傷口大師

A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient安南醫院  游朝慶 醫師    今年10月26-28日第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』將於高雄醫學大學附設醫院 自由大樓6樓(原啟川大樓)舉辦，我也丟了一篇海報刷刷存在感。這一篇其實是上一篇部落文『凍甲末期不開刀』這方法的終極改良版，有看過上一篇的，就別錯過這一篇文章。圖1. 第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』海報    今年這場會議的主題是糖尿病，所以就得將舊的題目套上糖尿病這框架才行，這甲溝炎（凍甲）的改良版甲套方法（modified gutter method）這一年來做了十幾個，其中有一位82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜（圖2,3），來求診，並且拒絕開刀拔趾甲，這類患者其實也不適合拔趾甲。

安南醫院 外科 游朝慶醫師    一般而言，兒童、老人、有糖尿病、周邊血循不良、洗腎、免疫低下患者或癌症正接受化療的患者(如目前市面一種肺癌新標靶藥物-Afatinib(妥復克)有56.8％(33-85%)會產生甲溝炎，若達到第三期，則需停藥2-4週)，都不建議拔趾甲，我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）』有說過，若甲溝炎不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。但對於不適合開刀的患者，我一直在思考，有無一種有效的方法可以解決。    其實我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版1 Gutter splint）』及『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版2 人工趾甲）』這兩篇文章中一直提到新井裕子醫師於2004年發表的文章Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail1,2。這位皮膚科女醫師在過去23年（1979-2002）收集了541個凍甲個案，並且推薦使用gutter splint於發炎的凍甲，等消腫後，再做人工指甲。也因此，我花了許多時間及買了許多配備去研究了人工指甲，並發表了『誰發明了凝膠指甲，及凝膠指甲的一些商業機密』、『誰發明水晶指甲，及水晶指甲的一些商業機密』、『人工趾甲與牙科材料的歷史』，確定了水晶指甲較適合用於指甲延長。並又綜合許多papers的作法，將新井醫師的方法稍加改良(可稱為『游式凍甲處理法Yu method』嗎)。

安南醫院 外科 游朝慶 醫師    其實許多指甲科技都是由牙科材料科技中借來的，故雖然水粉系統的水晶指甲(liquid-and-powder acrylic nail)從1950年代就一直在美國盛行，然而由於其溶劑的味道，且因PMMA(壓克力)為一種線狀聚合體，機械性質不佳，科學家一直在尋找一種不需溶劑的替代品。    而許多美甲材料業者其實就是從牙材的業者轉型而來，它們於1980年代知道了牙醫界發展出一種不需要溶劑，只要將膠液狀的樹脂照光就可固化的科技時，馬上就把這項科技偷過來，1982年，James Giuliano推出世界上第一個凝膠指甲系統UV Gel system上市，就叫「Lamp Light」1，1985年美國的Wilde Cosmetics公司也推出他們的凝膠指甲產品Light Cured Nails (LCN)，其樹脂成分為ethyl cyanoacrylate及polymethyl-methacrylate monomers2，接著如雨後春筍般，幾乎所有的美甲材料公司都推出了他們的光照固化美甲組，其還包括一個紫外線燈，也有業者推出可見光系統，然而，到了1987年，凝膠指甲忽然就失去了魅力。因為許多美甲材料業者根本不了解他們的產品，每一家的產品的光照頻率及時間都不一樣，人們常常將凝膠塗得太厚，卻無法如標榜說馬上乾掉，也有人因照光太久而有燒灼傷害，並且業者常使用錯誤光譜頻率的光線，重點是因為凝膠指甲使用太簡單了，美國人總都是在家裡自己DIY使用，而不像歐洲，是由有經驗及技術的美甲師在美甲店裡操作，這也影響到美國的美甲店，因此在80年代末期，許多美甲材料業者相繼退出凝膠指甲市場3。    但在90年代末期，凝膠指甲又從美國流行回來了，業者將配方改良，並針對他們產品推出特殊波長及強度的燈(也就是說，不同品牌要使用其各自品牌專用的燈，無法混用)，並且據統計，於2010年時，已有63%的美甲業者提供凝膠指甲的服務4。還是要提醒一下，衛福部已公告「不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」，但無奈網路上還是要以『光療指甲』來google才能找到最多資料，有些業者乾脆使用同音的『光撩』，（無鹽）。而對岸的大陸則還是使用光疗胶或UV甲油胶。我想『光療』這名稱應該起源於英文的『UV curing』，現大都翻譯成光固化，但字典上curing本來就是治癒、治療的意思，只有在聚合物化學polymer chemistry這領域上才有硬化、固化harden的意思，所以翻譯機上UV curing就被直翻成了光療。

