傷口大師

安南醫院 外科 游朝慶醫師    家裡若有長期臥床的長者，往往需要購買氣墊床以預防或治療壓瘡，而這些輔具，政府其實是都有補助的，只是需要先提出申請，通過之後才能購買，而且還有資格限制，如已住在安養機構的居民就不能申請。申請的管道有兩種，一種是要先取得殘障手冊，另一種則是依照今年開始施行的長照2.0規定，適用於65歲以上失能老人或衰弱老人。其實早在十幾年前，台灣就有『失能老人接受長期照顧服務補助辦法1』，只是根據這個方法，要買張氣墊床，除非是低收入戶，一般人只能申請7成，最多7千元的補助2，但自從108年1月起這方法有了新的修訂，已將氣墊床的部分全額補助，最多可申請12000元。    自從內政部於101年公告了『身心障礙者輔具費用補助基準表』，將氣墊床區分為兩種，一種是兩管交替換氣的氣墊床，全額補助8000元，另一種是三管交替換氣的氣墊床，全額補助12000元。自從那年開始，價格混亂的氣墊床市場才慢慢往這兩種價格靠攏（當然伍萬十萬的也有，但以預防治療壓瘡的效果來說是一樣的，除非買到100萬以上才會有差別，有興趣可以看我部落格中『氣墊床的故事』系列）。

游朝慶 醫師
    很多糖尿病患者，常常因為走路的姿勢，長期一直反覆磨著腳底相同的位置，導致傷口不易癒合，即使在腳底的傷口好不容易好了後，也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮（callus）出來，而需要回診來修皮，我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙（有品牌的）好鞋子及襪子，沒有好的減壓off-loading造成，也許很多女人會嫌這種鞋子不好看，但有些人即使聽了話，穿上了Nike，減少走路，還是沒用，有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子，不到半年就磨破了，但大多數是做了鞋子後，嫌鞋子太重了穿不動，就不穿了，因此我想了好久，做了好久的功課，想說，做運動鞋的知名廠商那麼多，一直在推出新的科技，鞋子愈做愈輕，難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎？
    我發現，糖尿病神經病變患者的腳底傷口或死皮，在腳後跟的很少，總固定好發在偏內側的大拇指及第一或第二蹠骨頭處，或者就是偏向外側的第四或第五蹠骨頭處，經過讀書之後，知道前者是內旋過度（Over Pronation）導致，扁平足及外八走路較容易有這種情形，而後者為內旋不足（under pronation）導致，高足弓及內八走路較容易有這種情形，故不同的狀況應該適用不同的鞋墊及鞋子科技才對，而不是單純的將腳底取模去打造一雙專屬的鞋子及鞋墊（全接觸鞋墊(Total contact insoles，TCI)）1，畢竟糖尿病患者和壓瘡患者完全不同，糖尿病患者是喜歡一直走路的，對於躺床的壓瘡患者，我們可以利用增加接觸面積來降低局部的壓力(off loading)，以預防壓瘡，但這一套理論在糖尿病患者卻不大好用，除非患者腳因清創截趾導致變形，找不到合腳的鞋子。

傷口大師 游朝慶醫師     在國外，說到慢性傷口如壓瘡及糖尿病足部傷口的治療，第一步一定是減壓，在壓瘡，就是翻身及使用氣墊床，在糖尿病足部傷口，就是off-loading，使用特製鞋或者減壓輔具。這在傷口的治療上非常重要，一個壓瘡患者，若沒有積極翻身，壓瘡再怎麼積極換藥也不會好，糖尿病患者足部的傷口每天去踩它，即使有生長因子，也不可能傷口會癒合。故歐美的健保從十幾年前就針對壓瘡的高危險族群給付減壓床墊，給糖尿病患者每年一雙特製鞋。但在台灣，這些都被歸於輔具，健保不予給付，只有殘障人士，才可以依據內政部頒訂之「身心障礙者輔具費用補助辦法」及「身心障礙者輔具費用補助基準表」之相關規定，向當地政府的社會局申請補助，故若行走不便或躺床的老年人，沒有申請殘障手冊，就無法申請氣墊床，更不用說廣大的糖尿病患者，其若沒有斷腳，是不可能申請到殘障手冊，且政府所補助的輔具中，也並沒有包括到糖尿病足的減壓輔具。     因此，台灣的醫護人員對於慢性傷口的治療只能做一半，治療慢性傷口的教科書或臨床指引，其開宗明義就說的「減壓」，只因為台灣的健保不給付，故直接就跳到治療的章節，著重傷口的清創、手術、敷料的使用，或負壓傷口治療。而輔具呢？就當是輔助治療。殊不知，這些減壓輔具才是治療的第一步，我有個觀念，若將這些壓瘡及糖尿病足部傷口患者都移至外太空或者月球，少了重力，即使沒有特殊治療，這些傷口還是會自然慢慢痊癒。畢竟壓瘡及糖尿病足部傷口的形成原因都是因為「地心引力」，或換句話說「重壓」。因此，醫護人員要學習如何治療壓瘡或糖尿病足部傷口，首先必須要先了解如何減壓。     壓瘡的減壓輔具就是氣墊床，本部落格從氣墊床的英文搜尋開始，介紹到氣墊床的兩大減壓原理，交替受壓及均壓，其減壓輔具包括高科技類的矽砂床、微漏氣床、壓力交替式氣墊床，及低科技類的替代泡棉床墊、脂肪墊、連通管型氣囊氣墊等，並介紹其發展歷史及其實證。

