傷口大師

游朝慶 醫師1993 歐洲專利EP0594034A1 1995 TenderWet誕生，12小時更換1次，為了取代純手工的wet dressing1999 美國專利US6169223B11999 第二代的TenderWet@24問市，於敷料背面內層增加一層防潑水膜，背面有單一綠色條紋，可連續使用24小時，含水量增加2成2004 TenderWet@24 active出現，背面有單一綠色條紋，已預泡林格氏液，便利型包裝，並推廣其"Power Activation Technology"理論2010 美國專利US9050443B22011 第三代的TenderWet@plus上市，SAP添加PHMB，背面有3條線綠色條紋，敷料上方的PP編織布改為防水的PP不織布，敷料變重及變厚，延長換藥間隔最長到3天，並且在敷料傷口面增加抗沾黏的矽膠條。2013 推廣Hydro-Therapy理論，將TenderWet@active改名HydroClean，TenderWet@plus改名HydroClean@plus，但產品外型及結構一樣。並特別將HydroClean類產品稱為Hydro-responsive wound dressing，也開始有文獻及教科書將此類產品歸類為irrigo-absorbent dressing。2016  於2016 WUWHS Congress in Florence 獲獎‘Most Innovative Wound Dressings’，並開始於文獻中將HydroClean產品稱為Hydro-Responsive Wound Dressing 。

1873年Paul Hartmann公司利用Victor von Bruns維克托•馮•布魯斯教授發明的脫脂技術開始生產脫脂藥綿，一種從棉花去除油脂的方法，從而使材料吸收更多的液體。隔年，李斯特寫了一封信告訴Paul Sr. Hartmann老保羅•赫曼如何利用石炭酸消毒劑製作無菌傷口敷料的方法，Paul Hartmann公司便開始大量製造紗布敷料。一戰和二戰中，該公司都是德軍醫療救護裝備的供應商1。
     1993年，Hartmann集團收購了位於瑞士的Internationale ndstoff Fabrik (IVF)公司的60％的股本，並將之改名為 IVF Hartmann AG，這家公司於1993年申請歐洲專利EP0594034A1「Plastically-deformable compress可塑型的敷料」，並於1995年以 TenderWet®產品問世，這創新的傷口敷料主要是讓傷口保持濕潤環境，其美國專利號碼為US06,169,223，於1999年2月8日申請。是一種新型互動式傷口清潔敷料。其外層是一種疏水的聚丙烯（Polypropylene，簡稱PP）人造纖維紡織材料，不粘傷口，核心部分為高吸收性類似尿片跟衛生棉的聚丙稀酸聚酯(superabsorbent polyacrylate polymers (SAP))，經林格氏液Ringer活化啟動後，SAP對蛋白類物質具有極高的親和力，可主動吸收傷口富含蛋白的滲液及壞死組織。通過互動式清洗rinse及自體清創autolytic debridement，其專利性的SAP內芯，能將壞死組織及皮膚表層中的病菌從傷口移除，並牢固依附在傷口敷料墊，以及可抑制基質金屬蛋白酶（MMP），由此再次激活慢性傷口中停滯的癒合過程，為弱酸性(pH5.5) 可抑制細菌的滋生，目前全球尚無同類產品。教科書上是以其成分將之歸類為polyacrylate(PA) dressing聚丙烯酸酯敷料2，而非hydrogel類。有教科書則是稱為isotonic dressing3，原廠則是於2016年後自稱為Hydro-responsive wound dressing(HRWD)4。

市立安南醫院 游朝慶 醫師
    最近，我一個粉絲問我一些動物的傷口的問題，我告訴他一些處理的方法，但是他不敢做，他去找過好多家動物醫院，每個醫師卻都認為不需要特別處理，反正這種腫瘤傷口再怎麼處理也不會好。  我的想法是覺得目前的獸醫多是全科醫師，分科還未那麼細，還沒有專門處理腫瘤或傷口的獸醫師。
   這讓我想到中古世紀時的（上流階層的）醫師physician（這字現稱為內科醫師），也是不願親自動手幫病人處理傷口（覺得這些需要動手的勞務會有失他們的尊貴），才有所謂的理髮手術匠barber surgeon來幫患者開刀，而這些中下階層的理髮手術匠雖有一身技術，卻沒唸過書，靠的是師徒制來傳承其獨門功夫，並充分瞭解各種手術器械的應用，能實際並立即直接解決人們身體的外在問題，而不是沉溺於古代經典的理論中。

