2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 世界腸造口治療師協會，The International Association of Enterostomal Therapists (IAET)於1988年發展了一種廣為使用的四級分期系統，IAET定義stage I 為重壓解除30分鐘後仍未改善的紅斑erythema，而stage IV為深層組織破壞，從皮下組織一直到筋膜，且也或許會傷及肌肉關節或骨頭。傷口床往往是沒有痛覺的。IAET在於1992年改名為傷口造口失禁護理學會，the Wound, Ostomy, Continence Nurses' Society (WOCN)，並推出第一版的Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers，其和IAET的版本差不多，在2003年時又推出第2版，但在2007年NPUAP最新版本推出後，WOCN馬上發表聲明，認同NPUAP的分類。 OASIS補充說明
- 3月 31 週三 201021:58
壓瘡定性評估方法。IAET ＆ WOCN ＆ OASIS
- 3月 31 週三 201021:55
壓瘡定性評估方法。Yarkony-Kirk
2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 1990年，Yarkony及Kirk等人有感於15年來Shea classification一直是壓瘡界的評估標準，其它的評估方法則大都被認為不可靠而被遺棄，但Shea的評估方法卻是有一些缺點，如Shea的grade I說要表皮缺損，露出真皮，但Yarkony及Kirk等人認為要去區分表皮和真皮的分界是困難的，再則要區分Shea的Grade3及4要去辨認出深部筋膜deep fascia有無被侵犯，但深部筋膜很難去辨認出來，故Yarkony-Kirk的方法只要簡單地看皮膚有無完整，有無看到皮下脂肪，有無看到肌肉或骨頭，而不需像Shea的方法要去辨認出一些組織結構。另一個Yarkony-Kirk方法的優點是其強調預防，在Grade1看到皮膚有發紅時就要積極地去預防壓瘡進一步惡化。
Appearance of Pressure Site
Additional Finding
red area (erythema) without ulceration皮膚發紅區
1
present > 30 minutes but < 24 hours持續發紅超過30分鐘，但未超過24小時
1A
present >= 24 hours持續發紅超過24小時
1B
epidermis and/or dermis ulcerated with no subcutaneous fat observed表皮或真皮潰瘍，未牽涉到皮下脂肪
2
subcutaneous fat but no muscle observed潰瘍區深入皮下脂肪，但未傷及肌肉
3
muscle and/or fascia observed; no bone observed潰瘍區深入肌肉層，但未深到骨骼
4
bone observed, but no involvement of joint space傷口牽涉到骨頭但未侵犯關節區
5
involvement of joint space傷口牽涉到關節區
6
- 3月 31 週三 201021:53
壓瘡定性評估方法。Shea
2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 自從1989，美國國家壓瘡諮詢委員會（National Pres sure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)）與AHCPR發表壓瘡評估系統以來，此工具已成為全世界最廣為使用的壓瘡評估工具之一(Maklebust & Margolis, 1995)，此工具也於2007年2月更新為最新版。 根據NPUAP, 1989的定義，壓瘡是骨頭突出處，因受到重壓或剪力或摩擦而導致皮膚及其下方組織的局部受損。
- 3月 31 週三 201021:52
壓瘡評估方法
2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 想要做研究的人，第一步總是要去取得研究對象的評估項目及評估標準，最好有一個全世界共通的定義及標準，如此在和世界另一端的學者討論時，才有一種共通的語言，才能利用期刊發表，或國際會議來讓知識傳播到全世界。 但在傷口學部分，卻沒有一種評估標準適合用在各種傷口，壓瘡有壓瘡的評估方法，糖尿病足部潰瘍也有其不同的評估方式，在中文的資料中，只有慈濟大學護理學系助理教授羅淑芬於2007年於護理雜誌的綜合評論：『慢性傷口之評估與測量原則』，及台大護理系于博芮老師於2007年出版的｢最新傷口護理學｣，但其資料現在大多已更新，如2007年2月美國NPUAP的大改版，重新定義壓瘡及其分期，而且只對各個方法加以評論，並未建議該採用哪一種方法，雖然其中有些方法為主流，但有些早已過時。
- 3月 31 週三 201013:36
壓瘡定量評估方法。CODED
Technorati 的標籤：壓瘡定量評估方法 2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 （color(CO)，Depth (DE)，Diameter(D) ）CODED
- 3月 31 週三 201013:35
壓瘡定量評估方法。WHS
Technorati 的標籤：壓瘡定量評估方法 2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 Wound Healing Scale（WHS）
- 3月 31 週三 201013:29
壓瘡定量評估方法。SS
Technorati 的標籤：壓瘡定量評估方法 2010/3/31 衛生署豐原醫院 外科 游朝慶 Sessing Scale（SS）
- 3月 30 週二 201023:04
濕潤傷口癒合觀念及傷口床準備觀念
