傷口大師

游朝慶
   1960年以前所使用的銀基本上是膠狀銀的形式，由於暴露在陽光下後的穩定性很差，它的實用價值不高。60年代，許多銀的無機鹽被開發出來，當與Cl-，NO3-，SO4-，等結合後，銀變得更為穩定。AgNO3是使用得最多的銀鹽，但是在濃度超過2％後有一定的毒性，0.5％的AgNO3水溶液一度是治療燒傷病人的標準溶液。但是硝酸根離子對傷口和人體細胞有毒性，會降低傷口的癒合速度。
   1967，Silver sulfadiazine(SSD)磺胺銀開始使用在燒傷傷口1，使用在傷口後，銀離子被緩慢釋放出來，直到抗菌的作用。所以又被稱為「燙傷藥膏」。許多研究證明，純銀離子的抗菌性能比銀的複合物強，並且能在一定的程度上促進傷口的癒合。目前所使用的「燙傷藥膏」融化太快，銀離子釋放太快，常需要半天就換一次藥，較適合住院使用。而且保水性不多，需要外加厚重的紗布吸收滲出的液體，病人活動受限制。故又發展出新的含銀醫用敷料，其中的銀化合物能在傷口上持續地釋放銀離子。
   Johnson & Johnson 公司的於1985年推出的Actisorb是第一個採用活性炭來除臭的產品，又於1987年，在活性炭纖維布中加入了銀離子成為Actisorb Plus是第一個成功採用銀離子並取得商業成功的醫用敷料。2000年改名為Actisorb Silver 220，但殺菌力不夠強(Ag 2.7mg/100cm2，銀敷料中最低)2,3，特點是含有炭Charcoal可控制異味。
   1996年於英國Maersk公司的Arglaes抗菌薄膜，及術後抗菌敷料，為第一塊含銀的防水透氣薄膜，2001年，Arglaes AB wound powder 通過FDA，為第一個將海藻膠與銀離子混合的產品。
   加拿大的Nucryst公司於1998年利用Silcryst™奈米銀科技做出第一塊Acticoat™ 抗菌銀敷料，Acticoat主要是在一聚丙烯塑膠膜上利用真空鍍的方式，鍍上一層奈米級銀顆粒所形成的薄膜(Ag 105mg/100cm2)。2001年, Nucryst將獨家全球銷售權給Smith & Nephew，將產品推廣至全世界，2006年, Smith & Nephew宣稱已將Acticoat™賣出5千4百萬美元，並為Nucryst賺進2千4百40萬美元的業績。
   1998年，美國Argentum Medical, L.L.C.的Silverlon通過美國FAD，510(k) # K981299，其在Nylon纖維上利用含浸方式，使銀顆粒附著在纖維表面。含銀量最高，達Ag 546mg/100cm2，其含銀的表面積比Acticoat大50倍，然而，根據研究，其抗菌能力還是輸於Acticoat及Silvasorb4。
   藉由1992年Aquacel上市後，獲得極大的市場佔有率，ConvaTec於2002年將發展出來的離子銀技術加到Aquacel上，推出當時市場上最佳的抗菌複合敷料- Aquacel Ag愛康膚銀高吸收抗菌敷料。由於比Acticoat有更好的吸收滲液的效果，雖然其殺菌力比Acticoat低(Ag 8.3mg/100cm2)，但因為使用方便，仍快速贏得Aquacel老顧客的喜愛。
   2001年，丹麥的Coloplast公司在傳統的水膠體敷料中加入含銀化合物，與水分接觸後釋放出銀離子，產品為Contreet hydrocolloid。2002年，又把自己的泡棉敷料Biatain加上銀，製成含銀泡棉敷料，產品為Contreet Foam。2006年，Biatain-ibu於歐洲上市，其結合Biatain泡棉敷料與Ibuprofen酸痛貼片，為第一個有止痛效果的傷口敷料。2008年，Contreet改名為Biatain Ag。
   2003年，美國AcryMed公司製造出第一個含銀的水凝膠，SilvaSorb Gel，由Medline銷售，應用親水性高分子材料組成獨家微網格控釋系統研製而成，是具有對傷口進行水分雙向調節的含銀抗菌高級敷料
   2003年，Noble Fiber Technologies,LLC公司（Noble Biomaterials, Inc.）利用其1997年發明的X-STATIC® technology抗菌技術，推出自己的產品SilverSeal®，同時授權Johnson & Johnson公司利用X-STATIC®離子銀技術推出SilverCel™的複合抗菌產品，其結合銀的廣譜抗菌性能和海藻酸纖維的高吸濕性。X-static含銀纖維是用存銀包起來的，在表面有永久層銀的纖維。
   2004，紐西蘭的Comvita公司推出ApiNate蜂蜜敷料，利用紐西蘭的麥盧卡Manuka蜂蜜及海藻纖維作為原材料製成的。為第一個通過歐盟CE認證的蜂蜜敷料。
   Mölnlycke公司利用其泡棉第一大廠的優勢，繼2001年推出防水泡棉(mepilex border)及2005年推出薄片泡棉(mepilex lite)之後，於2008年，將硫酸銀(silver sulphate)及活性炭結合泡棉，製做出抗菌除臭並能持續7天釋放銀離子的mepilex Ag，其含銀濃度達120 mg/100cm2（如下圖）

游朝慶
    Oclassen Pharmaceuticals Inc.於1995年發明Iodosorb Gel及Iodoflex Pad (cadexomer iodine)，1997通過FDA，由Perstorp公司製造，並由Healthpoint Medical負責獨家銷售，10年後，於2006年4月1日，Smith & Nephew從Healthpoint手中取得其品牌專賣權。其含碘離子，藉由離子交換，一方面緩慢釋出碘，另方面吸收膿與滲出物，清潔傷口表面並隔絕傷口與外界接觸，為第一個具清創能力並殺菌的敷料。
    1999年，德國Paul Hartmann公司發明TenderWet®，是一種新型互動式傷口清創敷料。其外層是一種疏水的人造纖維紡織材料，不粘傷口，核心部分為聚丙稀酸酯(SAP)，經林格爾氏液啟動後，SAP對蛋白類物質具有極高的親和力，可主動吸收傷口滲液及壞死組織。通過自體式清創(autolytic debridement)，目前全球尚無同類產品。
    1999年，Molnlycke Health Care公司的Hypergel 20% Hypertonic saline gel通過FDA，具有自體溶解(autolysis)清創的功用，同年通過FDA的Normlgel，則清創作用較差，其缺點為使用部位疼痛，約持續10分鐘，且有些人無法接受（如圖）。
    若以廣義而言，清創敷料也可算是濕潤敷料的一部份。