游朝慶 醫師    Rocker shoes弧形底鞋是使用最多的糖尿病鞋之一^1,2，其可能有許多名字，如rocker sole shoe, rocker bottom shoe , round bottom shoes, round/ed sole shoes等，這種鞋子已被證明可有效降低足底壓力³，甚至當搭配矯正特製鞋墊時，其可降低足底蹠骨頭(MTH)壓力高達30-50%^4-6。其形狀就是鞋底在蹠骨頭處往上以一個角度翹起削薄，其鞋底是硬的，故在行走時，可限制蹠骨頭關節彎曲，以充份分散前足的壓力^６，最近有研究建議⁷apex angle角度在 ９５度，前足底翹起角度(Rocker angle)在２０度，鞋底沒有翹起的比例(apex position)為全鞋的６０％時，可以給足底壓力帶來最好的減壓效果，apex是最凸點的意思，apex position, Rocker angle及apex angle的定義請參考下面圖示。

   以形狀而言，至少有下圖六種不同的弧形底鞋A, Mild. B, Heel-to-toe. C, Toe only. D, Severe angle. E, Negative heel. F, Double。
1.Janisse DJ. Prescription insoles and footwear. Clin Podiatr Med Surg 1995;12(1):41–61.

2.Pedorthic Footwear Association. Introduction to Pedorthics. Columbia, Md.; 1998.

3.Brown D, Wertsch JJ, Harris GF, et al. Effect of rocker soles on plantar pressures. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(1):81-86.

4. Nawoczenski DA, Birke JA, Coleman WC. Effect of rocker sole design on plantar forefoot pressures. J Am Podiatr Med Assoc 1988;78;(9):455-460.

5. Schaff PS, Cavanagh PR. Shoes for the insensitive foot: the effect of a “rocker bottom” shoe modification on plantar pressure distribution. Foot Ankle 1990;11(3):129-140.

6. Delzell E. The role of rocker soles in reducing ulcer risk. Lower Ext Rev. 2011.  Available at http://www.lowerextremityreview.com/article/the-role-of-rocker-soles-in-....

Chapman JD, Preece S, Braunstein B, Effect of rocker shoe design features on forefoot plantar pressures in people with and without diabetes Clin Biomech (Bristol, Avon). 2013 Jul;28(6):679-85. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2013.05.005. Epub 2013 Jun 2.

