberg FA, Giannini M, Arrais CAG Light curing in dentistry and clinical implications: a literature review. Braz Oral Res. 2017 Aug 28;31(suppl 1):e61. doi: 10.1590/1807-3107BOR-2017.vol31.0061.

7. Chemist's Corner: Traditional Gel http://www.nailsmag.com/demoarticle/107099/chemist-s-corner-traditional-gel

8. The Chemistry of Gel and Shellac Nails http://www.chemistryislife.com/the-chemistry-of-gel-and-shellac-nails

9. 甲油膠和光療膠的區別，最時尚流行的美甲方式應該如何選擇https://kknews.cc/zh-tw/fashion/z6nxepq.html

10. 光療樹脂美甲 http://jillwu543.pixnet.net/blog/post/26941021-%E7%8E%A9%E7%BE%8E%E7%94%B2~%E5%85%89%E7%99%82%E7%84%A1%E6%AF%92%E6%A8%B9%E8%84%82

11. 美甲師沒告訴你的水晶指甲危機 https://healthforall.com.tw/?action=article_in&id=1631

12. 《蘋果》測試：光療美甲 變爛甲 https://tw.appledaily.com/headline/daily/20120328/34119859

13. http://www.skydigient.com/news_detail.asp?nid=229&bt=2

安南醫院  游朝慶醫師

    來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲¹。

     在1950那年代，牙醫已普遍知道利用粉狀的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA , 壓克力)及可引起聚合作用的過氧化二苯甲醯 (起始劑，Benzoyl Peroxide, BPO,又稱為催化糊劑(Catalyst Paste))，加上液態的MMA單體(methyl methacrylate Monomer)及N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，為促進劑(活化劑、Activator，為一種三級胺tertiary amine，讓聚合反應可在室溫中發生)，或稱為基底糊劑(Base Paste)，會使BPO起始劑產生自由基，而形成自由基反應)，可形成一種硬化的壓克力樹酯(簡單講就是拿一些水晶粉與等量的水晶溶劑混合後，就可變出透明可塑形的膠狀體，在室溫中等上幾分鐘就可硬化成像指甲般的固體)，所以修補指甲的材料是現成的，但是此液態的MMA物質在未固化前對皮膚是有毒性，所以重點在於如何讓MMA不接觸到皮膚。Fred Slack的發明其實只是一張剪裁過的鋁箔紙，而不是那壓克力樹酯，也不是謠傳的人工指甲片。

       我們現在的水晶指甲製作者都知道先拿一張指甲紙模(nail platform、nail form、nail wraps、對岸稱美甲紙托(板)、紙甲托，日本人稱台紙(ネイルフォーム)，如下圖1) 套在指甲下，兩邊黏貼在一起，維持一個弧度，在上面製作水晶指甲。而這指甲紙模的想法，就是來自於Fred Slack當時的創意，他利用一班有黏性的鋁箔紙(aluminum foil)黏在指甲周圍的皮膚，再將混和水晶粉及溶液的凝膠狀物用筆刷鋪在鋁箔紙上，便成了史上第一片人工指甲²，當時Fred Slack的兄弟Thomas S. Slack(Tom Slack)馬上幫他於1955年申請註冊了專利（圖2. 但發明人只登記Thomas S. Slack一人），他們並且在同一年成立了Patti Nails公司(之後改為NSI (Nail Systems International))。從此，水晶指甲開始出現在市面上，讓全世界女人為之瘋狂。

圖1. 指甲紙模，http://buyee.jp/item/yahoo/shopping/megnet_p-form-50-sale?lang=en

圖2.美國專利號碼US2799282 A, from https://www.google.com/patents/US2799282

     然而這牙科用的MMA畢竟對皮膚不好，很多人產生皮膚過敏，並且有神經毒性，其使用的MMA溶劑味道也很難聞！因此美國FDA於1974年下令禁止MMA使用於指甲或其他美容用品。一直到1970年代Dr. Stuart Nordstrom，一位美國的牙醫師，他的一位美甲師患者向他抱怨說和美甲材料相同的補牙( temporary crown)材料MMA用久了會發黃、變脆，並有相同的臭味，因此Dr. Stuart Nordstrom花了6個月的時間，在1978年找到一種新的配方，沒有味道、不會發黃、更安全，並且能夠通過美國FDA的標準，命名為SolarNail。並於隔年成立了Creative Nail Design公司³。當時稱這配方為秘密指甲樹脂配方，secret nail resin formula。但這機密其實就是將液態的MMA以無毒且較無味道的甲基丙烯酸乙酯(ethyl methacrylate , EMA) 取代，這也是目前市面上水晶指甲(acrylic (liquid-and-powder) nails)的主要原料及配方。

     雖然說以EMA為配方的溶劑已經是較無味道了low odor，仔細聞起來，還是有淡淡的指甲油的味道，故在1980年代中期，又有人發明了無味道的水晶溶劑odorless acrylics⁴(但當時由於技術還不成熟，故於1990年代末期才慢慢普及)，其不是使用ethyl methacrylate（EMA），而是和EMA結構類似，但比EMA分子量還重的methoxyethoxy ethyl methacrylate，(MOEOEMA or MEM)、Hydroxyethyl methacrylate (HEMA)、Hydroxypropyl Methacrylate (HPMA)或 hydroxybutyl methacrylate(HBMA）, tetrahydrofurfuryl methacrylate (THFMA)⁵。主要理由是一個小分子量的monomer 如MMA分子量為100，較輕，易揮發，故較有味道，而EMA分子量為114，多了一個碳，變得較重，較不會揮發，故味道較淡，但若在methacrylate後面接一長串的分子，如最常被用為odorless的成分methoxyethoxy ethyl methacrylate^6,7，分子量為188，便重到無法揮發，而相對無味道。其化學式如下圖3。而HEMA及HPMA則常被添加來增加黏性。

圖3. 化學式，最左為MMA，中間為EMA，右邊為MEM

      然而使用odorless acrylics與使用凝膠指甲(下一篇會提到)一樣，還有一個無法克服的缺陷，由於其固化較慢，空氣中的氧氣會抑制較表面樹脂的自由基而影響其聚合所導致，形成一個黏黏的薄膜tacky layer，稱為氧化抑制層（oxygen-inhibition layer ,OIL），因此，要怎麼去減少這層氧化抑制層的出現是很重要的，一般來說最常被提到的方法有兩種，一是隔絕空氣（air-block），有人嘗試將做好的水晶指甲放入熱水中，以隔絕空氣，並能加速固化反應，但如此會讓溶劑釋出的單體接觸到皮膚，導致過敏，也有人建議的塗上一層甘油或快乾；另一種方法是在光聚合後再放酒精（alcohol soaking），或者用酒精擦拭。

    這也就是為何坊間使用凝膠指甲的步驟是：

1. 塗上平衡液(乾燥劑Dehydrator，pH balancing agent, 成分為易揮發的有機溶劑，主要用來去除油脂及水分)

2. 固定劑 (用於水晶指甲的固定劑稱Primer, air dry bonder，舊的成分主要為有酸蝕性 self-etching的HEMA及少量的methacrylic acid，主要用來腐蝕corrode指甲，增加樹脂和指甲的黏著性，但現在都改用無酸性，主要是有黏性的樹脂及易揮發的有機溶劑，可用於水晶及凝膠指甲；而用於凝膠指甲的固定劑稱Bonder、base coat或 UV bonder，成分主要為有光固化性的BisGMA，其只可用於凝膠指甲)

3. 做完指甲後

4. 擦上封膠（Top Coat，上層密封膠，坊間的說法是指甲的防護衣，提升持久度、光亮度，但機密是隔絕空氣，避免產生OIL，需要易揮發的有機溶劑如ethyl and butyl acetate，以及提供密封層的纖維素基化學物cellulose-base chemical)

5. 接著照光療燈-->反覆步驟3-5

6. 最後，用酒精(或專用除膠劑、凝膠去漬液)去除頂膠黏黏的觸感，不可用去光水代替(這也是用來擦掉OIL)。

外科 游朝慶 醫師

　　　在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料^1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉­-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應³，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) ⁴，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。