游朝慶
   1981年，3M發展出可使用於動、靜脈輸液導管的保護與固定的3M Tegaderm透明敷料，一種透明的防水透氣薄膜，Smith & Nephew也於同時推出同樣的透明防水薄膜OpSite Transparent Film Dressings，Tegaderm及OpSite從此成了透明防水薄膜的代名詞，即使在今天，也仍然廣泛使用於醫療院所靜脈輸液導管的保護與固定。
   於1982年，ConvaTec公司研製成功史上第一片水膠體敷料(hydrocolloidal dressing)，最早的以濕潤療法為指導思想的新一代醫用敷料，DuoDerm(前身為Granuflex)，現在仍為人工皮的代名詞：該敷料為將強吸水性的羧甲基纖維素(carboxymethyl cellulose,CMC)粉末和橡膠混合得以一種活性親水性敷料，比防水薄膜多了可吸收少許滲液的功能（在第一小時為10g/100cm2）。然而「人工皮」其實是3M推出的水膠體敷料產品名（Tegasorb），正因為『人工皮』三個字琅琅上口，遂漸漸地取代了它原本的名字。
   OpSite和人工皮作用都在保持傷口不變乾，但是，後來發現，傷口太濕，傷口也癒合不起來！傷口周圍會產生浸潤，此時，就有一些以吸收多餘滲液的敷料就被發展出來了。
   1981年，英國的Courtaulds公司（之後的Acordis）最早將海藻酸鈣纖維作為醫用敷料推上市場，1983年Steriseal公司以藻酸鈣纖維為原料做成商品名Sorbsan的藻酸鈣敷料1，此產品很快在治療膿血較多的潰瘍傷口上得到廣泛的應用。另一家英國公司Calgon Vestal Laboratories(Merck子公司)也推出海藻酸鈣鈉纖維為原料的Kaltostat，此公司於1995被Bristol-Myers Squibb併購，此兩種產品都於1989年於美國上市。早期的海藻酸醫用敷料形成了以Sorbsan海藻酸鈣纖維和Kaltostat海藻酸鈣鈉纖維為主的市場。
   1992年，Acordis Speciality Fibres和ConvaTec合作，共同開發出一種先進可形成膠體狀的纖維，名叫Hydrocel(水化纖維)，其以溶劑法生產的天絲(Tencel)為原料，用氯乙酸處理後得到的CMC製成的針刺不織布，由此原料ConvaTec製做出新一代的先進敷料Aquacel一種纖維吸收性敷料。之前的以綿花為原料加工的CMC及海藻酸纖維強度低，容易斷裂，而Aquacel不易斷裂，且吸液率可達到21.5g/100cm2，雖仍比海藻酸敷料差（35g/100cm2）。
   1985年，Smith & Nephew(S&N)公司發明了第一片泡棉性(Foam)敷料，Allevyn，比人工皮還能吸收更多的傷口滲液(吸收滲液效果高達79.9g/100cm2)，此種敷料有較強的吸收創面滲液的功能，可在維持濕潤環境的同時而不引起組織浸漬，故對中、高度滲液的創面尤為適用。1990年，Mölnlycke Health Care Group AB 公司的Safetac專利技術的第一個商業產品Mepitel上市，其專利為軟性矽膠黏著技術，為唯一不會對傷口造成傷害的獨特敷料。1999年，推出不黏傷口的泡棉敷料Mepilex，其產品現仍和Allevey同為泡棉敷料領導者。
   1987年，S&N的SCHERISORB上市，並於隔年改名為IntraSite gel，其為第一個水凝膠(hydrogel)敷料，為一種無色透明的膠狀材料，含有2-3%的親水高分子(CMC)，20％的丙二醇做為防腐劑，其餘77％為水分。當與傷口接觸時，交體中的CMC能吸收一定的滲出液，在傷口形成一個濕潤的環境（如圖 1）。 2009年，筆者也曾嘗試用Normacol黑色顆粒來治療骨頭暴露並感染的糖尿病足部傷口，Normacol即醫療上用來治療便秘，以卡拉膠（gum karaya ,sterculia）等植物膠製成的樂瑪可顆粒劑，其藥理機轉是透過植物膠成分吸收腸道內水分，藥物吸收水分膨脹後可刺激胃壁，促進排便；但如用在傷口上，便就能一邊吸收傷口滲液，一邊保持傷口封閉及濕潤，且一包才台幣十元，算是滿便宜的敷料。


圖、濕潤傷口癒合觀念發展史
（本研究整理）
References
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游朝慶
1930年，美國骨科醫生(Stanton K. Livingston)採用蛆作為治療膿毒性傷口，任由經培養及已消毒的蛆去食瘸肉(maggot therapy)；1935年Gerhard Domagk首先使用磺胺類藥(Prontosil)作為全身或局部傷口抗菌作用；1939年爆發二次世界大戰，更加速傷口治療的進步，1940年紐西蘭外科醫生(Archibald Mclndoe)採用鹽水浴作為燒傷治療，並開始外科整形手術；1941年英國牛津大學團隊的傅洛瑞Howard Florey和錢恩(Ernst Boris Chain)最先純化並大量製造盤尼西林(Penicillin)，並於Lancet發表使用於人體作為全身或局部傷口抗菌作用1；1967年，磺胺銀藥膏(Silver Sulfadiazine, SSD)開始使用在燒傷傷口2，1968年，Phillips就在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者3，1980年代在Lancet更有多篇文章討論使用砂糖來治療感染性傷口4-6，1980年代末期到1990年代初期，以消毒的蛆來治療困難傷口的療法又開始盛行7（如圖）。