 
游朝慶 醫師    全接觸鞋墊(Total contact insoles，TCI)可以改善腳底壓力的均勻分善及增加任何減壓輔具的功效1。然而市面上大多的鞋墊多不是量身訂做(heat molded，熱塑型，custom-molded客製化或以石膏打模製作) ，典型傳統的多層不同密度材料鞋墊因為花時間及費用考量，也很少用在「量身訂做」這一領域。美國健保局的《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》早就明文規定糖尿病鞋的鞋墊必須是多層不同密度的及量身訂做的才會被給付2，但大部分的病人穿著的還是商品化大量製作的鞋墊，頂多配合鞋型做些裁剪。量身訂做取模的全接觸鞋墊可以增加鞋墊的總接觸面積，進而可以均勻分散整個腳掌的受壓壓力。多層不同密度材料鞋墊雖然有可以隨著時間及重量而自我塑型的特質，但若沒有量身塑型，其也沒有減壓的能力，頂多只是一件有緩衝能力的輔具罷了。如圖1.
圖1.其頂部使用Plastazote材質，其可在患者穿一陣時間後，自我塑型，但其真的很薄，以至於還是無法total contact，和全接觸鞋墊比均壓效果還是輸很大，£9.60
http://www.foothealthcare.com/shop/diaped_trisorb_insoles
   上圖所使用的鞋墊其使用最常用的3種材質，最上方接觸皮膚top cover的一層是封閉室(closed cell)發泡的plastazote，一種PE泡綿，所謂的封閉室(closed cell)就是一片含有細小泡泡所構成的海綿墊，由於每個氣泡是獨立單位而且封閉，所以這種海綿墊不吸水、不可壓縮、不會膨脹、抗菌、易清洗、較無摩擦力，對糖尿病足部的皮膚較不會傷害，接著使用一層PU海綿，作為減壓用(cushioning)，其為開放室(open-cell)，開放室發泡是一種壓縮材料可被發現於傢俱和海綿中。它是由膨脹的聚尿乙烯（polyurethane）所製成。它和封閉室發泡完全不同：所有聚合物內的氣泡室是相通的而且構成一種蜂巢式的結構。由於氣泡室具有較少的固體壁面（較為空洞），所以開放室發泡會有較輕的重量而且比較能夠壓縮；但是它會吸水，就如同海綿一般。這種海綿很軟、很輕，有彈性，可以吸收行走時產生的震力(shock)，故幾乎所有的運動鞋或登山鞋都會使用PU材質作鞋子中底，這PU材質也就是鞋店店員所謂的環保材質，就是一陣子不穿就會因潮濕而水解掉，此外PU也容易變形，對足部沒有支撐力，因此多會在其PU底下加上一層EVA(醋酸乙烯,ethyl vinyl acetate)塑膠當作支撐，EVA質輕，也可吸震，但較硬，常見的例子就是一體成形的布希鞋，也常用在運動鞋的中底(midsole)。以上這些材質都可做的硬一點增加支撐，或軟一點增加吸震效果。
   就吸震而言，前一陣子流行的氣墊鞋(air shoes)就很好，在普通 EVA 鞋墊之後跟及前掌部份加上氣墊等吸震材料，但無法均壓，將壓力分散，而矽膠鞋墊(silicone insole)及凝膠鞋墊(gel insole)吸震效果不錯，也有一點均壓效果，但缺點是無法吸汗，故往往會再鋪上一層棉布。
 
