傷口大師

安南醫院 游朝慶醫師   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?
分析：第一個問題：       從臨床上是無法分辨出傷口上那片黃黃亮亮的膜狀物是否為slough或biofilm，標準的方法是利用電子顯微鏡或特別的螢光染色1,2，然而這兩種方法對於臨床工作者而言是不可能的，雖然我一直希望日後能發明一種像染牙菌斑的染料類似的產品，在傷口上塗一塗就能讓biofilm現形，但就目前而言，先不要想太多，雖然有研究證實說有高達6成的慢性傷口上會有biofilm生物膜的形成3。

游朝慶   生物膜讓我們知道，細菌是集體、聯合作戰的，並且當其集結起來後，會形成一堵防護罩，如同超級戰艦(Battleship)(2012)電影裡外星人集結後，母艦就發射了防護罩，讓絕大部分的抗菌劑失掉了功能。我想，biofilm這元素，也許就是為何長久以來，在慢性傷口上的研究都顯示使用抗菌敷料並無法加速傷口癒合的關鍵，以致於說在實證醫學上慢性傷口上使用銀敷料沒有臨床效益。但一旦有了生物膜這概念，我們知道，作戰不能只靠英雄（抗菌劑），需要有戰略，如以前羅馬士兵會以盾牌集體組成龜甲陣（圖8），對抗時，便無法用傳統的刀劍來殺敵，但若能以大砲，或投石器等重武器將敵軍打散之後，便有可能緊接著以傳統的弓箭來將敵軍一一殲滅。這重武器在感染性傷口而言，就是『清創』。
 

圖8. 攻城的羅馬士兵以盾牌組成龜甲陣，來防禦攻擊，From Poliorceticon by Justus Lipsius (Antwerp; 1605) http://www.fotolibra.com/gallery/1019370/roman-soldiers-forming-a-tortoise/?search_hash=c91aabbeef4a3304d9943cf9259c1509&search_offset=0&search_limit=100&search_sort_by=relevance_desc

   至於我對於生物膜（因為肉眼看不到生物膜，所以或許只能說對於slough或感染性傷口）的治療策略為：1.若患者住院，有全身性感染現象，如發燒、白血球高，或傷口旁有紅腫熱痛，需先以抗生素治療，並需先排除掉動靜脈血液循環的問題，若傷口有膿、惡臭，則需在開刀房內先清創，以curette、剪刀、刀片儘量清除看得見的壞死組織以及slough，對於看不見或懷疑的部分（如表面部分壞死的筋膜）則以電燒加以破壞，接著以雙氧水紗布浸泡傷口5分鐘，以止血及破壞殘存細菌，最後以生理食鹽水紗布緊密填塞（wet-to-dry），若隔天紗布上呈現乾淨顏色，則持續以生理食鹽水紗布填塞bid（利用濕紗布的wet-to-dry對傷口持續清創，但不要開tid的order，加重護理人員的loading，若傷口真的很髒，還是需要進開刀房清創，個人認為aquacel(或Aquacel-Ag)幾乎沒有清創的作用，其吸水後就呈現凝膠狀，優點是不會產生沾黏，避免流血，缺點是往往敷料拿起來後，下面仍然是一層厚厚的slough卡在傷口上，等待被清創），但若過幾天紗布呈現綠色或有味道，或組織逐漸呈現壞死，則考慮再度清創，並且每次換藥時以乾紗布將傷口上的slough刷掉，並且消毒（使用優碘或雙氧水，若強烈懷疑是綠膿桿菌感染，則也考慮使用醋酸消毒，雖許多guideline建議傷口上不要使用任何殺菌劑，但個人認為那是在傷口無感染，準備長肉芽組織的階段，若傷口有感染、味道、髒的滲液時，還是建議使用各種殺菌劑，並配合清創，且殺菌劑其實並不會抑制傷口生長，請詳見之前的文章『優碘可促進傷口癒合』），等沒有感染現象後，再改用aquacel(或Aquacel-Ag)填塞，並讓患者出院。2.若在門診，則還是先清創，以curette、剪刀或乾紗布儘量清除看得見的壞死組織以及slough，以不流血為原則，接著以aquacel-Ag填塞，每個禮拜回診，若仍有壞死組織或slough則持續清創，等到傷口乾淨後，改用aquacel填塞，並延長回診時間，等滲液減少後，再改用凝膠及泡綿敷料。
   據說Aquacel-Ag目前已升級到Aquacel-Ag+，據說這新型敷料對生物膜有特別效果，但對於slough的清創效果，我仍抱持保留態度，個人認為清創仍是最重要的，可大量減少bacterial burden，接著aquacel-Ag+的地位應該是去抑制biofilm的形成，並且趁著biofilm未形成前去殺掉細菌。如同牙齒的牙菌斑，雖然說一些Chlorhexidine成分漱口水及含Xylitol木糖醇的口香糖號稱能有效減少牙菌斑，但是仍然無法取代刷牙。