游朝慶 99/3/30 20世紀50年代後期人們在研究中發現，傷口環境對傷口癒合起著至關重要的作用，其中有兩個重要的發現：奧蘭(Odland) 1在1958年首先發現被保持完整的水泡的傷口比水泡破裂的傷口癒合的速度要快；英國倫敦大學的溫特（George D. Winter PhD (1927-1981)）2-4在1962年Nature雜誌上發表濕潤癒合的概念，他以豬皮做實驗，以高分子薄膜（polymer film，一種軟質的塑膠防水薄膜）緊蓋保護傷口，發現『傷口在適度濕潤的環境下其細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比在完全乾燥的環境下快一倍以上』。喜門（Hinman）及美巴克（Maibach）5在1963年報導了同樣的實驗結果，這兩個重要的發現標誌著濕潤環境合理論的誕生。到了1970年代，半透明片傷口敷料（transparent film dressing）開始出現（但是不透氣），且在1970年洛比6的人體實驗證實了乾淨沒結痂的濕潤傷口上皮細胞移行增生的速度較快，能加速傷口的癒合，於是『濕潤傷口癒合』（moist wound healing, "occlusion" or “moisture-retentive"）觀念開始被廣泛接受。
- 3月 30 週二 201023:01
感染性傷口處理
游朝慶99/3/30 1930年，美國骨科醫生(Stanton K. Livingston)採用蛆作為治療膿毒性傷口，任由經培養及已消毒的蛆去食瘸肉(maggot therapy)；1935年Gerhard Domagk首先使用磺胺類藥(Prontosil)作為全身或局部傷口抗菌作用；1939年爆發二次世界大戰，更加速傷口治療的進步，1940年紐西蘭外科醫生(Archibald Mclndoe)採用鹽水浴作為燒傷治療，並開始外科整形手術；1941年英國牛津大學團隊的傅洛瑞Howard Florey和錢恩(Ernst Boris Chain)最先純化並大量製造盤尼西林(Penicillin)，並於Lancet發表使用於人體作為全身或局部傷口抗菌作用1；1967年，磺胺銀藥膏(Silver Sulfadiazine, SSD)開始使用在燒傷傷口2，1968年，Phillips就在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者3，1980年代在Lancet更有多篇文章討論使用砂糖來治療感染性傷口4-6，1980年代末期到1990年代初期，以消毒的蛆來治療困難傷口的療法又開始盛行7（如圖 3）。
References
1. Abraham EP, Chain E, Fletcher CM et al. Further observations on penicillin. 1941. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42:3-9.
2. Fox CL, Jr. Silver sulfadiazine--a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in burns. Arch Surg 1968; 96:184-188.
3. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R et al. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1:11-14.
4. Debure A, Gachot B, Lacour B et al. Acute renal failure after use of granulated sugar in deep infected wound. Lancet 1987; 1:1034-1035.
5. Trouillet JL, Chastre J, Fagon JY et al. Use of granulated sugar in treatment of open mediastinitis after cardiac surgery. Lancet 1985; 2:180-184.
6. Chirife J, Scarmato G, Herszage L. Scientific basis for use of granulated sugar in treatment of infected wounds. Lancet 1982; 1:560-561.
7. Sherman RA, Wyle F, Vulpe M. Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18:71-74.
References
1. Abraham EP, Chain E, Fletcher CM et al. Further observations on penicillin. 1941. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42:3-9.
2. Fox CL, Jr. Silver sulfadiazine--a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in burns. Arch Surg 1968; 96:184-188.
3. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R et al. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1:11-14.
4. Debure A, Gachot B, Lacour B et al. Acute renal failure after use of granulated sugar in deep infected wound. Lancet 1987; 1:1034-1035.
5. Trouillet JL, Chastre J, Fagon JY et al. Use of granulated sugar in treatment of open mediastinitis after cardiac surgery. Lancet 1985; 2:180-184.
6. Chirife J, Scarmato G, Herszage L. Scientific basis for use of granulated sugar in treatment of infected wounds. Lancet 1982; 1:560-561.