圖、感染性傷口治療發展史
（本研究整理）
References
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豐原醫院 游朝慶 99/4/10在美國有高達30到50%的糖尿病患者有周邊神經病變，以及有0.3到2.5%的糖尿病患者有夏兒哥腳Charcot foot 1-3。夏兒哥腳首次在1868年由法國的神經學家Dr Jean-Martin Charcot所描述，他發現在三期梅毒患者會有骨頭、關節及神經病變等脊髓癆(tabes dorsalis)變化4。於1936年Dr William Jordan將此種病變關連到糖尿病患者的神經關節病變5。Charcot foot(又稱Charcot joint)的正式名稱是Neuropathic osteoarthropathy，根據 Wikipedia的解釋，其指身體負重關節的快速退化，過程包括骨頭破壞，再吸收及最後變型。基本上，任何會導致周邊感覺，本體感覺及細微運動控制的神經退化的疾病都可能會造成Charcot foot，如:糖尿病神經病變 (最常見，好發足部及腳踝)，酒精性神經病變，腦性麻痺，梅毒(脊髓癆) ，脊椎受傷，脊髓空洞症，關節內類固醇注射，及先天對痛覺不敏感等都會引起。
機轉：有兩種理論
1. 神經創傷Neurotrauma ：由於周邊神經病變而導致有問題的關節一而再地小受傷microtrauma，此種傷害由於沒有被患者注意到，導致受傷的骨頭產生發炎性的再吸收resorption，使得這個區域更加脆弱，更容易受傷，形成一個惡性循環，此外由於細微運動控制不良，也導致特定關節受到不自然的壓力，而形成另一種小受傷。
2. 神經血管病變Neurovascular：患者由於有自主神經失調，使得麻木不仁的關節接受很大量的血流，這種充血的反應導致骨頭的破壞再吸收，使得骨頭被摧殘。
實際上，這兩種機轉都在Charcot joint的形成都扮演重要的角色。
沒有周邊血管病變
此種病變目前愈來愈被重視，因為它不只導致快速的足部變形，也提高了截肢率6。夏兒哥腳一個很特別的點是這些人沒有周邊血管病變7。香港最新一篇研究顯示，香港人糖尿病患者有夏兒哥腳的機率比西方人低， 12年內共有25位病人有Charcot足，其中60%為男性。病人確診時的平均年齡59歲（標準差14歲；介乎38至85歲）；糖尿病年期平均11年（標準差8年；介乎0至30年）。Charcot足的病人中36%有視網膜病（n=9），20%有腎病（n=5）；並未發現有周圍血管病變，這結果達統計學上的顯著性差異。有11名病人延遲診治。大部份患者只有單腳患Charcot足；有3名病人（12%）的Charcot足涉及雙腳，但病發都是由一邊開始。Charcot足關節病影響64%病人的中足。病人普遍有重疊感染（61%）。11%有復發性潰瘍，全部都屬於來院較晚的一組。只有一名病人曾做截肢術，有Charcot足的病人的5年死亡率可達33%。結論本地糖尿病患者患有Charcot足屬罕見。延遲確診很普遍，有可能與重疊感染有關，這些人都有神經病變，都有好的周邊血管循環，以及都活動自如8。
診斷：
跗蹠關節tarsometatarsal joint (Lisfranc’s joint)是最好發的部位，通常位於足部的內側，約有70%位於足部中央midfoot，15%位於足部前方或後跟9。由於骨隨炎和此種關節炎不易從X光上區分，傳統上我們會使用核醫骨頭掃描檢查，但雖然Tc-99m-MDP bone scan對神經病變關節炎的敏感性(sensitivity)很高，特異性(specificity)卻不高，Gallium-67 scan也有很高的偽陽性，最好的是使用indium-111-labeled leukocytes的scan，對於足部神經病變的骨隨炎的診斷率敏感性87%，特異性81%10。然而，MRI的診斷率更高了，敏感性100%，特異性95%，可用來幫忙確定感染，發炎或骨髓炎11，在MRI的影像，骨髓在T2表現high SI高強度的訊號表現，表示有骨髓炎，若T2在軟組織中有高強度的訊號表現則為膿瘍，神經性骨關節病變(Charcot foot)則在T1,T2都是低強度的訊號表現low SI12,13。但若患者的臨床症狀很明顯，往往只要配合X光就可以診斷，而在X光的典型發現就如Yochum & Rowe(1996)14所描述的"6 D's" of hypertrophy : 1. Distended joint 2. Density increase 3. Debris production 4. Dislocation 5. Disorganization 6. Destruction

圖參考自：American College of Foot and Ankle Surgeons • www.FootPhysicians.com
分類：
此節之圖文參考Sriussadaporn, S., Mekanandha, P., Vannasaeng, S.,Charcot foot: The diagnostic dilemma. American Family Physician, 64(9), 1591-1598. (http://www.aafp.org/afp/2001/1101/p1591.html)
神經性關節病變可分為兩類：萎縮型atrophic及肥厚型hypertrophic，萎縮型通常位於足部前端forefoot，並且在蹠骨遠端distal metatarsals造成骨頭溶解，使得蹠骨遠端的頭部及幹部變形，在X光下看起來像鉛筆尖或被吸吮過的聖誕節柺杖糖sucked candy cane如圖一。
圖1. 骨溶解，蹠骨遠端
肥厚型通常發生在足部前方，後跟或腳踝，分類上常見有Eichenholtz classification及Brodsky's classification兩種，傳統上及最常用的是根據Eichenholtz classificationsystem來分類15，第一期是發展中，破碎期(acute Charcot)，特點是關節旁的骨折及脫臼導致不穩定及變形的腳，如圖2。

圖2 (左及右)影像顯示急性夏兒哥足，並脫臼，導致不穩定的搖椅弧形底的腳rocker-bottom foot
病人在癒合期時coalescence stage (subacute Charcot)表現骨頭碎片的再吸收，在修補，再強化期(chronic Charcot)則表現骨頭碎片的融合，如圖3。

FIGURE 3. Consolidation, or reparative, stage (chronic Charcot).
最後導致一個穩定但卻變型的腳，如圖4。