圖2. Silicone insole，https://tornado.safe-order.net/cgi-heelspurs/a/b.cgi?p=sil
圖3. Gel insole，http://www.bukwangco.com/gel-insole.htm
   有些物理治療師認為矯正用鞋墊就是要用硬的，太軟了就沒有支撐的效果，失去治療的意義，且就是要硬才能把壓力均勻分散，像開放室的PU海綿，當踩下去時，海綿會被壓縮，體積變小，但其壓力就傳不到旁邊。但一個太硬的鞋墊，穿起來不舒服，當患者行走時，沒有減震的作用，其只有當患者站著不動時，才有支撐起足弓，將壓力均勻分善的效果，對於有下肢神經病變的糖尿病患者，不一定適合。故大多的糖尿病足用的鞋墊，不能太軟也不能太硬，要軟中帶硬才行。
   商品化的(非量身訂做)全接觸鞋墊其實早在RCW可拆式助行鞋的減壓輔具中就可以看到(可參考之前的文章Off-loading 減壓- RCW)，這類產品的減壓效果竟可以和量身訂做的TCC差不多的原因歸咎於它採用兩種技術：
   第1種：隨著記憶床墊的興起(如很貴的丹普TEMPUR床，其已證明可有效預防壓瘡4)，現在商品化的減壓輔具已經採用記憶泡棉來設計，這種泡綿叫做memory foam，visco-elastic material，low-resilience polyurethane foam或polyurethane elastomer其可因腳型而自動塑型，而將腳底良好地包覆，當行走時，記憶泡棉不只是像一般泡綿可減壓緩衝外，其還可將壓力分散到週邊，使均壓，不過前提是記憶泡棉鞋墊一定要夠厚才行，否則就無法讓足弓分擔身體的重量，Boulton等人認為就神經病變的糖尿病足而言，記憶泡棉至少要5mm以上厚度才行5，Teodory則認為6，在非糖尿病腳而言，若沒有支撐足弓，丹普記憶泡綿建議要12mm厚才可有效撐起足弓，分散壓力。James B. McGuire7甚至認為市面上只有Bledsoe及Donjoy這兩種鞋墊牌子的記憶泡棉才符合他的厚度需求。產品如下圖：
圖4. Bunion Boot，一種RCW， $163.99
圖5.Bunion Boot –正面觀
圖6.Bunion Boot –鞋墊採用記憶泡棉材質
圖片來源: http://www.bledsoebrace.com/products/bunion-boot/
   第2種：使用蜂巢減壓鞋墊，其鞋墊由許多可拆式六角形或鑽石型小區塊組成，可在足底受力較多的區域(如蹠頭部，MTH)拔掉部分的區塊以充分減壓。有些蜂巢減壓鞋墊甚至是以記憶泡棉的成分做成，結合這兩種方法的優點，如下圖:
圖7. $53，DonJoy MaxTrax Diabetic Walker的蜂巢減壓鞋墊Impax Accessories，其使用記憶泡棉，注意其厚度夠厚 
圖8.DonJoy MaxTrax Diabetic Walker, $149.99,
圖片來源: http://www.braceshop.com/donjoy-maxtrax-diabetic-walker.htm
   總之，個人認為，就糖尿病足而言，記憶泡棉鞋墊是一種趨勢，但厚度要夠，若能於下底用EVA做個支撐，撐起足弓(能量身訂做最好，如TCI)，就可以減少其厚度，其上面再弄個plastazote做面，以減少摩擦力。
   最後再以「鞋墊」這個名詞來個英語教學

Insole = insert = Sock-Liner = footbed：鞋墊，以舒適為主，多偏軟

orthotics = a orthosis(orthoses) = orthotic insole = orthotic insert = orthopedic insert = functional foot orthotics：矯正鞋墊，有治療用途的，矯正步行及站立姿勢，多較硬，有支撐作用的

Arch supports = arch pad：足弓墊，貼在鞋墊上，也有綁在腳掌上的，只有撐起足弓的墊子

heel pads =heel cushion= heel lift = foot Calcaneal fat pad： 足跟墊，貼在鞋墊上，緩和足跟骨刺用

prothetics：義肢/裝具，截肢患者用

1. Chen WP, Ju CW, Tang FT. Effects of total contact insoles on the plantar stress redistribution: a finite element analysis. Clin Biomech 2003;18(6):S17-24.
2. CMS Pub 100-02. Medicare Benefit Policy Manual, Ch. 15, “Covered Medical and Other Health Services,” Section 140. (Rev. 170, 05-10-13). https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/bp102c15.pdf
3. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton AJ: Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure off-loading regimen. Diabetes Care 2003;26(9):2595–2597.
4. Vanderwee K, Grypdonck MH, Defloor T. Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age Ageing. 2005 May;34(3):261-7. Epub 2005 Mar 11.
5. Veves A, Masson EA, Fernando DJ, Boulton AJ. Use of experimental padded hosiery to reduce abnormal foot pressures in diabetic neuropathy, Diabetes Care. 1989 Oct;12(9):653-5. http://care.diabetesjournals.org/content/7/1/42.full.pdf
6. Teodor Socaciu, Mihai Simon, Liviu Dorin Pop, Research and Application of Visco-Elastic Memory Foam, in the Field of Footwear Manufacturing, Scientific Bulletin of the „Petru Maior” University of Tîrgu Mureş Vol. 7 (XXIV), no. 2, 2010, ISSN 1841-9267, http://scientificbulletin.upm.ro/papers/2011/01/Research-and-Application-of-Visco-Elastic-Memory-Foam4.pdf
7. James McGuire, Diabetes: Options for Offloading, Lower Extremity Review Magazine. 2009 http://lowerextremityreview.com/article/diabetes-options-for-offloading

