A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient

安南醫院  游朝慶 醫師

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    一般而言，兒童、老人、有糖尿病、周邊血循不良、洗腎、免疫低下患者或癌症正接受化療的患者(如目前市面一種肺癌新標靶藥物-Afatinib(妥復克)有56.8％(33-85%)會產生甲溝炎，若達到第三期，則需停藥2-4週)，都不建議拔趾甲，我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）』有說過，若甲溝炎不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。但對於不適合開刀的患者，我一直在思考，有無一種有效的方法可以解決。

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    其實許多指甲科技都是由牙科材料科技中借來的，故雖然水粉系統的水晶指甲(liquid-and-powder acrylic nail)從1950年代就一直在美國盛行，然而由於其溶劑的味道，且因PMMA(壓克力)為一種線狀聚合體，機械性質不佳，科學家一直在尋找一種不需溶劑的替代品。

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    來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲¹。

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　　　在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料^1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉­-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應³，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) ⁴，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。

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     前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)¹，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式²(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。

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Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法

    關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint¹ (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。

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    一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期¹，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。

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    長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。

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    之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。

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指甲

    指甲，中國古籍黃帝內經稱為爪或爪甲，日文也是稱為爪(つめ、zume)，英文是nail（toe-nail, finger-nail），拉丁文是unguis(ungus)，跟這字很像的ungula(ungulae)則多指動物的爪或蹄，onycho-則用於一些指甲疾病的字首，如onycho-mycosis指指甲發霉（灰指甲，mycosis 黴菌病）、onycho-cryptosis則是指甲被肉包住而不見了（嵌甲，cryptosis隱藏），onycho-gryphosis是指甲彎曲(gryposis異常彎曲，這裡指的不是卷甲，而是指甲鈎彎症)，onycho-lysis是爪甲剥離症，而onychia是指甲發炎(甲床炎)，如paronychia是指甲旁邊發炎（甲溝炎）。

    而拔趾甲的英文呢？nail (plate) removal，nail excision，nail extraction，denailing，tear off a toenail，而用pull away a nail則感覺好痛，就好像是直接拔掉趾甲，正式一點要用nail avulsion，但是onychectomy這個字就不是如字面意義僅是去爪，而是declaw，『透過手術將貓咪的前肢趾骨末端給截斷，是一種非常殘忍且違反動物福利的手術』，有些法國人會用onysectomie (onysectomy)，但這個字非常少人用(https://www.facebook.com/orangeboyfight/posts/672428566177982)。

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    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』¹，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？

    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

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    三百年來，外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案，兩百年前，他們就已知道光拔趾甲是沒用的¹，總還是會復發，一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後²，外科醫師終於可以把復發率降到3成，之後，經過不斷地改良，在1950年之後，經由完美的甲母切除術，又終於把復發率降到一成多³，在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄⁴，仍認為當時最好的Zadik手術⁵，已可把復發率從25％降到16％。然而，儘管知道甲母就是凍甲的病根，但直到現在，楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。

    然而早在1945年，來自美國的足醫師Boll早就發明單純使用一種腐蝕性的化學物『phenol酚』就可完美地破壞甲母⁶，其只會破壞表皮，而不會進一步破壞到真皮，也不需使用特別的器械，或者對患者趾頭施以極大的破壞，造成骨髓炎或者延遲癒合，且是歷史上第一種治療凍甲成功率高達95％以上的方法⁷，且沒有學習曲線，即使如此，這種『黑科技』竟然三、四十年來都一直被外科界所無視，只是因為這種技術是來自於黑暗外科界---『足醫師podiatrist』，在1950到70年代，足醫師界早就師徒相傳出一套屬於他們行走江湖的技術^8,9，拔掉被侵犯部分的趾甲，以沾濕酚的棉棒浸泡按摩甲母約1-3分鐘，以酒精洗掉酚，清創發炎的肉芽組織，以原本用來止汗的35％氯化鋁溶液來止血¹⁰，不需用到電燒，這又是另一項黑科技。

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    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。

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   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發¹。

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   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。

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   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍，在拔掉部分趾甲（4mm寬）及切掉發炎的肉芽組織後，以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引，以小刀片將甲母整個切除，再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨，結果117例有2例復發。

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   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良，以降低復發率，如日本人小澤俊幸於2005年以CO₂雷射來破壞甲母，其實CO₂雷射早就有人發表使用了，只是不但貴，且復發率高達5成¹。但重點是小澤俊幸將其改良，先以甲基藍將甲母染色（如下圖1.），以確定能完全去除甲母，復發率可降到1.8％²。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。

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   Heifetz於1937年改良Winograd的方法¹，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。

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Winograd甲母切除術（1929）

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。¹』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％²。