圖4. Rocker-bottom foot deformity secondary to Charcot process.腳底如同搖椅的底部般，是凸的。
Eichenholtz classification system 的更新版如表114。它定義了一個破碎前期prefragmentation，或稱急性發炎期為零期，在此時期，早期診斷及介入治療是很重要的。
表1
Classification, Characteristics and Treatment Strategies for Charcot Foot

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Stage Characteristics Treatment* 0 Clinical stage Erythema, edema, increased temperature to foot Limited weight bearing (possibly TCC or PPWB), close observation 1 Fragmentation stage Periarticular fractures, joint dislocation, instability, deformed foot TCC, limited weight bearing 2 Coalescence stage Reabsorption of bone debris TCC followed by CROW 3 Reparative stage Stable foot Possible surgical intervention for removal of bony prominences associated with ulceration

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TCC = total contact cast; PPWB = prefabricated pneumatic walking brace; CROW = Charcot restraint orthotic walker.
*— Extra-depth shoes and pressure-relieving orthoses also may be needed.
Adapted with permission from Kelikian AS. Operative treatment of the foot and ankle. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1999:153.
診斷：
若糖尿病患者有神經病變，在一個小創傷之後很可能會迅速發展為夏兒哥足，但創傷並不是夏兒哥足的先決條件，當糖尿病患者有神經病變，足部紅腫，微熱，X-光正常，此時就很可能是夏兒哥足的急性期，這些病人通常不會發燒，胰島素的需求沒有增加，白血球正常，且皮膚外觀沒有傷口，這些都和感染不同。
治療：
非手術治療的基本原則包括早期診斷，立即及充分的固定，保護受損關節，頭數周不可走路，之後要打石膏，直到骨折及脫臼癒合，讓受損部位復原，之後要穿着保護鞋，以避免再度受傷16。手術治療可以來處理傷口及矯正骨頭變形。足部減壓之手術方法有矯正足部變形，切除突出且造成壓迫之骨頭，並且做牢固的固定術例如arthrodesis 或K-pin fixation等17。
除了手術外，常用之足部減壓工具有第1.足部完全接觸石膏(total contact cast，TCC)如圖5，其於1950年代被發展出來，被認為是治療急性Charcot foot的黃金準則，第一副石膏需在一禮拜後更換，因為患部因為治療後會消腫，之後每隔2到4周更換一次石膏，直到紅腫熱情況改善，或在X光下骨頭已穩定，這段期間通常需要四個月，之後再轉換成夏兒哥矯正鞋Charcot restraint orthotic walker (CROW)，如圖6，此鞋須穿6個月到兩年，直到足部已穩定，之後可以改穿訂製的矯正鞋，無論如何，這些人之後無法再穿回原本傳統的鞋子。
此外對於TCC的好處，Mueller在1989年發表一篇研究，他將四十個沒有嚴重感染或缺血的糖尿病足部潰瘍患者隨機分為兩組，一組用TCC另一組使用標準治療，TCC組90%(19/21)癒合，平均治療42天18，David於1996年做一個review，如表2，也平均有8、9成的糖尿病足部潰瘍於平均40天癒合，至於那接近2成治療失敗的原因，第一是有未診斷出的深層感染(如骨髓炎)，第二是病人不遵從醫囑，沒有減少活動，或戴不住，放棄治療。
表2, 此表出自於David R Sinacor, Total Contact Casting for Diabetic Neuropathic Ulcers PHYS THER Vol. 76, No. 3, March 1996, pp. 296-301所整理

圖5, TCC, Total contact cast for Charcot foot
圖6, CROW FROM Acor Orthopaedic, Inc
第2種足部減壓工具是可拆下之步行石膏(removable cast walkers)或預先製造氣動型足踝護具prefabricated pneumatic walking brace (PPWB)，此為TCC的替代方法，也可有效降低前足及中足的壓力，其他好處還包括可方便觀察傷口，使用各種敷料，其限制是當足部嚴重變形或患者無法順從19。

圖7氣動型足踝護具，此圖出自”內政部多功能輔具資源整合推廣中心”的輔具資源入口網http://repat.moi.gov.tw/03product/pro_a_main.asp?id=2680
第3種足部減壓工具是半鞋(halfshoes)又稱為楔狀鞋(wedge shoe) ，一種術後鞋(postoperative/surgical
Shoe)，這是較不理想的輔具，有一個隨機臨床研究比較TCC，可拆下之步行石膏，及半鞋這三種輔具對治療糖尿病神經性潰瘍的療效，結果在12周後TCC比後面兩種輔具方式有顯著性的改善(89.5% vs 65%, and 58.3%)20。
圖8
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豐原醫院 外科 游朝慶醫師2010/4/1腐肉SLOUGH    字義為黃色，軟的，含有水分的壞死組織。其他還有很多翻譯如下：(動)脫落；結痂脫落；蛻皮；蛻；丟棄；使脫落；墊。(名)泥坑、泥潭；道德上的墮落；絕境；沼澤#蛇蛻下的皮；壞死組織、腐肉；丟棄的事物；腐痂...。而國立編譯館翻為腐肉。
    有三種成分，其一為壞死性及死亡組織或發炎細胞分泌物存留在傷口床中，或其二為皮下脂肪死亡的壞死組織，看起來為鬆散的、黃色黏稠，或其三是肌肉組織破壞的壞死組織，表現為頑強的、黃色黏稠（Copper,2000）。
    一般其外觀顏色是白色、米黃色、黃色或鐵鏽色，性質若沒感染時是乾、硬、生蛋白色(dry slough)，若有細菌感染時，則性質是黏稠的，像強力膠似或潮濕狀(wet slough)，腐肉的成分通常包含纖維蛋白、細菌、細胞殘骸、白血球及滲液。常翻譯為腐肉，也有人稱為腐痂或腐皮。
    WOCN定義Slough為Soft moist avascular (devitalized) tissue; may be white, yellow, tan,grey or green; may be loose or firmly adherent.專指第二及第三種狀況，和eschar的區分在於顏色不同
   下圖為一有wet slough的sacral pressure ulcer，其為壞死的脂肪組織，伴隨著感染
   至於dry slough照片可參考上一節中第二張照片，其為沒有感染的脂肪組織壞死。