游朝慶 醫師   當糖尿病足部傷口以癒合，患者可以暫時將輔具轉換為與足底緊密貼合的鞋子(shoe-based total contact device) 如Carville" Sandal或量身訂做與足底緊密貼合的鞋墊搭配外科鞋 (surgical shoe with a total contact molded insert)，穿約一個月，等足底傷口的皮再長厚一點。"Carville" Sandal 卡維爾涼鞋，又稱Carville healing sandal, Plastazote healing shoe/sandal, moulded sandal，算是一種量身訂做、全接觸total contact的減壓輔具。Plastazote 是一種聚乙烯無孔泡棉(PE泡綿, polyethylene foam，遇熱可塑型，熔點140℃，plastazote是英國ZOTEFOAMS(BXL塑膠公司)的註冊商標)，現在常用在車縫在登山背包的肩帶裡或背部的地方¹，或做成露營睡墊²，或用在置放精密器材的箱子內的防撞泡棉。
   在1967年英國的William Tuck³是第一個把plastazote拿來當作痲瘋病人特製鞋輔具的材料，他通知住在美國路易斯安那州卡維爾Carville痲瘋病院的Paul Brand醫師以plastazote為材料來替腳變形的痲瘋患者製作特製鞋，而在此之前Carville醫院是以微孔橡膠microcellular rubber來替患者做鞋子⁴，但Plastazote可遇熱而塑形，且很輕，微孔橡膠則需要裁切增補，直到1973年，Hertzmann才把Plastazote sandal用在糖尿病足傷口患者⁵。

   其製作過程是取幾塊密度不同的Plastazote，加熱以塑形，將患者的腳(穿上襪子後)直接踩在Plastazote板子上(這熱度應該不會燙傷足部)，接著加上棉製的綁帶。再以機器磨掉凸出的部分⁶。或者先取模如下圖右，再翻模作成石膏模型positive cast陽模^7,8，如下圖1,2。現在更有些更先進了，是採用「電腦CAD CAM製程取模及鞋墊製作」，可參考下面這個網站「<台中客製鞋墊> 關於鞋墊....這些你該懂！---製程篇 - 走四方客製鞋墊」。
圖1.石膏模型⁷
圖2.石膏陽模成型⁸
圖3. 卡維爾涼鞋，http://www.hrsa.gov/hansensdisease/diagnosis/carville.html
   卡維爾涼鞋通常建議在傷口癒合後1個月內暫時使用，之後再轉換成有特製鞋墊的正常鞋。現在的改良版卡維爾涼鞋則是使用外科鞋(surgical shoe，post-OP shoe)再加上量身訂做的鞋墊(total contact insole，TCI，全接觸鞋墊)，如下圖。
圖4.鞋底是用卡維爾涼鞋的方式製作(http://www.hrsa.gov/hansensdisease/diagnosis/altoffloading.html)
   至於在材料部分，有研究⁹指出Plastazote材料較軟，減壓效果較好，但相對的，其應變力也較大，導致穿久了鞋墊會變型，最後導致減壓效果變差及支撐功能喪失，故改良方法為鞋墊上層使用較軟的plastazote，提供較好的減壓效果，而鞋墊下層使用較硬的材質(如cork軟木，或彈性較好、軟度居中的EVA泡棉)，提供良好的支撐效果。下圖表示，TCI使用較硬材質的軟木cork時，對足弓的支撐力最好，導致對第1-5跟蹠骨頭MTP的減壓效果最好，但對於足跟的受力就相對增加，而使用軟木加plastazote複合材質的TCI鞋墊則對腳後跟及中足的減壓效果較好。故若是傷口位於蹠骨頭metatarsal head部位，硬一點的TCI鞋墊或許減壓效果會較好。但若鞋墊不是全接觸式，而是一般的平板式鞋墊，cork等較硬材質的鞋墊，對減壓效果則是所有材質中最差的。
圖5.雙層鞋內墊(cork + plastazote)和其他單層鞋墊(最軟的plastazote，其次EVA到最硬的軟木cork)的比較⁹
1. HANCHOR Lab-The devil is in the details ; 魔鬼藏在看不見的細節，2013/10/31，http://hanchor.com/home/news/atom/32/
2. 〈開箱文〉HANCHOR超輕量泡綿睡墊，2013/10/31，http://tw.myblog.yahoo.com/joe64r/article?mid=48291&sc=1
3. Tuck W H. The use of Plastazote to accommodate deformities in Hansen's disease. Lepr Rev 1969; 40: 171-3.
4. Karat, S., M.D., "The Role of Microcellular Rubber in the Preservation of Anaesthetic Feet in Leprosy," Leprosy Review, 40, July, 1969, pp. 165-170.
5. Hertzmann C A. Use of Plastazote in foot disabilities. Am J Phys Med 1973; 52: 289-303.
6. Coleman W & Plaia A. Soft moulded sandals for insensitive foot care. Clinical Prosthetics and Orthotics 1988; 12(2):67-73，http://www.oandplibrary.org/cpo/pdf/1988_02_067.pdf
7. Laurence Foley,Moulded Footwear: A Case Report, Primary Intention February 1999, http://www.awma.com.au/journal/0701_04.pdf
8. 專業鞋墊 製作流程，銘德物理治療所，http://tw.myblog.yahoo.com/omt-pt/article?mid=4938&prev=4952&next=439&l=f&fid=24
9. 林建宏，足底軟組織與鞋內墊力學性質對足壓分佈影響之有限元素分析，2006中原大學醫學工程學系碩士學位論文 http://thesis.lib.cycu.edu.tw/ETD-db/ETD-search-c/getfile?urn=etd-1210105-224932&filename=9275003.pdf