游朝慶醫師    這優碘消毒後要等待多久（drying time）才能殺菌？，這個問題相信有很多答案，有人說30秒¹（第二常見），有人說1分鐘²、2分鐘（最常見的說法）^3-5、3分鐘⁶、或5分鐘，20年前當我還是醫學見實習生時，阿長說等優碘乾掉，在優碘乾掉的同時就可同時殺菌，大多文章也都還說等優碘乾掉後，再用生理食鹽水洗乾淨，但總該有標準答案吧！

游朝慶醫師 優碘粉的實證—動物及人體實驗    最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉（iodosorb），大多數對優碘粉的研究都是人體實驗，只有3篇是使用豬的研究，Mertz1於1994年發表使用感染MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aures）的豬的部分皮層（partial thickness）傷口(n=120)，比較優碘粉cadexomer-iodine，cadexomer不含優碘的粉及沒有治療，結果發現，優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration)，並剪少細菌（MRSA）的量，於1999年Mertz2又重複類似的實驗，但這次只作對於MRSA的抗菌研究，結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌，Lamme3則是將優碘粉用在豬的全層皮膚（full thickness）傷口，和生理食鹽水做對照比較，結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

游朝慶 醫師 優碘的實證—人體實驗    優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾，Connell¹研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口，在縫合前先以優碘清洗傷口，可有效降低感染率（11.9％ to 6%），Gordon²在同樣的研究中（n=248）卻顯示優碘會有18％的感染率，有人解釋說，或許Gordon的研究，在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer³把80個急性傷口患者分成四組，分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒，結果優碘可有效降低感染（p<0.05），Gravett⁴則比較在縫合傷口前，一組先用生理食鹽水沖洗，接著用優碘刷洗，另一組則僅以生理食鹽水沖洗，結果用優碘組有7人傷口感染，對照組則有30人感染（n=500, P<0.01）

優碘的實證--動物實驗 游朝慶醫師    在第一次世界大戰（1914-1918）結束的1919年，弗來明（其於1929年發現盤尼西林）發表其研究說和石碳酸相比，在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染1。從上一篇的介紹中，我們已經證實在實驗室的細胞研究中，優碘是有礙傷口癒合，但在動物研究呢？所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠（小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠）或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象，但在老鼠身上，其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton)，不像豬，其靠的主要是上皮化(epitheliation)，在這一點上，豬的癒合反應和人類比較相似2。

游朝慶醫師
優碘的傳說

半個月前去台北錄影，結束後和主持人阿嬌合影
於3/13 晚上六點首播,明天早上11點會重播
人間衛視 (CH7)
節目名稱：樂活在人間
節目集數：【第412集】居家護理新法 小傷口不消毒
節目介紹：
受傷後，將傷口消毒並保持乾燥是一般人的觀念與作法。但日籍一位醫師卻認為，消毒傷口猶如「在傷口上淋熱水…」。他主張：傷口不要消毒，也不要保持乾燥，才能夠無痛感地迅速治療傷口。為什麼呢?
今天現場邀請到，台南市立醫院外科醫師—游朝慶,告訴大家一個新觀念, 為何傷口不消毒，保持乾噪，才能讓患者減輕疼痛與負擔。