   上面的圖很容易瞭解，但有些作者認為黑色乾的就是eschar，黃色濕的就是slough，其兩者間的界線不很明顯，slough若乾掉則會形成eschar。
   我則認為eschar應包含真皮層的壞死組織，沒有感染乾乾的是dry eschar，有感染濕濕的為wet eschar，slough則包含壞死的脂肪組織或肌肉組織，肌肉組織壞死時顏色不是黃色，而是暗紅色到黑色，沒有感染乾乾的是dry slough，有感染濕濕的為wet slough。
    在上述成分第一種情況，如下圖中傷口床上覆蓋著一層白白半透明狀黃色的薄膜，這個我們也叫它slough，但這個和上面那張圖比起來，明顯是不一樣的東西，而且下圖中的物質並不是肉，怎麼翻譯成腐肉呢

    上圖其實還有另一個名字叫做fibrinous slough或fibrin血纖維蛋白，yellow slough fibrin，fibrin coatings and thin necrotic layers，ulceration with the fibrin layer，成分為壞死組織或發炎細胞的分泌物，WOCN定義為Scab, A crust of dried blood and serum.其覆蓋在傷口上沒被分解，會阻礙氧氣及養分運送，抑制細胞廢物排除。沒被分解的血纖維蛋白常呈現類似黃褐色的皮革或皮或膜（fibrin peel）覆蓋在傷口上，須清除促進傷口癒合。
    近年來流行傷口床準備（Wound Bed Preparation）這個理論，裡面有提到一個名詞『壞死屏障』necrotic burden，其為由壞死組織，過多滲出液（分泌物）及細菌組成，若其堆積在傷口床上，會延長發炎反應，阻礙傷口收縮，以及上皮化。此時，清創debridement就成為傷口床準備的重要的第一步。
    還有biofilm這個字也和slough有相關
從(http://blog.yam.com/hoshi3350722/article/14108283)網路查過中文的意義
解釋一
生物膜(biofilm)是由多醣體及蛋白質產生的細胞外聚合體。其需要在水性的環境中形成及可以黏著的表面。常見的有綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、退伍軍人菌，甚至霍亂弧菌也會形成。侵入性的器材(如血管導管、人工關節)、水系統、殺菌裝置、潛在疾病(如糖尿病、骨髓炎、囊狀纖維性支氣管炎、結石)皆會給予生物膜形成有利的環境。要根除此感染必須移除聚集的表面。當一完整的抗生素的治療後，若是有一個持續的病灶，造成治療失敗或是復發，必須考慮到生物膜的存在。找到消滅生物膜的方法，及預防生物膜引發的併發症，是最重要的目標。
解釋二
所謂的「生物膜（biofilm）」就是微生物在固液交界的固體表面上所形成的群落（com-munities），由微生物細胞及其分泌的胞外聚合物所組成，在自然環境中，微生物隨機地接觸到固體表面而附著，再藉由流體中所含的養分進行生長並分泌胞外物質（extra-cellular polymeric substance or extracellular polysaccharides, EPS）因而加強形成微生物的群落，即肉眼所見的一層薄膜，這層具有黏性的薄膜便是我們所說的生物膜。
總之他在生態上的重要性：
生物膜對微生物的保護作用主要為幫助菌體在固體表面附著、減緩外來物之滲透、和抵抗乾燥等，以及幫助微生物在不良的環境下存活。
下圖是另一個網路新聞的照片：
居家飲水常見的汙染來源為「生物膜」，黃稠黏膩的「生物膜」發生於居家水塔、水管、甚至是水龍頭的管壁，上面堆積著各種微生物、病原體。
再下面這個圖是國外網站上借用來的，從最下面的示意圖來看，biofilm生物膜是覆蓋在細菌及壞死組織上面薄薄的一層膜，用來防止抗生素或藥物進入，因此他可以是slough的外衣，是slough的一部份，卻不能用來代替slough這個詞，此外slough大多是濕軟的，易被清除的，但biofilm外表則是乾的，薄薄的，對外用藥物有抗性，若biofilm單獨和細菌存在且沒有壞死組織時，則看起來比較像是斑，常見的是牙菌斑。
1.Cooper DM. Assessment, measurement and evaluation: their pivotal roles in wound healing. In: Bryant RA, editor. Acute and Chronic Wounds: Nursing Management. St Louis, MO: Mosby, 2000.