7. Sherman RA, Wyle F, Vulpe M. Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18:71-74.
- 3月 30 週二 201022:57
吸收性衛生用品
游朝慶99/3/30 筆者認為現今的衛生棉也可當作一種第二層敷料，其吸水力強，不回滲，保持接觸面乾爽等特點，也符合目前的濕潤型先進敷料的特性，但因其並非無菌處理，故只適合用在感染性傷口的第二層敷料，重點是不貴，平均一塊約3塊錢台幣，故本研究順便追溯其歷史，而也才知道到衛生棉原本淵源於外科用的棉墊。
1888年，英國的Ben Franklin發明了Southalls’ Pads做為外傷棉墊用，但卻成了第一個商業化使用的衛生棉（sanitary towel, pad, napkin）1，當時的護士們就喜歡拿消毒用的紗布及手術用的棉布做成抛棄式的衛生棉，在1896年，Johnson ＆ Johnson（嬌生）做出美國第一個拋棄型的衛生棉，並將它稱之為Lister’s Towels，但是由於當時美國社會風氣相當保守，幾乎沒有人知道有這樣的產品存在，所以這是個失敗的產品。1921年，美國金百利克拉克（Kimberly-Clark）才第一個成功商業化地推出其拋棄式的衛生棉「靠得住」（Kotex）。1927年嬌生公司又出品了「摩黛絲」（Modess）衛生棉。到了1933年Procter & Gamble的第一個拋棄式棉條（tampon）Tampax隨之問世。儘管早期的衛生棉只有吸收血液的基本功能，材質也只是棉絮，但其方便性己經讓許多婦女驚為天人了，稱其為二十世紀最偉大的發明之一2。
1970年，衛生棉的演進有了重大突破，就是“摩黛絲背膠免帶式衛生棉（Modess Stayfree beltless pads）”誕生，兩年後Kotex也推出類似產品”New Freedom”，從此，固定衛生棉用的衛生棉背帶(sanitary napkin belt)產業從美國歷史中消失，衛生棉也因此愈做愈小了。1975年Kimberly-Clark推出了第一個衛生護墊(pantiliner, panty liner或panty shield)。P&G的Always衛生棉(台灣叫whisper好自在)於1983才問世，1989年P&G推出「長了翅膀」的『好自在蝶翼』與1990年「讓人幾乎忘了它的存在」的『好自在絲薄衛生棉』更改寫了衛生棉歷史（如圖 2）。
1970年，康那香推出了台灣第一片國人自製的衛生棉--台灣品牌「康乃馨」。然而，隨著市場的持續開放與擴大，台灣也被世界大廠納入必爭的版圖，外商品牌如寶僑（P&G）、嬌生（Johnson & Johnson）、花王等美國及日本蘇菲的跨國大企業相繼來台。1976年，金百利克拉克公司推出全台第一片「靠得住」衛生棉。台灣衛生棉市場在1989年之前，以不織布表層為主，當時領導品牌是靠得住，之後好自在率先推出織優朗表層，取而代之坐上第一品牌的寶座，1995年市佔率最高時超過1/3，更是一家獨大。
現今的吸收性衛生用品（包括紙尿布）的發展包括1.改善非織物背層(backsheat)的透氣性來取代塑膠膜，2.改善接觸層的隔離效果、導流層及貼合，3.發展超吸水性薄層（如超強吸水力的高分子材料（SuperAbsorbent Polymer，簡稱SAP），聚丙烯酸鈉（sodium polyacrylate）高分子來取代傳統使用的紙漿。
2008年，台灣的遠東紡織公司推出的『遠東傷口滲液專用敷料』，依其專利說明書表示，其為『一種囊袋型吸收滲液之創傷敷料，其包括：一滿佈有錐形孔，以其錐底面與創面接觸吸入滲液之創面接觸層；一引導滲入滲液至吸收層之導流層；一將滲液吸收使纖維膨脹成水凝膠不致回滲創面之吸收層；及一半透明滿佈透氣孔之揮發透氣層相黏速重疊，於周邊熱熔結合成一不旁滲之結構體者』。個人覺得其結構組成及其原理都和衛生棉類似。我好奇地追查醫學文獻看是否有人有和我一樣的見解，發現早有人使用乾淨的衛生棉取代無菌敷料來照顧慢性傷口3,4，但也有人質疑是否慢性傷口一定要使用無菌技術，是否可以使用清潔的檢診手套，文獻上也早有人以動物實驗或臨床實驗證實，『乾淨』或『無菌』技術對於慢性傷口或延遲性的一級癒合傷口而言，在傷口感染方面，沒有統計學上的意義，而且可以節省下許多醫療費用5-8。
從很久以前人們就知道，當傷口有紅腫熱痛等發炎症狀時，傷口不會癒合，我們也知道傷口不是絕對無菌的，就如正常皮膚也會存在一些環境菌，而傷口癒合的影響因素很複雜，包括傷口菌落數，細菌種類，宿主免疫狀況等，而最近的研究顯示當細菌的數量太多時，會影響傷口癒合9,10。Robson於1997年提出當每公克組織的細菌量大於100,000(> 105)隻時，會影響傷口癒合11，Hutchinson也發現使用封閉性敷料於壓瘡或靜脈潰瘍，組織有106-108個微生物，不會影響傷口癒合12。依筆者個人的經驗，即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌，利用傷口處理及換藥來減少細菌的量，不一定要給予抗生素治療，傷口仍然會長肉芽組織。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌，而是宿主與細菌之間取得一種平衡。但是否就可以因此來推廣衛生棉敷料呢？個人認為患者（尤其是男性）的心理因素是一大障礙，但對於屁股或肛門附近的傷口，如肛門瘻管或痔瘡手術後的傷口照顧，接受程度倒是很高。