游朝慶醫師    傷口處理是否要保持乾淨或無菌這個議題導源於1970年代，Jack Lapides^1-2開始使用清潔間歇自行導尿(clean intermittent self catheterization, CISC)，其使用非無菌技術來導尿，結果尿道發炎的機率並沒有增加，他的這個研究被許多專家認為是大膽及創新的。之後陸續有研究或教科書或學會支持或反對一定要無菌處理傷口。    1992年Angeras等人³收集705個外傷患者，隨機分配為兩組，比較用生理食鹽水或自來水來清洗創傷後的外傷，結果生理食鹽水那組有10.3%產生傷口感染，而自來水組只有5.4%發生感染（p<0.05），結論是可以使用自來水來代替生理食鹽水來清洗傷口。    1993年，Stotts等人⁴收集美國242個傷口造口師的問卷調查，發現8成在壓瘡及靜脈潰瘍的傷口處理中使用乾淨的換藥技術，無菌換藥技術多使用在急性傷口上，有9成的住院患者被教導出院後使用清潔的換藥方式，即使住院中是使用無菌的換藥方式。

游朝慶 醫師 第一期（1996～）
 ラップ療法（Wrap therapy，用食品用保鮮膜（ラップ））
    
先將傷口清洗乾淨，以保鮮膜覆蓋傷口，再加以固定
其缺點為，傷口被矇住，表皮被滲液浸潤，有臭味，有感染危險
第Ⅱ期（2003～）
使用PU薄膜（ポリウレタンフィルム, polyurethane film）
a.. ラップ療法（PU薄膜貼紙）（李：看護技術，2003)

如常見的Tegaderm或OpSite防水透氣薄膜都是屬於PU薄膜。
將PU薄膜黏貼在尿布上，很奇怪，不是貼在傷口上
b. ラップ療法（打洞的PU薄膜,穴あきポリウレタンフィルム）　（山下2004）
   
將PU薄膜打洞，再黏貼上傷口
第Ⅲ期（2004/9～）
 ラップ療法（有洞的PE塑膠袋，穴あきポリエチレン袋）
   2004/9/7 hongmei先生在夏井睦的網站上發表，可以拿現成的，廚房流理台排水孔用的有洞PE塑膠袋來取代PU薄膜，並成功使用在殖皮手術取皮區的傷口
註：流しの三角コーナーの水切り用袋　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年09月07日（火） http://www.wound-treatment.jp/next/bbs15.htm
   2005/9鳥谷部將『ラップ療法』改命名為『開放性湿潤療法』（開放性ウェットドレッシング療法，Open Wet-dressing Therapy (OpenWT)）
 
• 2006年，山本先生結合寵物墊及打洞PE塑膠袋，做成治療壓瘡用的敷料
註：山本剛和:老齢犬の褥創（床ずれ）管理について.CLINIC NOTE,2(10):18-29,2006.
   如此一來，把ラップ療法（保鮮膜）的缺點一次解決
第Ⅳ期（2007～）
 將發展成商業用的敷料：『モイスキンパッド，Moiskin pad』(白十字)，由鳥谷部俊一醫師協力開發，此為滅菌的產品。
7.5cm×10cm 60枚/箱 ￥8,149，一片約136日圓，約台幣50元
圖片取自於http://www.medical-smile.com/shopdetail/020002000002/
   對於ラップ療法使用非滅菌的材料，日本褥瘡學會也不是一味地反對（如上一篇所述），畢竟人家ラップ療法也通過了病例對照研究法( Case-control Study)，故日本褥瘡學會在2012年最新的guideline承認ラップ療法在實證的推獎度為C1，即證據雖然有限，但仍可以使用。而在這guideline推出之後，今年最新的Randomised controlled trial更佳證實了ラップ療法和先進敷料的效果是等同的。
註：Seiji Bito, Akihiro Mizuhara, Sandai Oonishi, Randomised controlled trial evaluating the efficacy of wrap therapy for wound healing acceleration in patients with NPUAP stage II and III pressure ulcer, BMJ Open. 2012; 2 (1) : e000371.
    最後，仍然必須強調，使用此種方法，必須先讓醫師評估，並取得醫師、患者、家屬的同意，才可以使用，並且在滲液量多，有感染的狀況下，使用要特別謹慎小心。
此篇主架構翻譯自： 1_wrap_seminar_2010.pdf，http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CC4QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.geocities.jp%2Fpressure_ulcer_1%2Fwrappers_college%2F1_wrap_seminar_2010.pdf&ei=oDSCUNvpBIeNmQXQ8IDQBQ&usg=AFQjCNE1HGQbxJArYbD0_INaL40xj4BaFw&sig2=wOlw0ZAYp4TFka0oPxS44A