游朝慶 醫師    這種減壓鞋墊，產品可在許多RCW上看到搭配使用(如前文)，可依壓力特別集中之區塊拔掉可移式減壓區塊墊片(plug，栓子)，讓其區塊充分減壓不受壓迫。根據研究，有蜂巢減壓鞋墊的DH Pressure Relief Shoe(如下圖)可降低足底壓力高達51%¹，台中榮總對於這種蜂巢減壓鞋墊也有類似的研究報告²。這種鞋墊市面上已有多家廠商在販售，多搭配石膏鞋(術後鞋)一起賣，有國內的，大多是進口的，而進口的整組甚至賣到3千元。這種設計聽說有物理治療師持反對立場，認為其會增加傷口邊緣的壓力，即所謂的”edge effect” 邊緣效應。
圖1. (a) DH Pressure Relief Shoe™ DH 減壓鞋，現在稱為”Ossur Active Offloading Walker “。(b)裡面附隨著蜂巢減壓鞋墊¹. 整組賣$89.00, (一隻鞋) http://www.mmarmedical.com/Ossur_DH_Pressure_Relief_Shoe_p/10340-10343.htm
 
圖2.這是另一個牌子的蜂巢減壓鞋墊Darco PegAssist™ System - Off Loading Insoles，單獨賣鞋墊，$16.97 http://www.healthyfeetstore.com/darco-peg-assist-off-loading-insole.html，台中榮總賣NT890，www.taichung.gov.tw/dl.asp?fileName=36251313685.xls
圖3.這是台灣達特富(Dr. foot)出的蜂巢減壓鞋墊2，建議搭配糖尿病鞋使用，特點是增加足弓的支撐，可讓足底壓力更均勻分散，( 原價1200元，http://www.pcstore.com.tw/iugo/M13337727.htm )，但個人感覺是其栓子plug只有6mm高，有點低，若足底傷口大一點，如三公分寬，不就整個陷下去了。
   我之前提過的RCW及i-TCC也多搭配這種蜂巢減壓鞋墊在賣，如下兩圖：
圖4.RCW: “Stabil-D” device and the “Modus” insole
圖5.i-TCC
   但研究只是說蜂巢減壓鞋墊有減壓效果，但有無療效呢？目前以關鍵字還未搜尋到case control的臨床研究。而個人經驗是，搭配石膏鞋的蜂巢減壓鞋墊，使用一段時間後，傷口旁邊的栓子(plug)，會因承受太大壓力而變形塌陷，甚至脫落，然後傷口就觸底了，也就沒了減壓的作用了，而且因為是搭配石膏鞋(post-OP shoes)，腳的位置無法被好好固定，傷口便也無法確定有無被好好減壓，還不如說把自己的舊鞋子在傷口處的鞋墊上挖一個洞，同樣可以減壓，且不會位移，不過挖洞這回事也會導致前一篇文章(Off-loading 減壓-窮人的減壓設備)講過所謂的”edge effect” 邊緣效應。當然，這只是個人意見，沒有實證。
1.Raspovic A, Landorf KB, Gazarek J, Stark M. Reduction of peak plantar pressure in people with diabetes-related peripheral neuropathy: an evaluation of the DH Pressure Relief Shoe™. J Foot Ankle Res. 2012 Oct 1;5(1):25. doi: 10.1186/1757-1146-5-25.
2.Lin TL, Sheen HM, Chung CT, Yang SW, Lin SY, Luo HJ, Chen CY, Chan IC, Shih HS, Sheu WH. The effect of removing plugs and adding arch support to foam based insoles on plantar pressures in people with diabetic peripheral neuropathy,J Foot Ankle Res. 2013 Jul 29;6(1):29. doi: 10.1186/1757-1146-6-29.