豐原醫院 外科 游朝慶醫師2010/4/1    在剛開始學習傷口照顧時，還沒有累積足夠臨床照顧經驗前，感到最困難的是書上所用的一些描述傷口的名詞，如slough, eschar, undermining, pocket等，有鑑於此，為使許多新進護理醫療人員能早一點進入這個傷口領域，我覺得先做名詞解釋是有必要的，首先先介紹：
ESCHAR 痂皮，焦痂    字義為乾燥，硬的壞死組織。翻譯為痂皮或焦痂。其為一壞死性如皮革狀的組織覆蓋在傷口表面，是脫水的壞死組織，由死的膠原細胞所形成，原因為全皮層組織損傷，其顏色大多為黑色也可以是棕色或棕褐色，性質若較乾則是堅硬（dry eschar）或是含有水分或合併細菌感染則較柔軟（wet eschar）
    WOCN定義Eschar為Black or brown necrotic, devitalized tissue; tissue can be loose or firmly adherent, hard, soft, dry or wet.
Dry eschar如下圖，這是在小腿上的傷口，黑黑乾乾的（black wound），因為缺血壞死而形成
將痂皮清掉後，就露出下面的黃色組織，此為dry slough，在下一節會提到
這是在薦骨部位的壓瘡，濕濕軟軟黑黑的，則是wet eschar
此張圖則為dry eschar合併wet slough
看完上面幾張照片應該對eschar有些概念了，但此痂皮和一般我們受傷後產生的結痂有什麼不同呢？
    結痂英文為incrustation, scab, crust，其意思為傷口表面被血液、滲出液及壞死組織構成的乾燥黑褐色硬痂覆蓋，癒合過程就在痂下進行，稱為痂下癒合（healing under scab），進行上皮化後，讓痂皮自然脫落（slough off）。若傷口為表淺的，可以放任傷口結痂，不會有疤痕，且較好照顧，但若為較深的傷口，一般為超過2mm深，傷及真皮，此時若結痂，傷口較會產生疤痕，且有時會妨礙傷口的觀察，可能痂皮裡面產生膿瘍或血腫都不知道（俗稱金包銀），此時的傷口建議需要清創，讓傷口先長肉（肉芽組織），再接著過皮會比較安全。但若患者本身的自我照顧不足，對傷口不關心，則要不是明顯有臭味或流湯等感染現象，否則保守治療會對這種患者而言較好照顧。另一種特殊的狀況是若是乾黑痂皮發現在足跟位置，美國壓瘡諮詢小組NPUAP在最新一版（2007年版）的壓瘡分類中就特別強調在腳跟的『穩定痂皮』stable eschar（乾的，緊密的，完整的，沒有紅或變動的），可提供『身體自然的生物屏障』"the body's natural (biological) cover"，絕對不可以去清除should not be removed。因為在腳跟，死痂皮下面就是循環不好的脂肪或韌帶，沒有肌肉，若清掉痂皮後，這些組織不容易得到養分供應而逐漸壞死，並很容易感染，接著就是骨頭露出，然後壞死，感染，很容易就進展到需要膝下截肢（BK, Below Knee amputation），因此若沒有很好的把握，若除非感染，不要輕易嘗試去清掉足跟的痂皮。
    而至於3度燒傷導致的eschar呢，英文同樣都是eschar，但其為全層皮膚因為熱傷害而導致蛋白質變性而產生的凝固狀壞死coagulation necrosis，其皮膚傷口顏色不一定會是黑的，大多是蒼白，沒有血色，往往需要做到escharectomy痂皮切開手術。如下面兩圖(第二圖取自網路google)
而關於黑色痂皮，有時我們也會描述為gangrene壞疽，這和eschar有不同嗎？
    Gangrene，源自於血管疾病、感染、或外傷等原因，當血流不足以供應組織的需求而造成組織死亡後，便會形成壞疽。壞疽可發生在身體的任何一個部份，但最常出現在肢端(如手指、腳趾)血流供應較少處。病灶會發黑、發冷且麻木沒有感覺。 Eschar則可能是由燒傷，腐蝕，蟲咬，或缺血壞死引起，所以eschar的定義較廣，不一定是由gangrene引起。

2010/3/31衛生署豐原醫院 外科游朝慶

傷口癒合過程可以被分類為四種顏色

以臨床照顧而言，以顏色分為四期，黑色及黃色為清創感染期，紅色為養肉期，白（粉紅）色為養皮期

Cuzzell JZ, The new RYB color code. American Journal of Nursing, 10, 1342-1346.

最早沒有分白（粉紅）色，稱為RYB分類系統

    雖然上面列出了好幾種分類方法，然而這些都需要經過訓練或者曾經經驗，然而在現今，許多傷口都在家照顧，或透過遠距諮詢，因此這種簡單的顏色分類方法RYB system就在1988年由Marion Laboratories藥廠（現在的Marion Merrell Dow）由歐洲引進美國，並由Janice Z. Cuzzell在American Journal of Nursing發表出來，稱為Cuzzell的顏色評估。使用方法為，50% red，25% black，25% yellow，Hellgren and Vincent於1993年又補充一個顏色pink，用來代表上皮化的時期，但這個顏色臨床上都習慣稱呼為白色，較好記（福井の分類：黑、黃、赤、白）。由於這種顏色分類很簡單易懂，也可使用在任何慢性傷口及次級癒合傷口，雖然仍然需要其它的描述補充，如大小，深度，滲液，這方法仍是世界上使用最普遍的方法之一。
-Red: granulation tissue (pink), not all red wounds are healthy....
-Yellow: yellow necrosis, fibrin, exudate, or slough, (whitish yellow, creamy yellow, yellowish green, beige)...
-Black: eschar (necrotic tissue)....
-Pink: proposed by Hellgren and Vincent to classify the wounds at the re-epithelialization stage.
-Other:Arnqvist et al. added another class that contained the undesired reflections in the glossy parts of the wound, which are almost entirely white in the image....

黑色Black

黑痂皮在傷口表面，皮膚及皮下組織皆為壞死

黃色Yellow

黃色壞死組織，不良的肉芽組織，在痂皮去除後會有膿瘍出現

感染的危險性主要由於大量的滲出液

紅色Red

壞死組織及不良的肉芽組織已被去除，留下好的肉芽組織

白色White

在肉芽組織填滿傷口凹陷後，上皮化就在傷口周圍開始

這表皮和周圍皮膚比起來是相對較白的

參考資料
1. Cuzzell JZ. The new RYB color code: next time you assess an open wound, remember to protect red, cleanse yellow, and debride black. Am J Nurs. 1988:88(10):1342–1346.
2. Krasner D. Wound care: how to use the red-yellow-black system. Am J Nurs. 1995:95(5):44–47.
3. Hellgren L, Vincent J (1993) Evaluation techniques for the assessment of wound healing . In: Westerhof W(ed). Leg ulcers: diagnosis and treatment.Elservier Science publishers, pp381-4
圖取自福井基成：褥創治療マニュアル,照林社,東京,1993

2010/3/31衛生署豐原醫院 外科游朝慶Pressure Ulcer Stage
Stage I第一期
舊定義

和周邊皮膚或對側皮膚比起來，其完整的皮膚上有可觀察到和重壓有關的變化，包括溫度，堅實度，或感覺。其傷口在淺色皮膚上看起來是持續地紅，但在顏色較深的皮膚上，顏色可能看起來是紅，藍或紫色。

新定義

為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，但是皮膚尚未破損，通常位於骨頭突出處，這是皮膚潰瘍的先前表徵。

在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測，若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意。

注意：此部位可能摸起來會痛，硬，熱，冰等和周圍皮膚不一樣的感覺，在皮膚顏色較深的患者可註明為可能遭受傷害（at risk）的人。

補充：

此新定義再度強調皮膚是完整的，但看起來有一些改變，如顏色，感覺等

舊定義
[A]n observable, pressure-related alteration of intact skin whose indicators as compared to the adjacent or opposite area on the body may include changes in one or more of the following: skin temperature…, tissue consistency…, and/or sensation….
The ulcer appears as a defined area of persistent redness in lightly pigmented skin, whereas in darker tones, the ulcer may appear with persistent red, blue, or purple hues.
新定義
Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. Darkly pigmented skin may not have visible blanching; its color may differ from the surrounding area.