      雖然現在很多人會抱怨MMA有毒，味道不好聞，會過敏，以及PMMA硬度不夠，會碎，會收縮，會變黃，黏性不強，聚合時會發熱等等，然而PMMA其實也是當今骨水泥（bone cement、骨粉）的主要成分，1951年Kiaer⁵和1953年Haboush⁶分別報導在股骨頭置換術中用PMMA骨水泥bone cement以粘合骨與假體，但PMMA骨水泥直到1960年被Charnley⁷在股骨頭置換術中成功應用後才引起廣泛的關注，並由此建立了PMMA骨水泥的基礎研究及臨床應用理論與實踐的基礎，但直到1969年才通過美國FDA核准上市。如今的骨水泥當然也做了許多改良，如降低聚合時的發熱，朝向複合材料增加強度等。最後就是用於脊椎的低溫骨水泥一次（1cc）就要3-4萬元。這雖然是題外話，但足以證明MMA這種水粉混和系統並沒有被淘汰，反而可以針對不同需求而做出配方的改良。

      回到正題，之後Bowen在1962年發明用Bis-GMA來取代MMA後，才成功商業化許多複合樹脂，如Concise (3M, St. Paul, MN)就含有70%的石英（silica，也就是砂子sand)。

      Bowen以Bis-GMA(bisphenol A-glycidyl methacrylate，雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯) monomer為基質（液體），取代了MMA，因這種硬化物為一種三次元立體網狀結構，所以機械性質比鍊狀結構的PMMA優良數倍，並配合較純的石英填料(粉；取代PMMA)所成之複合樹脂來當牙科充填修復材料。Bowen博士的專利配方為將Bis-GMA先以TEGDMA(聚四乙二醇二甲基丙烯酸酯，Tetra ethylene glycol dimethacrylate，稀釋劑）稀釋，降低黏稠度，再加上可在室溫中促進硬化作用的三級胺（如N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，活化劑、Activator)，這三種化學物為液體，另外含有起始劑（過氧化二苯甲醯，Benzoyl Peroxide, BPO）的石英粉為粉劑（約佔7成），混和後可在3分鐘左右硬化，也就是說，Bowen以BisGMA+TEGDMA取代原本有毒的MMA（如圖2），若再添加粘固劑如vinyl silane，則可進一步增加強度。這種樹脂由於有減少收縮，堅固又耐用的作用，大大改良了原有PMMA及silicate cement充填材料的缺點，開啟了複合樹脂Composite resins的時代，然而缺點是不好拋光、不易黏著。這時候Bowen還是用傳統的水粉系統來做固化反應⁸。

圖2. Bowen樹脂（本人所畫）

    直到1970年代後期，第二代牙科填補材料才出現，其為光固化複合樹脂(light-cured composite filled resin )，第一個紫外線固化樹脂（UV-light cured resin）商品名為Novalight (L.D. Caulk)，樹脂成分為urethane methacrylate⁹，接著沒多久ICI公司也發表了可見光固化PU樹脂visible-light-cured polyurethane resin, Fotofil¹³，其使用camphorquinone(CQ，樟腦醌)為光起始劑，但CQ的效果不好，一直到1990年代中期，才陸續發明許多替代QC的光起始劑，如Lucirin@ TPO、Ivocerin@，而照光系統也於1990年代後採用藍光LED為照明光源後，才解決光衰的問題。當代的牙科材料則是採用混和前兩種固化系統的雙重固化dual cure。

      在樹脂改良方面，1972年玻璃離子體黏合劑（glass ionomer cement）被Witson發明並開始被廣為利用，一直到80年代才發展出結合光固化功能的複合樹脂與不透光但可釋放氟離子的玻璃離子體材料的玻璃離子體復形材料(Resin-Modified Glass Ionomer Restorative Materials, RMGICs)。最初的RMGICs強度其實不夠，但經過不斷改良，於1990年代時，RMGICs已可用在臼齒的修補¹⁰。

      目前牙醫界幾乎已都使用這類光固化複合樹脂來修補各種的蛀牙。

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     前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)¹，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式²(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。

圖1. 遠端指頭突起的機轉

    而根據病因學，治療此類趾甲疾病，應該要重建其趾甲，讓趾甲重新覆蓋並壓迫甲床，達到牛頓第三定律的作用與反作用力平衡。而要如何做呢，有些醫師會在趾甲受傷拔掉趾甲後，用人工趾甲片（acrylic (artificial) nail tip, ネイルチップ(付け爪), 假甲貼片）³固定，或者用注射筒（hypodermic syringes）⁴，或者使用鼻胃管（nasogastric tubing）⁵來做成支架（splint），或者用自己原本的趾甲重新插入並固定，但最後這個方法，有些學者認為不必要⁶，甚至認為會阻礙傷口生長以及增加感染的風險⁷。

　　在修補趾甲不當修剪而太短時，日本人建議使用人工指甲（延長甲, 人工爪，アクリリックネイル，スカルプチュア，sculptured nails）來修補，最早由東 禹彦醫師於1993年所發表⁸，之後由新井裕子醫師推廣成功¹，其使用工具為現在美甲店常用為做水晶指甲的水晶粉(acrylic powder)、無味道的水晶溶劑(odorless acrylic solution)、固定劑(primer)、水晶筆(brush)、紙模(nail platform, nail template，如底片)、磨棒 (coarse nail file、銼刀)、塑型夾(pinch)及卸甲剪(plastic cutter)（如圖2），因做好的水晶指甲太脆容易斷裂，故不能剪，只能用銼刀磨，並且指甲要做到一定厚度。若要去除人工指甲，可以浸泡去光水(acetone)。可參考圖3及圖4新井裕子醫師的範例¹。

圖2.人工指甲的製作⁹

圖3.壓克力固定gutter支架法(acrylic affixed gutter splint)及人工指甲法(sculptured nail)，此個案為13歲男性(a)治療前(b)壓克力固定gutter支架(c)2個禮拜後(d)將塑膠的底片插入(e)塗上可成形的壓克力（即水晶粉＋水晶溶劑）(f)人工指甲

圖4.同時gutter支架加上人工指甲，此個案為35歲(a)治療前(b)布膠固定taping(c)1禮拜後將塑膠的管子及底片插入(d) 塗上可成形的壓克力（即水晶粉＋水晶溶劑）(e)gutter支架及人工指甲完成(f)6個月後

　　　這方法源自於當今水晶指甲acrylic nail的製作過程，然而之後，也有醫師使用現在流行的凝膠趾甲（gel nail，ジェルネイル，對岸稱為「樹脂指甲」， 以前又稱光療趾甲，直到2015年衛服部宣布，「經查所詢「光療膠」產品，其英文名稱為Gel Nails，如以「光療膠」、「光療指彩」等為產品中文名稱，易使消費者誤認該類產品對疾病症狀改善有所助益及功效，有誤導消費者之虞。倘案內產品屬化粧品定義範疇，不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」FDA器字第1039909014號）來修補指甲^10,11，並號稱是使用牙科的材料(如圖5)¹¹。雖然使用凝膠指甲不需要用primer固定劑，也沒有味道，更容易使用，但是卻無法利用去光水來卸掉指甲，需用磨機打磨卸甲。雖然最近這十年來又流行了軟式凝膠指甲(或稱可卸式凝膠指甲，soft gel, soak off gel, ソフトジェル)，而把之前的凝膠指甲稱為硬式凝膠指甲，但因可卸式凝膠指甲太軟，無法延長指甲太多，故無法作為治療用。而現在市面上及網路上的凝膠（光療）指甲，若無特別註明，指的都是這種可卸式凝膠指甲。

圖5.凝膠指甲修補法¹¹

    然而，究竟要使用水晶指甲還是凝膠指甲？它們的分別以及成分，以及其歷史發展各為何呢？

    因內容太多，以及有些複雜，並且離題了（雖然我認為歷史很重要），我將分三章，在後面個別介紹（牙科材料的歷史、誰發明水晶指甲、誰發明了凝膠指甲）。

1. Arai H新井裕子, Arai T, Nakajima H, Haneke E. Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004; 43: 759–765.

2. 渡部晶子 ほか: 新しいテーピング法を用いた陥入爪治療. 皮膚病診療. 33(3) :303-306.2011

3. Purcell EM, Hussain M, McCann J. Fashionable splint for nailbed lacerations: the acrylic nail. Plast Reconstr Surg. 2003 Jul. 112(1):337-8. [Medline].

4. Etoz A, Kahraman A, Ozgenel Y. Nail bed secured with a syringe splint. Plast Reconstr Surg. 2004 Nov. 114(6):1682-3. [Medline].

5. Bayraktar A, Ozcan M. A nasogastric catheter splint for a nailbed. Ann Plast Surg. 2006 Jul. 57(1):120. [Medline].

6. O'Shaughnessy M, McCann J, O'Connor TP, Condon KC. Nail re-growth in fingertip injuries. Ir Med J. December 1990. 83:136-7. [Medline].

7. Miranda BH, Vokshi I, Milroy CJ. Pediatric nailbed repair study: nail replacement increases morbidity. Plast Reconstr Surg. April 2012. 129:1028.