 游朝慶醫師   我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具，然而在台灣，卻找不到，買不到，甚至比國外貴上兩三倍，最主要因素是健保不給付，這一點，台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》，該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋（包括這類鞋子隨附的鞋墊）及額外兩雙鞋墊，或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊（不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊）^1,2，以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。   減壓，不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口，往往都擺在治療的第一步，否則往往導致療失敗或者短期內復發，不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助，故健保局也樂得不用給付，反正若最後截肢了，健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具，好似壓瘡患者不去翻身，讓傷口持續被壓著，即使有再好的手術，再貴的敷料，難免都將走向治療失敗的歸宿，甚至於導致被截肢。   但故事就這麼結束了，就這麼算了嗎？讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的，回想一下，糖尿病足的治療很多都起源於印度，如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏，便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表³，使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年，印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁴。據統計，印度有三成多的人口在貧窮線以下，有全世界第二多的糖尿病人口⁵ (第一是中國，如下表)，也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口，這些人大多是因為神經病變，抗生素或敷料都無法解決這類問題，一旦患者又起來踩在傷口上，傷口就永遠不會好，也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。表:按國家別區分糖尿病患者人口數⁵   我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法，第一個叫做Mandakini off-loading system⁶，為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來，其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶，將手套捲起來，放在自黏繃帶有黏的那一面，然後再捲起來，兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後，Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。
圖1.Method to prepare mandakini offloading device³
   接著，若傷口在於前足，如蹠骨頭處，就將Mandakini off-loading system置於傷口的近端，再以自黏繃帶固定(如下圖)。  
圖2.MT2的傷口。                                                                       治療 4weeks後
   若傷口位於後足，則將Mandakini off-loading system置於傷口的遠端，再以自黏繃帶固定(如下圖)。
  
圖3.腳後跟的傷口
   就如同氣墊鞋般，可將前足壓力減壓。且患者可以穿著自己愛穿的拖鞋或涼鞋，這一點，我想比較符合我們台灣人的民情。這方法並且經Vijay等人證實⁷，這花不到一塊美元材料的off-loading系統，能擁有顯著的治療效果。Mandakini醫院的Sunil醫師接著又將之改良成鞋墊⁸，裝在石膏鞋內，並以海報在美國發表(如下圖)。圖4.Mandakini inshoe off-loading device圖5.Sunil V. Kari醫師   第二種off-loading方法叫Samadhan system⁹，三摩丹系統，於2000年由幾個都是姓Shankhdhar的醫師發展出來(如下圖¹⁰)，samadhan 的印度話意思是'solution'解決方案。
圖6.The LK Diabetes Centre foot care team (from left to right): Smita Shankhdhar, Kshitij Shankhdhar, LK Shankhdhar, Uma Shankhdhar. The picture shows Dr LK Shankhdhar being honored by the Harvard Medical School with the Wockhardt Medical Excellence Award 2009, given by Harvard Medical International - International arm of Harvard Medical School, Boston, USA.¹⁰
   其使用一6*4吋40丹的泡棉(density of 40)，在泡棉的一邊上膠，捲起來，等乾燥後就可以用了，接著以自黏彈性繃帶固定在傷口的近端，如下圖⁹。圖7. Samadhan system作法
   若傷口在中足，也可以使用兩塊Samadhan system，如下圖¹¹。圖8.Samadhan system改良   這兩種系統都花費不到1美元，使用方法類似，都是讓傷口不被壓到，下圖表示一些當傷口在甚麼位置時，off-loading system該如何擺在哪個位置。圖9.Samadhan system和傷口位置的關係
   在印度有很多醫師會建議患者在大一號的鞋子裡塞進一塊泡棉作為鞋墊，這泡棉在蹠部傷口的地方剪一個洞作為減壓¹²(啊我也常常這麼建議患者說)，然而這種方法會導致鞋子難穿，產生”edge effect”進而導致新的傷口，最重要的是患者還得再買一雙鞋子。而甚麼是”edge effect” 邊緣效應呢？根據Armstrong的說法¹³，邊緣效應是當皮膚的連續性中斷時(也就是皮膚缺損)會發生，這時兩股垂直及水平的壓力vertical and shear stresses會施加在傷口邊緣上，這垂直的力量會加深傷口，而水平的力量會加寬傷口，尤其是產生潛行性傷口(undermining)，所以這說明為何糖尿病足部傷口邊緣的死皮(callus)需要定期修剪以減少邊緣效應。