安南醫院  游朝慶醫師    來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲1。     在1950那年代，牙醫已普遍知道利用粉狀的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA , 壓克力)及可引起聚合作用的過氧化二苯甲醯 (起始劑，Benzoyl Peroxide, BPO,又稱為催化糊劑(Catalyst Paste))，加上液態的MMA單體(methyl methacrylate Monomer)及N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，為促進劑(活化劑、Activator，為一種三級胺tertiary amine，讓聚合反應可在室溫中發生)，或稱為基底糊劑(Base Paste)，會使BPO起始劑產生自由基，而形成自由基反應)，可形成一種硬化的壓克力樹酯(簡單講就是拿一些水晶粉與等量的水晶溶劑混合後，就可變出透明可塑形的膠狀體，在室溫中等上幾分鐘就可硬化成像指甲般的固體)，所以修補指甲的材料是現成的，但是此液態的MMA物質在未固化前對皮膚是有毒性，所以重點在於如何讓MMA不接觸到皮膚。Fred Slack的發明其實只是一張剪裁過的鋁箔紙，而不是那壓克力樹酯，也不是謠傳的人工指甲片。       我們現在的水晶指甲製作者都知道先拿一張指甲紙模(nail platform、nail form、nail wraps、對岸稱美甲紙托(板)、紙甲托，日本人稱台紙(ネイルフォーム)，如下圖1) 套在指甲下，兩邊黏貼在一起，維持一個弧度，在上面製作水晶指甲。而這指甲紙模的想法，就是來自於Fred Slack當時的創意，他利用一班有黏性的鋁箔紙(aluminum foil)黏在指甲周圍的皮膚，再將混和水晶粉及溶液的凝膠狀物用筆刷鋪在鋁箔紙上，便成了史上第一片人工指甲2，當時Fred Slack的兄弟Thomas S. Slack(Tom Slack)馬上幫他於1955年申請註冊了專利（圖2. 但發明人只登記Thomas S. Slack一人），他們並且在同一年成立了Patti Nails公司(之後改為NSI (Nail Systems International))。從此，水晶指甲開始出現在市面上，讓全世界女人為之瘋狂。

外科 游朝慶 醫師　　　在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉­-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應3，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) 4，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。

安南醫院 游朝慶 醫師     前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)1，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式2(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。圖1. 遠端指頭突起的機轉    而根據病因學，治療此類趾甲疾病，應該要重建其趾甲，讓趾甲重新覆蓋並壓迫甲床，達到牛頓第三定律的作用與反作用力平衡。而要如何做呢，有些醫師會在趾甲受傷拔掉趾甲後，用人工趾甲片（acrylic (artificial) nail tip, ネイルチップ(付け爪), 假甲貼片）3固定，或者用注射筒（hypodermic syringes）4，或者使用鼻胃管（nasogastric tubing）5來做成支架（splint），或者用自己原本的趾甲重新插入並固定，但最後這個方法，有些學者認為不必要6，甚至認為會阻礙傷口生長以及增加感染的風險7。