8. 東　禹彦,人工爪の陥入爪治療への応用,皮膚臨床, 35,417-421,1993

9. 人工爪による新しい巻き爪の治療法 http://www.watanabe-seikei.jp/topics/170131.html

10. https://www.youtube.com/watch?v=0yL3jb3jsn4

11. 大木皮膚科巻き爪治療　東京/病院http://www.oki-hifuka.jp/original37.html

游朝慶 醫師

Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法

    關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint¹ (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。

圖1. Wallace的gutter療法

    之後有印度人對此方法作了改良，改用套住頭皮針的塑膠管來代替²，復發率可減少到20.5％。這種方法最後是被日本人發揚光大，2002年日本醫師新井裕子建議要先打完局部麻醉後，並改用直徑大一點、點滴注射用的塑膠管子（圖3.IVD set tube），剪成長約1.5–2.5 cm，直徑約2.0–3.0 mm，縱向切開（圖4），管子前端斜切以方便將管子塞入患處的趾甲邊，要注意的是，若發現有病患修剪錯誤留下來的倒刺（spicule）時，不要修掉，要將此倒刺包入gutter管子內（圖5）³。固定的方式傳統大多使用繃帶（OK繃，adhesive tape）固定，復發率約8.7％⁴。新井醫則師建議用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter(圖6)⁵，此方法對於尤其是發炎中、有肉芽的嵌甲，治癒率100％，平均13.4個月復發，復發率約13.3％⁵。故對於Heifetz第三期的嵌甲患者，終於不需一定要開刀治療了，還有些人會使用三秒膠（cyanoacrylate glue）來固定(圖7)⁶。另有些醫師考慮到日後拿掉管子的問題，會用縫線將gutter與趾甲縫合固定(圖8)，這gutter一般會留存2禮拜到3個月，直到消炎或者趾甲長出指緣。

    Gutter法畢竟操作起來會比較痛，除非腳先泡熱水將趾甲泡軟後再做，否則建議還是先打局部麻醉再操作gutter這方法。

圖2.頭皮針的塑膠管保護套³

圖3 IV set

圖4. 縱向切開

圖5.Gutter treatment; the offending spicule or nail edge is included in the gutter³

圖6. 用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter⁶，(a)治療前(b)塞入gutter(c)將gutter管子打開(d)做水晶球(e)將水晶鋪到管子的內側(f)將管子合起來(g)等水晶乾掉並修剪(h)修剪完畢

圖7. Gutter用三秒膠固定⁷

圖8. Gutter用縫合固定(圖取自はなふさ皮膚科 三鷹院網站：陥入爪手術の一例http://mitakahifu.com/%E9%99%A5%E5%85%A5%E7%88%AA%E6%89%8B%E8%A1%93%E3%81%AE%E4%B8%80%E4%BE%8B/)

1. Wallace WA, Milne DD, Andrew T. Gutter treatment for ingrowing toenails.,British Medical Journal.21,168-171,1979

2. Gupta S, Sahoo B, Kumar B Treating ingrown toenails by nail splinting with a flexible tube: an Indian experience. J Dermatol. 2001 Sep;28(9):485-9.

3. 新井裕子ほか：日常診療に役立つ陥入爪の簡単な治療法―ガター法およびその人工爪用アクリル樹脂による固定法,アクリル人工爪法,テーピング法―.日本臨床皮膚科医学会雑誌71：30‐35,2002 （ AraiH et al., Jpn J Clin Dermatol, 71: 31–35, 2002）

4. Kim YJ, Ko JH, Choi KC, Lee CG, et al. Nail-splinting technique for ingrown nails: the therapeutic effects and the proper removal time of the splint. Dermatol Surg 2003;29:745–8.

5. Arai H, Arai T, Nakajima H, Haneke E. Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004; 43: 759–765.

6. Taheri A, Mansoori P, Alinia H A conservative method to gutter splint ingrown toenails. JAMA Dermatol. 2014 Dec;150(12):1359-60. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.1757.

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期¹，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。

    至於治療的方法，要先區分是年輕人有症狀的嵌甲還是老年人無症狀的捲甲，畢竟原因不一樣²，治療的方向也就不同。首先就嵌甲而言，可先參考我部落格早期的文章『凍甲保守治療最早的文獻』，裡面有提到『先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除』，早在300年前，人們就知道利用泡腳以及紗布填塞這兩種方法。我們知道，嵌甲造成疼痛的原因在於趾甲與趾甲旁的肉靠太近，故解決的策略有3種，一是將肉撥開，遠離趾甲，二是將影響的趾甲拔掉，三是將趾甲與肉之間用任何東西隔開。

    一般我會建議先泡溫水（38-42度C），這簡單的方法就能緩解疼痛³，再以紗布或毛巾按在發炎的趾甲邊肉上，輕輕按摩，將肉推離趾甲，最好到能看到趾甲和肉之間的溝，約15-30分鐘即可，一天約需泡3次，接著也可在趾甲下（或趾甲與肉之間）填塞任何東西（圖1），傳統是使用棉花^4-6（可用棉花棒的棉花），也可使用紗布沾濕後填塞⁷（可使用鐵製的挖耳棒輔助（圖2），將趾甲勾起，或者用22號針頭輔助將棉花塞入⁸）。也看過日本人利用衛生紙，裁成長條，捲成棒狀，再整個塞到趾甲下，上面蓋上剩下的衛生紙，再用OK繃固定，如此一個月完治（圖3⁹）。

圖1.棉花填塞

圖2.挖耳棒

圖3. 誤字ちくわ大明神‏ ：この方法で一ヶ月で完治したよ⁹。

    棉花填塞這方法的缺點是容易掉，需要每天重複填塞，有人想出利用快乾（cyanoacrylate glue）將塞入的棉花固定住（如圖4）^8,10，然而，『快乾』這材料在日本是合法可以使用在醫療方面，但在其他國家如台灣而言，就有合法性的問題，不然，這倒是一種方便的方法。甚至還有人先將甲邊肉與趾甲撥開，讓甲溝露出，再用快乾滴入填充此空間，乾了後就形成支架（圖5.cyanoacrylate splinting technique）¹¹，隔開了肉與趾甲（如圖5）。

圖4.用快乾固定棉花

圖5.快乾支架¹¹

    就填塞的材料而言，還有韓國人想出利用牙線（Dental floss technique）¹²，將牙線填塞入趾甲下方（圖6）。日本人還因此將之商品化（圖7），甚至還有許多類似的產品（圖8,9,10）。

圖6.牙線填塞

圖7. 巻き爪クッション

圖8.貼布形式

圖9.巻爪直子

圖10. 巻き爪やわらかサポーター

    學一句賈伯斯常說的『one more thing』，最後一招，繃帶療法（taping method, Tape Method, Band-aid method, テープ法），是由時任東京医科歯科大学皮膚科教授的西岡 清先生於1985年首先發表¹³，將凍甲旁的肉用膠帶往外拉並固定在另一側（圖11），這方法還滿容易用，適合在泡腳，並將甲邊肉按摩推開後，用這種膠帶將肉固定住，就可以撐個一天。

圖11. 西岡教授當時用的只是一般的3M OK繃，約5*2公分

    若是嫌OK繃每天這麼用太貴，也可以去藥局買1英吋寬醫療用於將敷料固定於關節的不織布貼布，如我常用的mefix，但PC-Home上只找到和豐的ALCARE baby膠帶（圖12）。

圖12. ALCARE baby膠帶，2.5cm x 10m，110元，出自PCHOME：https://24h.pchome.com.tw/prod/DABC4T-A82653817

    這tape療法還有一個缺點，即當傷口發炎較嚴重，有流湯時，會黏不住，因此日本醫師新井裕子又發明了一招叫Anchor Taping^14,15（アンカーテーピング法、定錨貼布），及先順著趾甲邊緣方向貼一片貼布，將發炎的組織包起固定，再用另一片貼布用之前的方法將甲邊肉拉向外側如下圖13。

圖13. Anchor Taping¹⁴

    這方法之後又有其他的變招，渡部晶子醫師將貼布剪成3 cm寬 8–10 cm長，在1/3處剪一個缺口，從趾甲兩側下方貼住往後拉，多了趾甲下填塞的作用^16,17，如圖14,15。

最後，再複習一下，剛學到幾招：1.泡溫水，2.按摩，3.packing填塞4.taping布膠牽引，相信這幾招都是一般民眾在家裡可以自己做的，也不需特別的器械，治療的最終目的是要讓趾甲長超出指緣1-2mm，故治療期間，無論如何，儘量不要再修剪還未長出頭的趾甲，下一篇，將介紹進階版，也就是說需要專門的工具或由專家來執行的保守療法。