（游朝慶整理）
注：此篇節錄自本人的碩士畢業論文
References
1. Harry Finley. Early disposable menstrual napkin: Southall's Ads from the United Kingdom, 1888 - 1913. 2006.
Ref Type: Internet Communication
2. 張雅媛. 衛生棉演變史. 2008.
Ref Type: Internet Communication
3. Varon J. Feminine hygiene sanitary napkins for wound dressings. Plast Reconstr Surg 1999; 103:1543.
4. Karch AM, Karch FE. 'Clean' vs. 'sterile'. Am J Nurs 2001; 101:25.
5. Faller NA. Clean versus sterile: a review of the literature. Ostomy Wound Manage 1999; 45:56-60, 62, 64.
6. Lawson C, Juliano L, Ratliff CR. Does sterile or nonsterile technique make a difference in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Manage 2003; 49:56-8, 60.
7. St CK, Larrabee JH. Clean versus sterile gloves: which to use for postoperative dressing changes? Outcomes Manag 2002; 6:17-21.
8. Stotts NA, Barbour S, Griggs K et al. Sterile versus clean technique in postoperative wound care of patients with open surgical wounds: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24:10-18.
9. Jones SG, Edwards R, Thomas DW. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds 2004; 3:201-208.
10. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17:91-96.
11. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77:637-650.
12. Hutchinson JJ. Prevalence of wound infection under occlusive dressings: a collective survey of reported research. Wounds 1989; 1:123-133.
1888年，英國的Ben Franklin發明了Southalls’ Pads做為外傷棉墊用，但卻成了第一個商業化使用的衛生棉（sanitary towel, pad, napkin）1，當時的護士們就喜歡拿消毒用的紗布及手術用的棉布做成抛棄式的衛生棉，在1896年，Johnson ＆ Johnson（嬌生）做出美國第一個拋棄型的衛生棉，並將它稱之為Lister’s Towels，但是由於當時美國社會風氣相當保守，幾乎沒有人知道有這樣的產品存在，所以這是個失敗的產品。1921年，美國金百利克拉克（Kimberly-Clark）才第一個成功商業化地推出其拋棄式的衛生棉「靠得住」（Kotex）。1927年嬌生公司又出品了「摩黛絲」（Modess）衛生棉。到了1933年Procter & Gamble的第一個拋棄式棉條（tampon）Tampax隨之問世。儘管早期的衛生棉只有吸收血液的基本功能，材質也只是棉絮，但其方便性己經讓許多婦女驚為天人了，稱其為二十世紀最偉大的發明之一2。
1970年，衛生棉的演進有了重大突破，就是“摩黛絲背膠免帶式衛生棉（Modess Stayfree beltless pads）”誕生，兩年後Kotex也推出類似產品”New Freedom”，從此，固定衛生棉用的衛生棉背帶(sanitary napkin belt)產業從美國歷史中消失，衛生棉也因此愈做愈小了。1975年Kimberly-Clark推出了第一個衛生護墊(pantiliner, panty liner或panty shield)。P&G的Always衛生棉(台灣叫whisper好自在)於1983才問世，1989年P&G推出「長了翅膀」的『好自在蝶翼』與1990年「讓人幾乎忘了它的存在」的『好自在絲薄衛生棉』更改寫了衛生棉歷史（如圖 2）。
1970年，康那香推出了台灣第一片國人自製的衛生棉--台灣品牌「康乃馨」。然而，隨著市場的持續開放與擴大，台灣也被世界大廠納入必爭的版圖，外商品牌如寶僑（P&G）、嬌生（Johnson & Johnson）、花王等美國及日本蘇菲的跨國大企業相繼來台。1976年，金百利克拉克公司推出全台第一片「靠得住」衛生棉。台灣衛生棉市場在1989年之前，以不織布表層為主，當時領導品牌是靠得住，之後好自在率先推出織優朗表層，取而代之坐上第一品牌的寶座，1995年市佔率最高時超過1/3，更是一家獨大。