游朝慶 醫師
   1992年，ConvaTec康威特公司開發出一種先進可形成膠體狀的100% sodium carboxymethylcellulose (CMC)人造纖維，名叫Hydrocel，由此原料ConvaTec於1997年推出新一代的先進敷料Aquacel Hydrofiber愛康膚親水性纖維敷料，當時號稱比原本的藻酸鹽alginate敷料更不容易斷裂，故吃掉了大部分的市場，2002年ConvaTec將Aquacel添加1.2％的銀離子，推出的當時市場上唯一的複合抗菌敷料--- Aquacel Ag愛康膚銀親水性纖維敷料¹，更加席捲整個敷料市場，但之後，眾家的alginate都紛紛改良其吸水力(圖1、2、3)及其在濕潤環境下的抗拉強度wet tensile strength(圖3、4)，也推出含銀的alginate-Ag，並都以aquacel為假想敵，而且加了鈣後的海藻棉Calcium alginate還比aquqcel多了止血的功能。aquacel已漸漸失去優勢，靠的是一群死忠的粉絲，但ConvaTec也該出新產品了吧。
圖1. 吸水力，100cm²敷料30分鐘內可吸收的血量，aquacel最低只有20CC²
圖2.瞬間吸水力，吸收1CC的血所需時間(秒)，一般平均約3秒，aquacel需13秒²
圖3.左圖為Aquacel-Ag的吸水力，右圖:敷料在濕潤狀態，抗張力會減弱，導致容易斷裂 (圖片來源: http://us.hartmann.info/images/LC-XLIT_2163_Rev_0_Sorbalgon_Ag_Brochure.pdf)
圖4. 在濕潤狀態Aquacel-Ag比Aquacel更容易斷裂(圖片來源: http://www.smith-nephew.com/key-products/advanced-wound-management/durafiber/)