圖14.渡部方式split tape-strap procedure¹⁶

圖15.渡部方式的詳細作法¹⁷

1. 凍甲的分期及其治療 https://woundmaster.blogspot.tw/2017/05/blog-post.html

2. 凍甲有兩種， https://woundmaster.blogspot.tw/2018/01/blog-post.html

3. Ceilley RI, Collison DW. Matricectomy. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology.1992;18(8):728–734

4. Lloyd-Davies RW, Brill GC. The aetiology and outpatient management of ingrowing toe-nails. Br J Surg 1963;50:592-7 4

5. Cameron PF. Ingrowing toe-nails: an evaluation of two treatments. Br Med J 1981;283:821-2

6. A Senapati, Conservative outpatient management of ingrowing toenails. J R Soc Med. 1986 Jun; 79(6): 339–340.

7. B Connolly,R J Fitzgerald, Pledgets in ingrowing toenails, Arch Dis Child. 1988 Jan; 63(1): 71–72.

8. dʼAlmeida LF, Nakamura R, Onychocryptosis Treatment Pearls: The “Rolled Cotton Padding” Maneuver and the “Artificial Resin Nail” Technique. Dermatol Surg. 2016 Mar;42(3):434-6.

9. https://twitter.com/hati000/status/517878599194394624/photo/1

10. Gutiérrez-Mendoza D, De Anda Juárez M, Ávalos VF, "Cotton nail cast": a simple solution for mild and painful lateral and distal nail embedding. Dermatol Surg. 2015 Mar;41(3):411-4.

11. Fatih Doğan & Mehmet Altıparmak & Teoman Eskitaşçıoğlu & A conservative treatment of ingrown toenails: splinting technique with cyanoacrylate. Eur J Plast Surg (2013) 36:715–718

12. Woo S-H, Kim I-H. Surgical pearl: nail edge separation with dental floss for ingrown toenails. J Am Acad Dermatol 2004;50:939–40

13. Nishioka.K et al: Taping for embedded toenails. British J Dermatol 113:246-257.1985

14. 新井裕子 ほか: 陥入爪の簡単かつ有用な保存的治療法. 皮膚科の臨床．44(11)特:42; 1321~1328.2002, http://www.eisai.jp/medical/useful/consult/vol55/no570/07.html

15. Arai H, Arai T, Nakajima H, Haneke E. Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004; 43: 759–765.

16. 渡部晶子 ほか: 新しいテーピング法を用いた陥入爪治療. 皮膚病診療. 33(3) :303-306.2011

17. Watabe Akiko, Yamasaki K, Hashimoto A, Aiba S. Retrospective evaluation of conservative treatment for 140 ingrown toenails with a novel taping procedure. Acta Derm Venereol. 2015 Sep;95(7):822-5.

安南醫院  游朝慶醫師

    長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。

    近來，有人認為流汗也是嵌甲的一種原因，尤其是青春期時，運動量大，腳因流汗及穿著不適當的鞋子，長期悶在濕熱的環境，趾甲在濕熱的環境下會變軟，再加上鞋子的壓迫，導致趾甲兩側向下彎曲，導致捲甲的產生。這理論看似合理，然而根據研究，最常發生嵌甲(ingrown nail)的是學童及青少年（16-25歲）¹，及孕婦中有15％會發生嵌甲²，盛行率（根據 5-Minute Clinical Consult）約為24.5/1,000，而根據研究統計，這些人的趾甲和正常人一樣，並沒有變形³，有研究認為和趾甲長得較快有關⁴。然而最近的研究認為應該和這一時期體重快速增加有關，導致往上壓迫腳指的力量增加，使得腳指旁的肉往上突起，包住趾甲，若再加上趾甲不當修剪、修得太短，更會加重嵌甲的狀況⁵。

    至於捲甲，則大多見於老年人⁶，原因可能和和趾甲長得慢有關⁴。日本医科大学形成外科的佐野仁美醫師發表一系列的研究^7-11，認為捲甲和大拇指受到地面向上的力量減少有關，如老年人、臥床、走路姿勢等，趾甲向兩側彎曲的阻力變小，因而向下捲曲，然而這類患者往往較無疼痛發炎等症狀，也相對少見，較少被討論。仁美醫師並且認為將趾甲磨薄這種免開刀的方法，讓趾甲向下彎曲的力道變小，可有效解決這種趾甲疾病¹²。

    還有一種趾甲像湯匙狀（spoon-shaped nails）會往上翹，好發於新生兒，則可能和趾甲較薄、較軟有關¹³。

   最後我用牛顿第三定律：作用力及反作用力，並參考菅谷文人的圖及論文⁵來將上述的理論作一個整理，如下：

圖1. 這是正常趾甲的剖面圖，黃色是趾甲，其因外層長得較快，故會有向兩側及朝遠端彎曲的特性，並會產生一片向下壓的作用力（黑色箭頭），中間的橢圓是骨頭，可抵銷腳採地時中間部分從地面往上傳導的反作用力（白色箭頭），至於骨頭兩旁的反作用力則傳導到趾甲兩側，這作用力及反作用力平常根據牛頓第三定律，是處於平橫的狀態。

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。

    也就是說凍甲有兩種：一種為脹甲邊，又稱為嵌甲、ingrown nail，為指甲旁的軟組織增生，包住趾甲，導致發炎，相當疼痛，甚至流膿，但是趾甲正常，這種為最常見的凍甲種類，好發於青春期，最常見原因為趾甲不正常修剪。

圖1. ingrown nail，趾甲剪太短導致紅腫，注意其趾甲弧度正常，無向兩側下方彎曲，或長入肉內

圖2. ingrown nail，同樣是趾甲剪太短導致，且趾甲前端有突起，使用紗布填塞

    另一種則為趾甲兩側向下捲區，稱為捲甲、鑷狀甲、pincer nail，這類凍甲通常較慢性，並很少引起疼痛，多發生於成人或老人（日本人很多，原因下回講），其原因有些是遺傳性，以前的人認為是趾甲根部的骨頭變寬，但末端趾骨頭較細，故趾甲便跟著捲區，或者是趾甲下方的趾骨長有腫瘤，如骨疣 exostosis等¹。並因此發展出一些捲甲手術，如將趾甲下的骨頭突起磨平，再予縫合等¹。但也有人認為，趾甲下的骨頭突起其實是趾甲捲區後，將骨頭抓起的結果，而不是其原因²。在2015年，日本人也提出另一套理論，說明若因臥床、疼動等，導致不敢讓大拇指著地的話，久了趾甲便會因反作用力減少而自然彎曲³。

圖3. Pincer nail，這患者可看到其天生拇指會往後翹

    這兩種凍甲的形成原因不一樣，治療當然也就不同，之前討論的手術方法大都是針對嵌甲，主要是去除甲邊nail edge，或讓趾甲不再長出matrixectomy，或將甲邊的肉proud flesh削掉，因其原因就是趾甲邊和甲邊肉靠太近，策略就是將兩者隔開，或者去除掉任一邊。方法很多，如泡溫水、趾甲下填塞棉花或任何東西等。

    然而捲甲的原因是趾甲本身，故積極一點可開刀將趾甲兩側的甲母細胞根除、保守方法可將趾甲2側削薄、用金屬支架治療、指甲矯正器Orthonyxia or brace treatment將趾甲兩邊慢慢撐平，在台灣有許多皮膚科或整形外科診所積極推廣這類自費療法，如BS、3TO(VHO)、SOS 、德式等^4-6，一趾就要價約1萬元，在網路上也流傳一個Makizume robo，可在30分鐘免開刀解決凍甲的困擾⁷，然而要小心的是，在台灣，尤其是青春期的人，很少會有捲甲，若趾甲弧度是正常的甲溝炎患者（許多網路會誤導患者說甲溝炎就是趾甲兩旁不正常向下彎曲刺進肉裡導致），其實還是要循正規治療，不要說花了錢又受罪。

1. Baran R, Haneke E, Richert B. Pincer nails: definition and surgical treatment. Dermatol Surg 2001;27:261–6

2. E. Haneke, “Etiopathog´enie et traitement de l’hypercourbure transversale de l’ongle du gros orteil,” Journal de M´edecine Esth´etique et de Chirurgie Dermatologique, vol. 19, no. 74, pp.123–127, 1992.

3. Sano H, Shionoya K, Ogawa R. Foot loading is different in people with and without pincer nails: a case control study. J Foot Ankle Res. 2015 Aug 19;8:43.