1. http://baike.baidu.com/view/2283225.htm
2. https://www.healthnet.com/static/medicare/eoc/2013_ca_eoc_amber2_070_chi.pdf
3. Khan, J.S., Treatment of Leprous Trophic Ulcers. Lepr India, 1939. 11: p. 19-25.
4. Coleman, W.C., P.W. Brand, and J.A. Birke, The total contact cast. A therapy for plantar ulceration on insensitive feet. J Am Podiatry Assoc, 1984. 74(11): p. 548-52.
5. http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden
6. Sunil V. Kari The economical way to off-load diabetic foot ulcers [Mandakini off-loading device] Indian J Surg , 2010, 72(2), 133-134, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3452512/pdf/12262_2010_Article_42.pdf
7. Agrawal, Vijay P.; Sreeramulu, P. N , Most Easy on the Pocket Offloading Device Costing <1$ for Rural Diabetic Foot Ulcers, Surgery: Current Research;2012, Vol. 2 Issue 4, Special section p1
8. Sunil V.Kari., Mandakini inshoe off-loading device’ is a most effective & most economical, 海報Abstracts accepted at Diabetic Limb Salvage Conference 09,at Georgetown University Hospital, Washington DC. http://www.dlsconference.com/dls09abstracts/25.pdf
9. Shankhdhar K, Improvisation is the key to success: the Samadhan System. Adv Skin Wound Care. 2006 Sep;19(7):379-83.
10. Kshitij Shankhdhar, Lakshmi Kant Shankhdhar, Uma Shankhdhar, Innovative approaches for improving diabetic foot care in India, Wounds International, 2010, Vol 1; Issue 2, http://www.woundsinternational.com/practice-development/innovative-approaches-for-improving-diabetic-foot-care-in-india/page-2
11. L.K. Shankhdhar, Uma Shankhdhar, A Case Report: Offloading the diabetic foot wound in the developing world, The Journal of Diabetic Foot Complications, 2011; Volume 3, Issue 2, No. 2, Pages 26-29 http://jdfc.org/wp-content/uploads/2011/08/v3-i2-a2_Offloading_diabetic_foot.pdf
12. Shankhdhar K, Shankhdhar LK, Shankhdhar U, Shankhdhar S, Diabetic foot problems in India: an overview and potential simple approaches in a developing country, Curr Diab Rep. 2008 Dec;8(6):452-7.
13. Armstrong DG, Athanasiou KA 1998. The edge effect: how and why wounds, grow in size and depth. Clin Podiatr Med Surg :105–108.

    Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing1，其看起來是一團很大包的敷料，像足球般，使用的材料：1. 3卷4吋石膏棉墊，2.1卷4吋紗布，3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M)，4. 標準術後鞋post-operative shoe    根據其文獻，其使用方法為如下圖所示：

游朝慶 醫師    何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離，這裡的深不是指鞋口的深度，而是指頭活動空間(toe box，套頭，鞋頭內襯)的深(高)度，深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度，以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖：
http://www.dbshoes.co.uk/perfect_fit.php   而糖尿病足患者為何要加高鞋頭呢？從醫學百科中¹得知「神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍。」這點我之前本來並沒有注意到，回頭看我剛紀錄的病人照片(如下圖)，發現真的捏，腳趾頭真的都捲縮起來了，當然不是每位糖尿病患者都有這種情形，不過若有這種情形的患者就比較需要這種深鞋。
圖:糖尿病足部潰瘍並peri-wound callus and claw toe
1. http://cht.a-hospital.com/w/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%B6%B3#.UmO7rFoVEY0