游朝慶 醫師Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法    關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint1 (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。圖1. Wallace的gutter療法    之後有印度人對此方法作了改良，改用套住頭皮針的塑膠管來代替2，復發率可減少到20.5％。這種方法最後是被日本人發揚光大，2002年日本醫師新井裕子建議要先打完局部麻醉後，並改用直徑大一點、點滴注射用的塑膠管子（圖3.IVD set tube），剪成長約1.5–2.5 cm，直徑約2.0–3.0 mm，縱向切開（圖4），管子前端斜切以方便將管子塞入患處的趾甲邊，要注意的是，若發現有病患修剪錯誤留下來的倒刺（spicule）時，不要修掉，要將此倒刺包入gutter管子內（圖5）3。固定的方式傳統大多使用繃帶（OK繃，adhesive tape）固定，復發率約8.7％4。新井醫則師建議用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter(圖6)5，此方法對於尤其是發炎中、有肉芽的嵌甲，治癒率100％，平均13.4個月復發，復發率約13.3％5。故對於Heifetz第三期的嵌甲患者，終於不需一定要開刀治療了，還有些人會使用三秒膠（cyanoacrylate glue）來固定(圖7)6。另有些醫師考慮到日後拿掉管子的問題，會用縫線將gutter與趾甲縫合固定(圖8)，這gutter一般會留存2禮拜到3個月，直到消炎或者趾甲長出指緣。

安南醫院 外科 游朝慶醫師    一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期1，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。    至於治療的方法，要先區分是年輕人有症狀的嵌甲還是老年人無症狀的捲甲，畢竟原因不一樣2，治療的方向也就不同。首先就嵌甲而言，可先參考我部落格早期的文章『凍甲保守治療最早的文獻』，裡面有提到『先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除』，早在300年前，人們就知道利用泡腳以及紗布填塞這兩種方法。我們知道，嵌甲造成疼痛的原因在於趾甲與趾甲旁的肉靠太近，故解決的策略有3種，一是將肉撥開，遠離趾甲，二是將影響的趾甲拔掉，三是將趾甲與肉之間用任何東西隔開。

安南醫院  游朝慶醫師    長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。    近來，有人認為流汗也是嵌甲的一種原因，尤其是青春期時，運動量大，腳因流汗及穿著不適當的鞋子，長期悶在濕熱的環境，趾甲在濕熱的環境下會變軟，再加上鞋子的壓迫，導致趾甲兩側向下彎曲，導致捲甲的產生。這理論看似合理，然而根據研究，最常發生嵌甲(ingrown nail)的是學童及青少年（16-25歲）1，及孕婦中有15％會發生嵌甲2，盛行率（根據 5-Minute Clinical Consult）約為24.5/1,000，而根據研究統計，這些人的趾甲和正常人一樣，並沒有變形3，有研究認為和趾甲長得較快有關4。然而最近的研究認為應該和這一時期體重快速增加有關，導致往上壓迫腳指的力量增加，使得腳指旁的肉往上突起，包住趾甲，若再加上趾甲不當修剪、修得太短，更會加重嵌甲的狀況5。

安南醫院 外科 游朝慶醫師    之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。    也就是說凍甲有兩種：一種為脹甲邊，又稱為嵌甲、ingrown nail，為指甲旁的軟組織增生，包住趾甲，導致發炎，相當疼痛，甚至流膿，但是趾甲正常，這種為最常見的凍甲種類，好發於青春期，最常見原因為趾甲不正常修剪。圖1. ingrown nail，趾甲剪太短導致紅腫，注意其趾甲弧度正常，無向兩側下方彎曲，或長入肉內圖2. ingrown nail，同樣是趾甲剪太短導致，且趾甲前端有突起，使用紗布填塞    另一種則為趾甲兩側向下捲區，稱為捲甲、鑷狀甲、pincer nail，這類凍甲通常較慢性，並很少引起疼痛，多發生於成人或老人（日本人很多，原因下回講），其原因有些是遺傳性，以前的人認為是趾甲根部的骨頭變寬，但末端趾骨頭較細，故趾甲便跟著捲區，或者是趾甲下方的趾骨長有腫瘤，如骨疣 exostosis等1。並因此發展出一些捲甲手術，如將趾甲下的骨頭突起磨平，再予縫合等1。但也有人認為，趾甲下的骨頭突起其實是趾甲捲區後，將骨頭抓起的結果，而不是其原因2。在2015年，日本人也提出另一套理論，說明若因臥床、疼動等，導致不敢讓大拇指著地的話，久了趾甲便會因反作用力減少而自然彎曲3。