4. http://iface.pixnet.net/blog/post/102200272

5. http://www.dermayoung.com.tw/skin.php?id=22

6. http://sisternailspa.blogspot.tw/2017/08/pain.html

7. https://www.youtube.com/watch?v=VZIK5g1n3ig&list=LLpyNdlH428nCdmVswY8iUXQ&index=81

安南醫院 游朝慶醫師

指甲

    指甲，中國古籍黃帝內經稱為爪或爪甲，日文也是稱為爪(つめ、zume)，英文是nail（toe-nail, finger-nail），拉丁文是unguis(ungus)，跟這字很像的ungula(ungulae)則多指動物的爪或蹄，onycho-則用於一些指甲疾病的字首，如onycho-mycosis指指甲發霉（灰指甲，mycosis 黴菌病）、onycho-cryptosis則是指甲被肉包住而不見了（嵌甲，cryptosis隱藏），onycho-gryphosis是指甲彎曲(gryposis異常彎曲，這裡指的不是卷甲，而是指甲鈎彎症)，onycho-lysis是爪甲剥離症，而onychia是指甲發炎(甲床炎)，如paronychia是指甲旁邊發炎（甲溝炎）。

    而拔趾甲的英文呢？nail (plate) removal，nail excision，nail extraction，denailing，tear off a toenail，而用pull away a nail則感覺好痛，就好像是直接拔掉趾甲，正式一點要用nail avulsion，但是onychectomy這個字就不是如字面意義僅是去爪，而是declaw，『透過手術將貓咪的前肢趾骨末端給截斷，是一種非常殘忍且違反動物福利的手術』，有些法國人會用onysectomie (onysectomy)，但這個字非常少人用(https://www.facebook.com/orangeboyfight/posts/672428566177982)。

    至於說nail extirpation則是指永久性趾甲根除手術Permanent toenail removal，如直接將手指頭砍掉。而nail ablation，則是採取腐蝕性的物質如酚、電燒、RFA(radiofrequency ablation)，來將趾甲永久性根除的手術，大多被稱為nail bed ablation。

    Detached nail，separated nail，Lifting nail，loose nail則是指疾病或創傷導致的甲肉分離Onycholysis。

    而只拔一部份趾甲呢：partial nail avulsion、 lateral nail avulsion、avulse a strip of nail、take off nail edge，至於剪趾甲則用cut nail, clip nail,差別在於工具cut nails with scissors，clip nails with clippers，還有一種工具如老虎鉗頭大大的專門用來剪變厚的腳趾甲叫nail nipper趾甲鉗，至於trim nails及pare nails意思一樣，都是修趾甲，但去美甲店修甲則叫manicure（手部保養，修腳則是pedicure）。

嵌甲

    至於嵌甲有人會用unguis incarnates，unguis爪- in進入- carn肉體 (incarnate：（神、魔）化身為（人）、成形(變成人形))，incarnate的英文和源自梵文的『阿凡達avatar』類似，意思為(神的)化身，想像一下，一個將要被剪掉丟棄的指甲想要再回到趾頭的肉裡。於是啟動了醫師和趾甲間的戰爭。如法文就是說l'ongle incarné，翻成英文則是Ingrown toenail或ingrowing toenail，in-flesh toenail。或者用動作形容，如nail digging(growing) into the skin, nail pressed(pushed) into the flesh, nail cut into the side-fold skin, toenails that sink into the toe, nail buried inside of the granuloma(granulation tissue, Proud flesh), nail puncturing the periungual tissue或說flesh is pressed against(overlapping) the nail, the flesh to penetrate into the sliver of the nail，若是卷甲(pincer nail)捲進去肉裡，則稱nail curling (curving, involuted or convoluted) into the flesh，若是趾甲邊的倒刺刺入肉裡可用 nail spike piercing the flesh。

    但其實另一派醫師認為嵌甲不是指甲長入肉裡，而是側甲壁(甲邊肉)增生把指甲包住，故應該使用onychocryptosis，英文則應該是embedded nail, cryptotic nail。最後發展成現今對抗嵌甲的兩大終極戰略。（此部分已在前文有深入討論）

    古代的中國則稱嵌甲為代指、甲疽(巢元方，610年)，嵌甲則出自宋 王懷隱（992年）太平聖惠方，也有人稱為嵌指（申斗垣，1604年) 、脫疽（馮兆張，1722）、倒甲(許克昌，1831年)，現代海峽兩岸則多稱為嵌甲（但這個嵌，在台灣若發音成標準的『千』是沒人聽懂的（注音還是要打ㄑㄧㄢ），但要故意發音成『砍』，如嵌燈。想像如指甲砍入肉中，所以說砍甲，所以在台灣也常使用『崁甲』）或直接稱甲溝炎、趾甲內生、指甲嵌入症、指甲倒插。（此部分日後會再深入討論），台語則說「凍甲」、「盪嘎」或『脹甲邊』。

    日本人一般稱呼為「巻き爪（まきづめ、maki zume），但嚴格說起來其又分為兩種，一種是「陥入爪（かんにゅうそう）(ingrown nail)」，另一種是指甲會彎曲的「巻き爪（弯曲爪，わんきょくそう） (pincer nail)」，為変形爪中的一種。（此部分日後會再深入討論）

安南醫院 游朝慶

    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』¹，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？

    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

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    三百年來，外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案，兩百年前，他們就已知道光拔趾甲是沒用的¹，總還是會復發，一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後²，外科醫師終於可以把復發率降到3成，之後，經過不斷地改良，在1950年之後，經由完美的甲母切除術，又終於把復發率降到一成多³，在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄⁴，仍認為當時最好的Zadik手術⁵，已可把復發率從25％降到16％。然而，儘管知道甲母就是凍甲的病根，但直到現在，楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。

    然而早在1945年，來自美國的足醫師Boll早就發明單純使用一種腐蝕性的化學物『phenol酚』就可完美地破壞甲母⁶，其只會破壞表皮，而不會進一步破壞到真皮，也不需使用特別的器械，或者對患者趾頭施以極大的破壞，造成骨髓炎或者延遲癒合，且是歷史上第一種治療凍甲成功率高達95％以上的方法⁷，且沒有學習曲線，即使如此，這種『黑科技』竟然三、四十年來都一直被外科界所無視，只是因為這種技術是來自於黑暗外科界---『足醫師podiatrist』，在1950到70年代，足醫師界早就師徒相傳出一套屬於他們行走江湖的技術^8,9，拔掉被侵犯部分的趾甲，以沾濕酚的棉棒浸泡按摩甲母約1-3分鐘，以酒精洗掉酚，清創發炎的肉芽組織，以原本用來止汗的35％氯化鋁溶液來止血¹⁰，不需用到電燒，這又是另一項黑科技。

    一直到1980年代，才漸漸有外科醫師接受使用酚來破壞甲母，但是他們稱為Ross procedure，原因是Ross是第一個發表（於1969年）使用酚甲母切除術的『外科醫師』¹¹，而即使至今，經由眾多的研究證實，指甲部分拔除搭配化學性甲母去除術（chemical matricectomy）如使用酚phenol來燒灼甲母（酚甲母去除術）仍為最好的治療treatment of choice^12-15。然而，許多外科醫師仍然喜歡開刀，他們一樣把傷口開的很大、很深，然後說，酚甲母去除術只適合用在輕微的發炎階段，在嚴重期還是要接受根除手術¹⁶，甚至還引用錯誤的Légaré研究¹⁷『酚燒灼法復發率66.7％』，這段他說錯了，雖然這研究是用法文寫的，但pubmed的摘要還是英文，原文是說光趾甲切除，6人中有4人復發，而加上酚治療後，24人只有4人復發。即使是現在，網路上仍沒有醫師推薦使用酚甲母去除術。（謎知音：其實最大的原因是在於健保給付，欲知後事，請看下期分解）

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    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。

    Nyman根據Boll的方法，使用酚之前，先將甲母刮掉，但之後改良為使用兩根棉棒，並首先強調要施以適當壓力，將棉棒去浸潤甲母30-40秒，再以酒精洗掉，再重複做這步驟一次，這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』，1962年，Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術⁵，描述在切除甲母後，使用酚達2分鐘，之後用酒精浸泡3分鐘，但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精，因酒精會增加疼痛，並且會延遲癒合⁶。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘^7-9。