Further description:
The area may be painful, firm, soft, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Stage I may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. May indicate “at risk” persons (a heralding sign of risk).

Stage II第二期
舊定義

部份皮膚損傷，傷及表皮或真皮。這種潰瘍是表淺的，外表看起來像擦傷、起水泡、或淺的凹陷。

傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。

新定義

表皮完全損失及部份真皮損失，表現為一個表淺開放的潰瘍，傷口底部傷口底部是紅或粉紅的，沒有腐肉，也可以表現為充滿漿液完整沒破，或破掉的水泡

注意：傷口底部是發亮或乾的，沒有腐肉，或瘀傷

此時期不該被用來描述撕裂商，燒傷，尿布疹，浸潤或擦傷

*瘀傷有可能是疑深層組織損傷 suspected deep tissue injury

補充：
    『淺的凹陷』會讓許多照顧者輕估三度為二度壓瘡，實際上，表皮只有1mm，而真皮層平均只有2mm深，因此二度壓瘡是非常淺的，一旦傷口看起來有凹陷，往往已經是吃到皮下組織，屬於三度壓瘡，因此新的定義將『淺的凹陷』改為『表淺開放的潰瘍』。新的定義並且強調二度壓瘡不該出現腐肉，以及水泡無論破掉與否都算是二度壓瘡，如有瘀傷，則可能會同時存在深層組織損傷，此定義並且排除一些人為的擦傷，抓傷，尿布疹等皮膚損傷
舊定義
Partial thickness skin loss involving epidermis, dermis, or both. The ulcer is superficial and presents clinically as an abrasion, blister, or shallow crater.
新定義
Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red/pink wound bed, without slough. May also present as an intact or open/ruptured serum-filled blister.
Further description:
Presents as a shiny or dry shallow ulcer without slough or bruising.* This stage should not be used to describe skin tears, tape burns, perineal dermatitis, maceration or excoriation. *Bruising indicates suspected deep tissue injury.



Stage III第三期
舊定義：

全層皮膚都爛掉，深及皮下組織，甚至到達筋膜但沒有穿透，可看到脂肪組織，但看不到肌肉，骨頭，韌帶。

這種潰瘍臨床上看起來像深的凹陷，可能挖入臨近的皮膚。

新定義：

全層皮膚缺損，可看到皮下脂肪，但肌肉，骨頭，韌帶沒有被暴露出來，會出現腐肉，但不阻礙傷口深度的觀察，可以有口袋或隧道形成

注意：在不同解剖位置，其深度會不一樣。在鼻樑，耳朵，後腦杓，腳踝等處沒有皮下脂肪，其三度壓瘡可以非常淺，在脂肪很多的部位，則可能會很深，骨頭及韌帶是不可被看到或摸到。

補充：

新的定義強調全層皮膚缺損，所以已穿過真皮層，傷及皮下脂肪組織，但筋膜仍是完整，故不會看到肌肉，骨頭，韌帶組織

傷口基部不痛。

舊定義：
Full thickness skin loss involving damage to, or necrosis of, subcutaneous tissue that may extend down to, but not through, underlying fascia. The ulcer presents clinically as a deep crater with or without undermining of adjacent tissue. 5
新定義：
Full thickness skin loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus don’t have subcutaneous tissue and stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep stage III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.
Stage IV第四期
舊定義：

大範圍的全層皮膚和組織潰爛，組織破壞可能深及肌肉、骨頭、或支持性的結構(例如肌腱或關節囊)。

新定義：

全層皮膚缺損，並暴露出骨頭，韌帶，或肌肉，在傷口床上或可見到腐肉或痂皮，通常會有口袋及隧道

注意：在不同解剖位置，其深度會不一樣。在鼻樑，耳朵，後腦杓，腳踝等處沒有皮下脂肪，其壓瘡可以非常淺，四級壓瘡已吃到肌肉，或其支持組織（如筋膜，韌帶，及關節腔）而可能導致骨髓炎，骨頭及韌帶是可被看到或摸到。
補充：

新的定義強調已看到肌肉，骨頭，韌帶組織，常常可看到口袋及隧道，

他提醒，若四度壓瘡久不癒合，要考慮到是否有骨髓炎。

傷口基部不痛。

舊定義：
Full thickness skin loss with extensive destruction, tissue necrosis, or damage to muscle, bone, or supporting structures (e.g., tendon, joint capsule).
新定義：
Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present on some parts of the wound bed. Often include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage IV pressure ulcer varies by anatomical location. Bridge of nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Stage IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making osteomyelitis possible. Exposed bone/tendon is visible or directly palpable.