   2008年8月，必治妥施貴寶公司宣佈將旗下的ConvaTec以41億美元的價格出售給瑞典併購公司Nordic Capital Fund VII (瑞典北歐投資)和美國的Avista Capital Partners (美國艾維斯塔資本夥伴) ，自此，ConvaTec下市成為私有的企業¹。在2009年，重組後的ConvaTec公司終於上市了加強版的Aquacel ribbon dressings及Aquacel Ag ribbon dressings(條狀，分1cm x 45cm及2cm x 45cm兩種size，正式名稱很長，為Aquacel® Ag Dressing with Strengthening Fiber with ionic silver，帶有強化纖維的含銀抗菌敷料)³，使用許多橫向及縱向的強化纖維Strengthening Fibre縫線（圖5），讓強度增強20倍，更不易斷裂，並減少縮水25％⁴。
圖5.Image shows a partially moistened AQUACEL® Ag Ribbon Dressing with Strengthening Fiber.（圖來自ConvaTec網站）
   2010年那一年(藥證改名及健保改給付對象那年)，從必治妥施貴寶公司獨立重組後的ConvaTec康威特公司，因公司名稱已從必治妥施貴寶改為康威特，故決定拿回在台灣的敷料藥證所有權，並重新申請藥證（相對於其他賣敷料的公司，ConvaTec在台灣一直是一家敷料原廠由自己的業務來推銷其產品的大公司，但卻在ConvaTec產品的藥證、仿單及各醫院的招標廠商上一直看到台灣大昌華嘉的身影，據查，大昌華嘉是家專業的醫藥物流公司，和久裕、裕利兩家公司三足鼎立台灣的醫藥物流市場，服務包括產品註冊、市場策劃、銷售、倉儲及物流配送。國外的醫藥器材公司若想將產品引進台灣，但不熟悉台灣的法定流程，就可以透過這種外包專家，打理好一切（全包），或自己只要專注於行銷部門即可（如ConvaTec），即使目前康威特公司已將產品改登記為自己公司名下，但仍然還是只專注在行銷市場，至於專業的物流、庫存、進口報關等仍是交由大昌華嘉處理）。健保局也於2010年10月1日開始改給付給康威特公司。台灣的康威特公司也開始進口Aquacel Ag ribbon dressings（時間應該是在2011-2012年，只有進含銀、2cm x 45cm這一種size的帶狀敷料），使用的卻是和aquacel-Ag一樣的藥證（衛署醫器輸字第020708號，寫的是帶狀敷料），健保有給付（特材代碼WDD0803771F4）這種有加強纖維的aquacel-Ag 2X45cm帶狀敷料，198元（市面建議售價為400元）。
   2012/2/13，ConvaTec於美國上市Aquacel Extra Hydrofiber Dressing  “康威”愛康膚強化吸收親水性纖維敷料⁵。“ConvaTec” Aquacel Ag Extra Hydrofiber Dressing 於2012/9/13美國上市⁶，台灣則於2013年1月16日通過Aquacel Extra的藥證（卻沒有進Aquacel Ag Extra），extra產品比以往更加厚了，吸水力比aquacel增加39％，濕拉強度wet tensile strength則為aquacel的9倍⁷，其和前一代的Ribbon比起來，厚度增加，但縫線減少，也減少了橫向的縫線（圖片6上看不到，但實際上撕開來還是可以看到一些橫向細細的加強纖維），故吸水力雖然增加，但強度卻從20倍減為9倍，從下圖6看來，縮水的狀況也是很明顯。圖7更進一步把aquacel-Ag extra強化後的數字標明出來，雖然對於吸水力（Aquacel-Ag的吸水力及濕拉強度本來就比aquacel弱）的改善仍不是那麼滿意，然而，其不易斷裂的強度，以及經擠壓不會回滲的能力倒是令人放心。而且最感心的是，康威特公司竟然以舊產品aquacel 10X10cm² 的售價119元通過健保給付，並且打算漸漸以aquacel extra取代原本舊的aquacel，造福台灣民眾，不過Aquacel Ag Extra就沒有這一回事了，連進都沒進。
圖6. Aquacel Extra（圖來自ConvaTec網站）
圖7. Not all Dressings are Created Equal ⁷ （圖來自http://www.convatec.com/media/4182796/aquacel-ag-extra-wound-dressing-product-sheet-11548.pdf）
   在去年2014年2月，Convatec公司在歐盟、加拿大、香港及馬來西亞上市新一代可抗生物膜biofilm的Aquacel Ag+（念AG Plus）“康威”愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料（圖8），台灣於今年2015年2月上市通過藥證¹⁰（註：和美國FDA不一樣，在台灣，從通過藥證到正式上市約需半年），其包括兩種產品：Aquacel Ag+ Extra含銀強化纖維敷料（enhanced hydrofiber dressing with silver and strengthening fibre，中文整個全名很長叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維敷料』，大陸叫『爱康肤-银 片状增效加强型敷料』。）及Aquacel Ag+ Ribbon Dressing含銀強化纖維帶狀敷料（enhanced hydrofiber ribbon dressing with silver and strengthening fibre，中文叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維帶狀敷料』，大陸叫『爱康肤-银 条状增效加强型敷料』或『条状加强型爱康肤™银(亲水性纤维含银敷料)』。）⁸。為了行銷Ag+這新產品，ConvaTec還設計出三個可愛的吉祥物（圖8），雖然都是反派角色，但為了守護世界的和平，貫徹愛與真實的邪惡，可愛又迷人的反派角色還是需要的啦。
圖8.傷口癒合的三大反派角色：滲液、感染及生物膜
   由ConvaTec的內部資料得知⁹，Aquacel Ag+ Extra由兩層aquacel Ag以縫線縫在一起，故和aquacel-Ag比可增加5成吸水率（謎之音：為何不是兩倍？），強度則為aquacel-Ag的9倍。其由兩層CMC敷料相疊，內含1.2％銀離子（一種抗菌劑），0.39％w/w乙二胺四乙酸鈉鹽（ethylenediaminetetra-acetic acid di-sodium salt , EDTA，金屬螯合劑，可以螯合重金屬、稀土元素和過渡金屬等）及0.135％w/w汴索氯銨（benzethonium chloride, BeCl，防腐抗菌劑，一種季銨鹽陽離子界面活性劑），然後再以再生纖維(regenerated cellulose fibre)強化¹⁰。至於添加的那兩種成分，我下一篇討論。目前這兩種產品正躺在健保局申請健保給付，不過，由於價格比原本的產品（Aquacel及Aquacel-Ag）貴上了一倍，要通過健保局這一關恐怕不容易，除非康威特公司有辦法證明患者傷口上有生物膜的存在，並且無法以傳統方式治療成功。