    Boll這一篇論文其實只有一頁半，而對於酚的描述只有三行。他將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不止趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。 Boll在這裡又比之前說第一個描述卷甲pincer nail的Frost（1957）¹⁰，又早了12年描述到卷甲，關於第一種凍甲，Boll建議楔狀切除軟組織及肉芽組織(如Cotting手術)，並且不要動到趾甲，然後在趾甲邊緣和軟組織間填塞一片棉花（cotton wool packing）。只對於第二類及第三類趾甲有變形的卷甲，才先拔掉導致發炎的趾甲側邊約1/4到1/8吋寬，用刮匙刮乾淨，接著在甲母處用純的酚泡約30秒，再用酒精沖洗掉。這和現代許多醫師對於好發凍甲的學生族群，動不動就建議使用甲床整形術切掉甲母，很不一樣，對於年輕人，其實是有一派醫師建議不要使用『永久性趾甲切除』的方法，這點日後再講；Boll做22個例子並追蹤3-6個月，無一復發。

    然而根據Dagnall努力的追尋¹¹，終於有找到一個關鍵線索關於誰是第一個發明酚甲母去除術，還記得之前提到過那個有名的的Heifetz，其於1937年改良Winograd方法¹²，認為甲母只要處理到半月的範圍內即可，不需要切到甲床，並且要用骨刮匙用力刮到感覺碰到骨頭為止，他的Heifetz procedure是將近端甲壁切開，拔掉部分趾甲，以刮匙將甲母刮掉直到骨頭，最後一步驟竟然是使用95％的石碳酸（也就是現在最流行的酚）塗抹浸潤甲母傷口，接著再用酒精洗掉。Heifetz並說此用法出自於1901年的Porter。只是Heifetz於1945年4月卻捨棄了重要的酚的使用¹³（否則Heifetz應該會取代Boll的地位，而Boll也在同一年7月發表他的酚甲母燒灼術）。

    從Dagnall的研究，我們找到了最早關於有關於酚治療凍甲的文獻，Porter在1901年是位英國駐南非的皇家陸軍醫療隊（RAMC）上尉醫官，由於軍中許多阿兵哥都有凍甲的問題，而一旦發病，就得休息14天，Porter從他的直屬長官Holmes上校學到一個軍中秘方，使用的當時現成的配備，而酚（石碳酸、carbolic acid, liquified phenol 80%）是當時普遍拿來消毒殺菌的藥品，是英軍前線部隊的標準配備，也是我們小時候在醫療院所普遍聞到的消毒味。『使用5％ cocaine局部麻醉指頭，以剪刀拔掉部位侵犯的趾甲，最後，連續3天將酚塗在甲母上。』3天後，甲母便會成片地剝落。用這種方法，士兵在一禮拜內便可正常服勤，且永不復發¹⁴。正所謂『戰爭為發明之母』，這偉大的發明讓原本要喪失14天戰鬥力的士兵，一個禮拜就能reload重裝上陣。Holmes發明了這麼酷的方法，Porter把這件事記錄了並發表，然後就被整個世界遺忘了這件事，直到二次世界大戰之後，足醫師Boll及Nyman又重新發表這個方法，然而又被整個醫學界刻意去忽略，被認為是一個非正統的民俗療法。或許是因為趾甲一直都被認為只是個小問題，也或許是當一種疾病很難去治療時，就往往會出現大量的解決方案，然而一些奇特的想法就會如同小樹般，會被埋沒在森林裡。但正如有一位神外醫師Harvey Cushing (1869-1939)曾說『只有小醫師，並沒有所謂的小手術there is no such a thing as minor surgery, , but there are a lot of minor surgeons』，不管怎樣，Holmes及Porter理應在歷史上享有和Boll及Nyman同等的地位。

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14. Porter F J W. The treatment of some affections common in military practice. Br Med J 1901; i:476-477.

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   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發¹。

圖1. Lateral foldplasty¹

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   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。

   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）²，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method³（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。

圖1.Anger’s operation

   這方法之後被Antrum改良⁴，即第一刀從指頭的最遠端沿著指甲邊緣往後切，深度達到骨頭就好，第二刀從同樣第一刀起點處開始向外向後劃個弧度切到和第一刀終點相接，深度同樣達到骨頭，把這塊楔狀軟組織拿掉，確定傷口後端無指甲或甲母細胞殘留，在傷口前端及後端以羊腸線縫合，一個禮拜內不要換藥，約10天到2禮拜後傷口會癒合(如下圖2)⁴，這方法和1955年的Jansey operation(圖5)⁵及2008年發表的Noël's procedure(圖9)⁶很像。

圖2. Antrum’s operation⁴

   讓傷口暴露這種方法的好處雖然是不會造成指甲變形，但缺點是癒合的時間太長，一直到50年之後，才由Ney發明用皮瓣去將裸露的傷口補起來⁷，他將皮膚如香蕉皮般，從趾頭遠端到關節處剝下兩片皮瓣，接著執行徹底的軟組織切除，最後以這兩片皮瓣將傷口覆蓋(如下圖3)。

圖3. Ney’s operation⁷

   之後漸漸有人認為，能不能不要做那麼大，Bartlett於1937年發表一個方法⁸，即只在指頭的側邊，做一個寬約1/4吋，深及骨頭的楔狀切除，接著將傷口縫合(如下圖4)，如此有問題的側甲壁便會被拉離開腳指甲，復發率12.6％（110人），

圖4. Bartlett’s operation⁸

   在1937年Bartlett說道當時根治凍甲的主流手術分為兩大派（和1850年代一樣），一派是拔下一部份指甲並攻擊這部分指甲根下方的甲母，另一派則是針對側甲壁攻擊，並做整形縫合。當時已知光拔指甲而不處理甲母則一定會導致復發。

   然而Bartlett的方法被許多外科醫師質疑，認為沒有處理到發炎的部位，因此Jansey醫師改良Cotting的方法，將趾甲旁側甲壁的發炎變硬及增厚部分深深地切掉，經這樣處理過的患者都沒有復發，唯一的缺點是癒合時間太久，於是在1955年Jansey在指甲旁做一個楔狀切除，包括所有發炎及一部份健康的組織，最後將這外側皮瓣以縫合或貼美容膠方式拉靠近⁵。這方法以作者20年的經驗，沒有復發。

圖5. Jansey operation⁵

   Du Vries於1959年他所寫的書中建議將側甲壁及其下的皮下脂肪切除⁹，和Jansey的方法類似，但強調要將傷口旁的皮膚直接與甲床縫合在一起，如此，因為少了甲溝，趾甲就可以壓在皮膚上面，而不會再吃進側甲壁內。日本人的書在寫到軟組織切除時，不知為何，就喜歡稱呼其為Du Vries方法。

   Vandenbos於1959年同一年認為圍繞在趾甲周圍過多的軟組織，會因為每日的行走負重而造成壓力性壞死pressure necrosis，這是凍甲的病因，因此建議將趾甲邊周圍的軟組織切掉。在近端甲壁距離趾甲邊緣內側3-5mm處開始往近端的切開5-10mm直到看到整個趾甲根部，但沒傷到甲床，接著往下往前切一個半橢圓到趾甲前方，將皮及大部分的皮下組織拿掉，可能會露出骨頭，留下大約3*1.5公分的開放，術後要每天泡水3次，每次15-20分鐘，需要大約4-6週癒合¹⁰。

圖6. Vandenbos technique

圖片取自Cosmetic Medicine and Surgery一書， 由 Pierre Andre，Eckart Haneke，Leonardo Marini，Christopher Rowland Payne編輯https://books.google.com.tw/books?id=vdMBDgAAQBAJ&pg=PT745&dq=Vandenbos+nail&hl=zh-TW&sa=X&ved=0ahUKEwjjnf7R-LrTAhUMv7wKHWN7DIMQ6AEITjAF#v=onepage&q=Vandenbos%20nail&f=false

圖7. Vandenbos technique¹⁰

   這Soft-tissue nail-fold excision方法之後被家醫科醫師Henry Chapeskie等人大力推廣^11,12，並且號稱可達到0復發率^10-13。

   1989年Rosa將 Vandenbos方法做得更大了，稱為『super U』(圖8)^14,15。

圖8. Rosa’s 『Super U』¹⁵

   而Noël'於2008年將Vandenbos方法改良，稱Noël's procedure⁶，其有如改良的wedge resection，楔狀切除肥厚的側甲壁後，再予以縫合（圖9），以縮短術後復原時間。復發率0/23。有點像1955年的Jansey operation，但切得更大。