疑深層組織損傷 Suspected Deep Tissue Injury:
DTI這個名詞，以前往往被稱為密閉壓瘡closed pressure ulcer，紫色壓瘡purple pressure ulcer，深層組織傷害deep tissue damage，臥姿皮膚炎decubitus dermatitis或被認為是不可分期的unstagable，其往往快速惡化，常在骨頭突出處出現淤青。
舊定義

因為重壓導致的在完整皮膚之下的皮下組織傷害。起初表現為深色淤傷，但儘管有適當的治療，還是往往會惡化為第3或第4期壓瘡。

新定義

由於重壓或剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或出現充血的水泡，這種傷口可能繼發於和周邊相比不一樣的皮膚感覺，如疼痛，堅硬，糊稠(boggy，泥沼般，如摸到滑液囊腫或疝氣囊般的感覺，即皮下有一包水的感覺)，鬆軟(mushy，固液相共存，半流質semi-liquid，濃粥狀的，有點像擠出的青春痘般糊糊的，或磨砂洗面乳般的感覺)，溫暖或冰冷的

注意：在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測，其進展可以是在傷口床上有一薄的水泡，或更進一步發展成薄的痂皮，即使有適當的治療，還是有可能快速地進展侵犯到其他組織

下面一個個案說明了深層組織傷害DTI：有一個人在家裡跌倒並且摔斷他的腿，但直到三天後，他才被鄰居發現，在急診室，護士檢查並紀錄說在其薦骨處有一大片瘀青般的紫斑。這個人隨即接受手術治療骨折，並在術後轉到外科病房。病房護士再度評估及記錄其壓瘡，並擬定翻身時間表，以避免平躺。術後三天，薦骨處出現一大片壞死組織，醫師診斷為壓瘡。這個就是深層組織傷害DTI。發生，雖然這個傷害發生在患者在家的那三天，但直到住院三天後，真正的傷害才顯露出來。這個壓瘡的案發現場不是發生在急診室，開刀房，或病房，而是發生在病患的家裡。

如今有這個DTI新定義是有幫助的。以前當患者發生一個疑似DTI，治療者必須去決定這個壓瘡是第一度的（因為其皮膚是完整的），或是不可分期的。如今這類壓瘡已有一個適當的分類。一旦一個DTI發生，即使有最好的治療（如翻身及氣墊床），傷口也可能會快速惡化。
舊定義
Deep tissue injury (DTI) was initially defined as "A pressure related injury to subcutaneous tissues under intact skin. Initially, these lesions have the appearance of a deep bruise and they may herald the development of subsequent development of a Stage III-IV pressure ulcer even with optimal treatment" (NPUAP, 2001).
新定義
Purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue.
Further description:
Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a dark wound bed. The wound may further evolve and become covered by thin eschar. Evolution may be rapid exposing additional layers of tissue even with optimal treatment.


無法分期的unstageable

全層皮膚缺損，並傷口底部被腐肉slough或痂皮eschar覆蓋，導致無法評估。

注意：一旦足夠的腐肉或痂皮被清除，露出傷口的底部，及真正的深度，期別就能被確定

然而請特別注意，在腳跟的穩定痂皮stable eschar（乾的，緊密的，完整的，沒有紅或變動的）可以提供『身體自然的生物屏障』，絕對不可以去清除。NPUAP特別去強調這一點，因為腳跟的循環很差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒有肉），假如壞死組織被清創了，骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時，此部位應避免再度被重壓，而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。

新定義
Full thickness tissue loss in which the base of the ulcer is covered by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed.
Further description:Until enough slough and/or eschar is removed to expose the base of the wound, the true depth, and therefore stage, cannot be determined. Stable (dry, adherent, intact without erythema or fluctuance) eschar on the heels serves as "the body's natural (biological) cover" and should not be removed.

壓瘡的分級只是適當的記錄影響組織的深淺

第四級的壓瘡就不能往回到第三、第二或第一級，所以已經癒合的第四級壓瘡，在指標報告時還是屬於第四級。

使用壓瘡分級的方法來說明壓瘡痊癒時，必須是表皮下面的組織都逐層的修復回來才算。臨床研究顯示，第四級的壓瘡癒合時都會比較淺，因為表皮長好時，下面長的都不是原來的肌肉、皮下組織和真皮，而是肉芽組織，其是由內皮細胞、纖維母細胞、膠質、和細胞外間質所構成。所以第四級的壓瘡不能變成第三、第二、或第一級的壓瘡，因為解剖與結構上沒有按照表皮、真皮、皮下組織、肌肉、和骨頭的順序長回來。

NPUAP於1995年就強調NPUAP分期系統絕對不能用來形容傷口的癒合進展，此建議至今仍是沒變

參考資料
1. http://www.npuap.org/resources.htm
2. http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx
3. Deep Tissue Injury and the NPUAP Staging Definitions; Jackie Todd, RN (slide)http://www.slideshare.net/savealegsavealife/deep-tissue-injury-and-the-npuap-staging-definitions-jackie-todd-rn
4. NPUAP Position on Reverse Staging of Pressure Ulcers. NPUAP Report 1995;4(2).

2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶     在1989年，美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP）第一屆共識會議發展出和前述系統相似的一套四期系統。NPUAP Staging System在過去20年來，一直被廣為使用，其stage I 定義為給予指壓時紅斑不會消失(non-blanchable erythema)，是皮膚潰瘍的前兆，Stage IV定義為全層皮膚缺損並組織壞死侵及肌肉，骨頭。韌帶，關節等，底部沖刷侵襲（undermining，即pocket口袋），瘻管（sinus tract）也許會伴隨發生。此Stage I的定義因為不好在有深色皮膚的患者上所觀察，於1997年被NPUAP修改為完整皮膚上可被觀察到和重壓有關連的變化，如和周邊或對側的皮膚相比，有溫度（較冷或較熱），組織堅實度（較硬或較鬆軟）或感覺（痛，癢）上的改變。壓瘡在顏色較淡的皮膚上看起來是持續地紅，但在有較深顏色的皮膚上，看起來可能是持續地紅，藍，或紫色。     NPUAP自1989年來，每兩年開一次共識會議consensus，並討論當時和壓瘡相關重要的議題。當美國健康照顧政策與研究機構the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)現在的the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)），是美國重要的品質推展機構，AHRQ在90年代所發展的19個臨床準則後來已成為實證指引發展的重要模式），打算於1992年推出壓瘡治療準則時，由於在NPUAP很多成員也在AHCPR裡面服務，因此於1991年3月NPUAP針對AHCPR 要發表的壓瘡預防準則pressure ulcer prevention guideline舉辦一場公開辯論，並將此專題藉著AHCPR推廣到全美，在1993年的第3屆大會中，則是討論AHCPR的治療準則『Treatment of Pressure Ulcers』，其在1994年發表（http://www.npuap.org/positn1.htm） 。因此有人將NPUAP的壓瘡傷口分類說是NPUAP（1989）與AHCPR（1994）共同推出來的分類系統。