現今的吸收性衛生用品（包括紙尿布）的發展包括1.改善非織物背層(backsheat)的透氣性來取代塑膠膜，2.改善接觸層的隔離效果、導流層及貼合，3.發展超吸水性薄層（如超強吸水力的高分子材料（SuperAbsorbent Polymer，簡稱SAP），聚丙烯酸鈉（sodium polyacrylate）高分子來取代傳統使用的紙漿。
2008年，台灣的遠東紡織公司推出的『遠東傷口滲液專用敷料』，依其專利說明書表示，其為『一種囊袋型吸收滲液之創傷敷料，其包括：一滿佈有錐形孔，以其錐底面與創面接觸吸入滲液之創面接觸層；一引導滲入滲液至吸收層之導流層；一將滲液吸收使纖維膨脹成水凝膠不致回滲創面之吸收層；及一半透明滿佈透氣孔之揮發透氣層相黏速重疊，於周邊熱熔結合成一不旁滲之結構體者』。個人覺得其結構組成及其原理都和衛生棉類似。我好奇地追查醫學文獻看是否有人有和我一樣的見解，發現早有人使用乾淨的衛生棉取代無菌敷料來照顧慢性傷口3,4，但也有人質疑是否慢性傷口一定要使用無菌技術，是否可以使用清潔的檢診手套，文獻上也早有人以動物實驗或臨床實驗證實，『乾淨』或『無菌』技術對於慢性傷口或延遲性的一級癒合傷口而言，在傷口感染方面，沒有統計學上的意義，而且可以節省下許多醫療費用5-8。
從很久以前人們就知道，當傷口有紅腫熱痛等發炎症狀時，傷口不會癒合，我們也知道傷口不是絕對無菌的，就如正常皮膚也會存在一些環境菌，而傷口癒合的影響因素很複雜，包括傷口菌落數，細菌種類，宿主免疫狀況等，而最近的研究顯示當細菌的數量太多時，會影響傷口癒合9,10。Robson於1997年提出當每公克組織的細菌量大於100,000(> 105)隻時，會影響傷口癒合11，Hutchinson也發現使用封閉性敷料於壓瘡或靜脈潰瘍，組織有106-108個微生物，不會影響傷口癒合12。依筆者個人的經驗，即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌，利用傷口處理及換藥來減少細菌的量，不一定要給予抗生素治療，傷口仍然會長肉芽組織。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌，而是宿主與細菌之間取得一種平衡。但是否就可以因此來推廣衛生棉敷料呢？個人認為患者（尤其是男性）的心理因素是一大障礙，但對於屁股或肛門附近的傷口，如肛門瘻管或痔瘡手術後的傷口照顧，接受程度倒是很高。
（游朝慶整理）注：此篇節錄自本人的碩士畢業論文
References
1. Harry Finley. Early disposable menstrual napkin: Southall's Ads from the United Kingdom, 1888 - 1913. 2006.
Ref Type: Internet Communication
2. 張雅媛. 衛生棉演變史. 2008.
Ref Type: Internet Communication
3. Varon J. Feminine hygiene sanitary napkins for wound dressings. Plast Reconstr Surg 1999; 103:1543.
4. Karch AM, Karch FE. 'Clean' vs. 'sterile'. Am J Nurs 2001; 101:25.
5. Faller NA. Clean versus sterile: a review of the literature. Ostomy Wound Manage 1999; 45:56-60, 62, 64.
6. Lawson C, Juliano L, Ratliff CR. Does sterile or nonsterile technique make a difference in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Manage 2003; 49:56-8, 60.
7. St CK, Larrabee JH. Clean versus sterile gloves: which to use for postoperative dressing changes? Outcomes Manag 2002; 6:17-21.
8. Stotts NA, Barbour S, Griggs K et al. Sterile versus clean technique in postoperative wound care of patients with open surgical wounds: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24:10-18.
9. Jones SG, Edwards R, Thomas DW. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds 2004; 3:201-208.
10. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17:91-96.
11. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77:637-650.
12. Hutchinson JJ. Prevalence of wound infection under occlusive dressings: a collective survey of reported research. Wounds 1989; 1:123-133.