圖9. Noël's procedure⁶

   最後，個人覺得要說的是，這類方法雖然Chapeskie等人號稱無一例復發，但其復發標準是患者嚴重到需要再次治療或手術，且由於這類方法往往都沒有對照組，只有 Level IV：病例報告（Case series）等級的研究，故Cochrane等所有的實證醫學研究都沒有將這種方法納入比較。並且Chapeskie在他自己的網站說，大部分時候 Vandenbos Procedure都可以做，然而當趾甲有變形時，如卷甲，那就得要做拔除趾甲，並/或加做甲母去除術，Chapeskie醫師在這部分是使用電燒來破壞甲母（此方法效果較phenol差）。故此方法並非適合所有的嵌甲，也可見Chapeskie其實是有先挑過病人。且這種方法最為人所詬病的是，必須要休息4-6個禮拜，才能恢復¹⁶。

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16. Chapeskie醫師的網站https://www.overgrowntoeskin.ca/toe-surgery

安南醫院 游朝慶醫師

   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍，在拔掉部分趾甲（4mm寬）及切掉發炎的肉芽組織後，以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引，以小刀片將甲母整個切除，再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨，結果117例有2例復發。

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   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良，以降低復發率，如日本人小澤俊幸於2005年以CO₂雷射來破壞甲母，其實CO₂雷射早就有人發表使用了，只是不但貴，且復發率高達5成¹。但重點是小澤俊幸將其改良，先以甲基藍將甲母染色（如下圖1.），以確定能完全去除甲母，復發率可降到1.8％²。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。

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   Heifetz於1937年改良Winograd的方法¹，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。

   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法，對於當時的軟組織切除術（如Cotting、Ney）他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment)，往往需要3-6星期來癒合，高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等，雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源，然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意。

   另一方面，若沒有趾甲，則嵌甲就不會存在，因此破壞讓趾甲生長的甲母就成了根治性手術(radical operative treatment)，這當時最普遍的方法包括在受侵犯指甲邊周圍做一個橢圓形的楔狀切除，其會包括甲母及其他相鄰組織。(如下圖1)，這方法有許多改良，1.其中包含了一篇最重要的Poter FJW於1901年發表的酚甲母燒灼術，即先拔掉部分趾甲及部分發炎的軟組織，接著每天在甲母處塗上石碳酸（這方法Heifetz在1937年當時也加以採用，但可惜的是日後於1945年卻又捨棄不用），2.保留側甲壁，只切掉部分趾甲及甲母，如1899年的Foote、1929年的Winograd，還有3.在1900年前後相當流行的切掉指頭旁三分之一的Anger方法（如下圖1）。而最劇烈的是切掉指頭遠端，包括趾甲、甲母及甲床，然後再用各種皮瓣去補（這種手術日後在1950年代被稱為末端Syme手術（Terminal Syme procedure））。然而後面這些手術太劇烈，往往也需要休息3-14天無法走路。

圖1.左：wedge resection，右：Anger’s operation¹

   最後他從第一點及第2點歸納出他自己的方法，從Foote方法改良而來的Winograd方法是比較好的方法，只是需要再一點點修改，Heifetz認為甲母只要處理到半月的範圍內即可，不需要切到甲床，並且要用骨刮匙用力刮到感覺碰到骨頭為止，最後一步驟則是使用95％的石碳酸（也就是現在最流行的酚）塗抹浸潤傷口，接著再用酒精洗掉，稱為Heifetz procedure，結果29根嵌甲，無一復發，且術後隔天就可正常工作。

圖2.Heifetz procedure¹

   Heifetz於1945年4月又進一步改良Winograd的方法²，他這時強調局部切除（segmental excision）的重要性，要使用銳利的手術刀sharp scalpel，仔細將甲母組織剝離切割（dissection）下來。因為甲母組織是一種很堅韌的上皮組織，並不適合使用刮匙（curette），但是這時Heifetz卻捨棄了重要的酚的使用（否則Heifetz應該會取代Boll的地位，而Boll也在同一年7月發表他的酚甲母燒灼術），復發率只有6％。

   這種改良過的手術儘管又經過幾次改良，如往外側切成斜的刀口，但一直到1960年代，大家還是習慣稱為Heifetz procedure，而大家習慣稱的Winograd手術呢？在1947年，Philip Lewin寫的教科書The Foot and Ankle中，其Winograd方法圖示就包括了趾甲旁皮膚軟組織的切除，並且加上了近端縫合³。而不知何原因，就現在的足療醫學界（podiatry）而言，從1960年代開始Winograd手術指的就是wedge resection，一樣包括側甲壁的切除，部分趾甲拔除，以刀片做甲母切除並且最後將傷口縫合^4,5(如下圖)。

圖3: (A)  Winograd partial matricectomy procedure; This article was published in Neale's Disorders of the Foot, Lorimer, French, O'Donnell, Burrow, Wall, Copyright Elsevier,(2006).

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Winograd甲母切除術（1929）

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。¹』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％²。

圖1. Winograd方法¹

   然而這種方法一推出來就被打臉，在1930年代，當時大家普遍執行的凍甲主流手術還是Watson-Cheyne手術， Keyes在1934年³將Watson-Cheyne手術和Winograd手術相比，竟然是傳統的手術效果較好（復發率分別是5％：11％）。而只切除側甲壁的方法則有25％復發。Keyes這篇研究有雜誌評論有兩個進步的地方：1. 成功使用局部麻醉(Procaine,1904)及2. 止血技巧。在此之前，大家都普遍使用全身麻醉及Esmarch bandage type埃斯馬赫驅血止血帶, 其將止血帶綁於小腿中段，而非綁在指頭根部。

圖2. Watson-Cheyne operation

From Felix Jansey, Etiologic therapy of ingrowing toe nail.Q Bull Northwest Univ Med Sch. 1955 Winter; 29(4): 358–362.

Heifetz甲母切除術（1937）

   其實前一篇『楔狀切除』有說過，早在1899年Foote就首先強調，wedge resection需要切除到甲母matrix⁴，這種方法切得較小，並保留大部分的側甲壁

Heifetz 於1937年改良Winograd的方法⁵，建議只要去除甲母而不需要破壞甲床，Heifetz又於1945年第一個建議⁶，去除甲母時要使用銳利的手術刀去切除，取代以往以刮匙用刮的方式。

在1950年代也流行設計一些專門切甲母的器械，並申請專利，如1954年的Steinberg⁷設計新的指甲器械， 以挖出(coring out)一片同時包括甲母及甲床條狀組織（如下圖3），

圖3. Steinberg所設計挖甲母的器械，圖源自於其專利 http://patentimages.storage.googleapis.com/pdfs/US2690750.pdf

Frost甲母切除術（1950）

   1950年, Frost進一步改良Winograd手術⁸，比Winograd方法，多了一條往外側90度的切開，成為一個L形的切割，並形成一個皮瓣（同樣切掉部分甲床），讓甲母的邊角（matrix horn）更容易被暴露出來，降低失敗率，稱為Frost procedure(如下圖4)。但是這手術常造成這塊皮瓣壞死，故日後人們改良作法，將這L形的切割改成更圓弧或者變成較斜的角度，以增加這塊皮瓣的血流。

圖4. 從趾甲往近甲壁切開1公分切口，垂直90度，往外側劃第二刀，以充分暴露甲母。

圖片來自於：Pérez Belloso, A.J.; Alcalá Sanz, J.; Aranda Bolívar, Y., Modificación de la técnica de Frost para evitar la necrosis del colgajo, Revista Española de Podología 2010 ; XXI(5) : 186-189（西班牙文）http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-podologia-224-pdf-X021012381050014X-S300

圖5. Frost方法⁸

   後來有人針對Winograd手術1929年的方法探討其失敗的原因9。Fowler說，Winograd的原理是對的，但是切除甲母的方法錯誤，1929年1及1936年2的Winograd建議將部分甲母及甲床用刮匙刮掉（curetting），而包括早期的Heifetz（1937）5、Wilson (1944)10和Whitesell(1945)11也都建議要將甲母用刮匙刮掉（curetting），但是甲母組織非常堅韌，是無法用刮的方法除掉，一定要使用銳利的刀片"sharp" procedures”，才有辦法將甲母切除。

Fowler甲母切除術（1958）

   1958年，Fowler結合Frost斜開及Zadic從趾甲側甲壁及近甲壁交接處下刀的特點，把下刀切開的起點挪到側甲壁和近端甲壁的交點，往近端斜斜朝外側切開約0.5吋，並只切掉0.25吋寬的甲母，並包括將側甲壁和近端甲壁下方的組織切掉，最後將皮瓣縫合，而近端甲壁的皮瓣也可以和其前方的甲床縫合（做指甲兩側，全甲母切除時）。他稱這方法為segmental excision of the germinal matrix，這技巧有些細節必須要強調的是，一定要徹底除掉甲母，切除甲母時，近端要深到接近指頭關節處，而外側則要切到看到脂肪組織。當做全甲母切除時，則組織要分兩部分切，從中線往外側，包含甲壁，一整塊切除，但不需要切到骨膜，因為甲母和骨頭間還有一個真皮層(corium)存在。而切掉甲壁內層上皮的意義是，若不這麼做，當傷口癒合時，會形成一個口袋，而影響癒合¹²。

圖6. Fowler甲母切除¹²

Fowler的方法若做指甲兩側，全甲母切除，則和Zadik的方法類似，因這方法本來就是從Zadic方法改良而來的。（如下圖）

圖7：Fowler全甲母切除¹²

  Fowler並且介紹兩種凍甲的保守治療，1.讓趾甲長超過軟組織，2.若已產生嚴重感染(septic embedded nail)，是可以先將被侵犯那一側的趾甲拔掉，讓發炎暫時緩解，然後等4個禮拜再施行甲母切除術，如此也可避免術後的傷口持續發炎。

   照Fowler方法的研究統計，100個中只有一個復發率（1％）。Fowler最後評論當代的其他兩種方法，手術治療嵌甲有兩種想法，1.將趾甲從側甲壁上拿掉，2.將側甲壁從趾甲旁拿掉，很多醫師指出嵌甲的主要原因是來自於側甲壁，因此合理的治療是將側甲壁拿掉，這一派的醫師有Cotting(1873)及Ney(1923)，但讓指頭上長出疤痕，將是會非常痛。而對於另一派，既拿掉趾甲又拿掉側甲壁，稱為wedge excision，主要由Watson-Cheyne(1912)所代表，之後又有許多改良，並且在許多教科書裡列為標準治療，然而這方法既不合理也無效，因為這方法想一次涵蓋兩種解決想法，然而，在指甲方面，這方法在甲上皮部分切口太尖，無法充分暴露出甲母，而在側甲壁切除上，這方法又切得太少，以致於無法充分減壓（如下圖），所以說楔狀切除手術只是讓症狀緩解而不能說是甲母切除手術。

圖8.為Fowler文中取自當代教科書上wedge resection 的圖¹²

Syme末端截趾手術（1950）

   而說到Zadik，便要先提到當時滿成功的末端Syme手術（Terminal Syme procedure），其在1940年代滿流行的，這方法其實不是Syme這個人發明的，而是1950年由Thompson所發表¹³，只是說，這方法需要很長的皮瓣，從足底的皮膚繞過骨頭，接在背側，很像足踝的典型Syme 截肢手術。而這方法其實就是遠端趾骨的截趾手術，Zadik說看起來很像一顆好笑的水餃¹⁴，不過卻真的很有效。

圖9. Terminal Syme amputation. A, The nail plate is removed. B, An elliptic incision is centered over the distal aspect of the distal phalanx, encircling the toenail plate. C, The dorsal soft tissue, nail plate, and eponychial folds are excised as a single full-thickness mass. D, The distal phalanx is transected with bone-cutting forceps or a small saw, and the distal fragment is removed. E, A single interrupted layer of sutures is used to loosely approximate and evert the skin edges. 圖參考自 (http://musculoskeletalkey.com/amputations-of-the-foot-and-ankle-2/)

圖10. Terminal Syme procedure 圖參考自https://accessmedicine.mhmedical.com/data/books/skin5/skin5_c008f030.png

Chapter 8. Foot and Ankle Surgery, CURRENT Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 5e (LANGE CURRENT Series) (Harry Skinner, Patrick J. McMahon)

Zadik全甲母切除（1950）

   於是Zadik便改良Terminal Syme procedure的方法，保留了甲床，在指甲後方兩端點，向近端及遠端切開，拔掉整個趾甲，在半月lanula的位置橫向切一刀，形成前後兩個前進皮瓣，從這裡一直到趾甲根部的甲母全部切除（深及骨膜），最後將留下的(甲上皮)皮瓣和半月前方的甲床縫合¹⁴。

^• 圖11. Zadik方法¹⁴，圖片參考自 http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/32-B/1/66

   雖然理論上沒錯，然而復發率卻相當高約16% and 33%。滿意度也比Syme手術低^15,16。

Kaplan全甲母切除（1960）

   在1960年Kaplan發表了一種永久性全趾甲拔除的方法，369個患者無一例復發。步驟如下，在指甲根部兩端往近端方向，在甲上皮上兩側切下兩個各1.5公分的切口，整個趾甲拔除，接著在甲床兩側往遠端方向延伸切開，到這裡和前面的Zadik方法類似，但接著把整個趾甲床包括甲母都整個用手術刀切除，切到骨頭的深度，若骨頭有突起物也要一併切除，最後用甲上皮當皮瓣蓋住近端並縫合，遠端的骨頭部分則暴露出來做二期癒合^17,18。和Zadik不同的是，Kaplan把所有的甲床都給切掉了，且將骨頭露出。但這方法原本是用來治療onychauxis甲肥厚的。

Whitney全甲母切除（1967）

   1967年Whitney發表另一種無切口全甲母切除術Whitney Acisional Matrixectomy，在拔掉趾甲後，接著其就如在指甲的兩側各施行一套"Frost incisions"，來讓整個甲母充分暴露出，並可將甲母整個切除，至於甲床可不必切除。接著將三個皮瓣縫起來，看起來就如同無切口般¹⁹。

圖12. Whitney無切口全甲母切除術，圖參考自 Jane E. Laco, Textbook of Hallux Valgus & Forefoot Surgery , Chapter 33, p492 https://du1ux2871uqvu.cloudfront.net/sites/default/files/HV-ch-33-Nail-Surgery.pdf

Suppan Nail Technique No. 2 （全）甲母切除（1975）

   到了1975年Weisfeld又將手術縮小了²⁰，真的是無切口(Acision)的甲母切除術，根據Weisfeld的理論，甲根被甲母緊緊包覆（上有dorsal roof matrix及下方有germinal matrix ），用15號刀片在指甲和甲上皮eponychium之間切入，過指甲邊緣後垂直往下切到骨膜，把甲母一整個削下來，稱為『Suppan Nail Technique No. 2』手術。

圖13. Suppan Nail Technique No. 2，圖片來源https://du1ux2871uqvu.cloudfront.net/sites/default/files/HV-ch-33-Nail-Surgery.pdf

児島の I 、II法(1978)

   1978年，日本,形成外科醫師児島忠雄等人發表兩種方法²¹：

児島の I 法，很像1958年的Fowler甲母切除手術，在側甲壁及近端甲壁的交接處，斜上切開5mm，將近端甲壁的皮瓣反轉向上，將侵犯的趾甲剪掉3-5mm寬(使用特別的趾甲鉗nipper及剝離器，如freer elevator)²²，將原本近端甲壁下方的甲母包括半月以11號手術刀（小尖刀片）切除乾淨，不要切到甲床，最後釣一針縫合。

圖14. 児島の I 法²³

児島の II 法，這就比較像是一般的楔狀切除手術Wedge resection，在側甲壁及近端甲壁的交接處，斜上切開5mm，將近端甲壁的皮瓣反轉向上，將侵犯的趾甲剪掉，距離切掉的趾甲邊緣1-1.5mm處平行切開，將甲床、甲溝及肥厚的側甲壁及肉芽一整塊切掉，接著如I法，將甲母切掉，最後將側甲壁釣2-3針，甲上皮釣一針縫合。

圖15. 児島のII法²³

尾郷法(1983)

   1983年，日本形成外科醫師尾郷  賢發表一種和Fowler類似的方法²⁴，在趾甲根上斜向外切開約5mm的傷口，拔除部分趾甲，並將甲母切除。又稱為Cul-de-sac obliteration法。因為傷口較小、術後較不痛，目前在日本這方法已取代鬼塚法，成為主流的手術，號稱復發率5％。

圖16. 尾郷法（おごうほう），圖片來源： https://allabout.co.jp/gm/gc/45120/

   最後，結論為雖然化學甲母切除術（Chemical matricectomy），如酚甲母切除術因可穩定讓復發率維持在5％以下，不會因施術者的經驗而有所不同，然而外科甲母切除術（surgical matricectomy）卻會因施術者的經驗不同而使復發率從1％到15％，儘管如此，外科甲母切除術還是被大部分的外科醫師所保留，外科醫師們終於捨棄了楔狀切除，但也不肯做這種太簡單不需要技術的酚甲母切除術，外科醫師只要熟悉了技術，外科甲母切除術也還是能有不錯的成功率，只是說這種手術仍還有很多進步的空間。

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