游朝慶 醫師
我們之前說過KCI於2007年推出第三代的負壓機器InfoV.A.C.®及ActiV.A.C.® Therapy Systems1，售價約$32,000美元，2010年推出第四代拋棄式的機器V.A.C.Via，及 Prevena Incision Management System2，售價約500美元，於2011年又推出第五代的負壓機器-- V.A.C.Ulta Therapy System，這台機器其實為三合一功能的負壓機器，1.傳統功能V.A.C. Therapy with V.A.C. GranuFoam™ Dressing and V.A.C.WhiteFoam Dressing 2.滴注功能V.A.C. VeraFlo™ Instillation Therapy with V.A.C. VeraFlo™ and V.A.C. VeraFlo Cleanse™ Dressing 3.腹部急性手術用ABThera™ Open Abdomen Negative Pressure Therapy with ABThera™Sensa T.R.A.C.™ Open Abdomen Dressing。如下圖左上
圖1. V.A.C.Ulta(左上)，ActiV.A.C.(右上)，ABThera Open Abdomen System(下)
第一項功能承接傳統的V.A.C. Therapy，但取消intermittent suction斷續抽吸功能(壓力在-125和0mmHg間變動)，改為波浪型變動壓力(variable，壓力在-125和-25mmHg間變動，但KCI稱其為Dynamic Pressure Control™ (DPC) )
圖2.連續抽吸，斷續抽吸及變動式壓力抽吸
圖3. Dynamic Pressure Control™ (DPC)
因為斷續抽吸功能雖然效果較好(抽五分鐘，休息兩分鐘)，不過相對容易引起患者疼痛以及容易導致漏氣，基於間斷式抽吸的缺點，Prospera公司於2009年發明變動式壓力治療(variable pressure therapy ,VPT)，也就是說當機器洩氣deflation時，壓力不要直接降為0，而是緩慢下降到-25mmHg，休息3-10分鐘後，再緩慢上升到125mmHg，其抽吸時間cycle rise time及休息時間cycle fall time，及壓力升降速度intensity都可以調整，有研究證明變動式壓力效果和間斷式抽吸一樣好3(如下圖4)，但卻沒間斷式抽吸的缺點。
圖4.連續抽吸，斷續抽吸及變動壓力抽吸的比較(肉芽組織的量)
第二項功能是曾於2003年推出的滴注功能，V.A.C. Instill® Therapy，如圖5，這功能源於1998年4。
圖5. V.A.C. Instill® Therapy Unit
之後KCI 將其改稱為V.A.C. VeraFlo™ Instillation Therapy，一般稱呼這治療為NPWTi。這功能原本我不以為意，覺得一邊滴注一邊抽吸不就要浪費許多滲液收集罐，且一開始的設計是滴注液可加入止痛劑、殺菌劑，可減緩疼痛，並使用在髒的傷口4,5。但自從2010年Leung等人研究說使用生理食鹽水的NPWTi，肉芽生長速度比連續抽吸的NPWT還好，2011年Lessing等人6更發表研究報告說使用NPWTi可以使肉芽組織的生長比傳統的NPWT還要快上43%，這又顛覆了世人的想法，從1995年KCI推出破壞式創新的VAC，打敗一堆生長因子及正流行的濕潤敷料之後，這是第一次VAC被打敗，故最近這三年傷口界、研討會中NPWT討論最多的就是滴注instaillation抽吸治療NPWTi，討論的重點有幾個，溶液的種類，一次灌注的量，灌注的壓力、壓力變化的速度、之後的浸泡時間、接著連續抽吸的時間(即一天平均要滴注幾次，且不是斷續或變動壓力抽吸)，但上述這些都沒有標準答案，而且幾乎所有的研究都還只是動物實驗，而KCI將這些全部都設為要讓醫師來調整，也就是說這一台其實不適合在家使用。一個設定的範例是負壓設定為-125 mmHg ，以生理食鹽水溶液滴注，浸泡10分鐘，接著連續抽吸6小時，一天循環4次，每三天換一次藥。使用這項功能時，無法同時使用DPC。
圖6. VeraFlo Setting
然後其滴注功能所要使用的泡棉也不一樣，VeraFlo Dressing及VeraFlo Cleanse Dressing，如下圖
圖7. VeraFlo Dressing(左)及VeraFlo Cleanse Dressing(右)
這泡棉成分和一般的黑泡棉(Black polyurethane ether，VAC GranuFoam,KCI)不一樣，其為Black polyurethane ester(VAC VeraFlo,KCI)，且為吸水性Hydrophilic，只為滴注治療專用。其進一步的比較可見原廠所做的表格如下，可見滴注抽吸比原本經典款的長肉效果還要好，而灰泡棉比較適用在形狀較複雜，較髒的傷口上使用。
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V.A.C.® Therapy Dressings |
V.A.C. VeraFlo™ Therapy Dressings |
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Dressing Property |
V.A.C.® GranuFoam™ Dressing |
V.A.C.® WhiteFoam Dressing |
V.A.C. VeraFlo™ Dressing |
V.A.C. VeraFlo Cleanse Dressing |
Material |
Black
Polyurethane ether(PU醚) |
White
Polyvinyl alcohol(PVA) |
Black
Polyurethane ester(PU酯) |
Grey
Polyurethane ester |
Open cell reticulated |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Pore Size |
400-600 microns all directions |
60-270 microns |
400-600 microns |
133-600 microns depends on direction |
Relative hydrophobicity*(相對斥水性) |
1 |
4 |
2 |
3 |
Shape |
Variable shapes/sizes |
Sheets
扁平片狀 |
V.A.C. VeraFlo™ Sm & Med: Spiral cut sheet
V.A.C. VeraFlo Lg: Block foam pre-cut |
Rod with center perforations for ease of separation into halves |
Tensile Strength — Dry |
Baseline |
3 times greater
than baseline |
1.7 times greater
than baseline |
2.5 times greater
V.A.C. VeraFlo™Dressing™ dry |
Tensile Strength — Wet |
Baseline |
3.7 times greater
than baseline |
1.5 times greater than baseline |
3 times greater than
V.A.C. VeraFlo Dressing wet |
|
V.A.C.®
Therapy |
V.A.C.®
Therapy |
V.A.C. VeraFlo™Therapy (Saline) |
V.A.C. VeraFlo™Therapy
(Saline) |
7 day Granulation
Tissue Formation**(Swine model data) |
Baseline |
20% less than baseline
比黑泡棉少20% |
43% greater than baseline
比黑泡棉多43% |
*37% greater than V.A.C.®
WhiteFoam Dressing with
V.A.C.®Therapy
比黑泡棉多17%
*24% less than V.A.C. VeraFlo™ Dressing with V.A.C. VeraFlo™ Therapy
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表1.三種泡棉的比較，取自http://vaculta.com/products/
第三項功能則是整合KCI於2009年，為打入急性腹部手術市場而推出的ABThera Open Abdomen System，其用在腹部開刀傷口關不起來時的暫時腹部關閉系統，其設計如下圖，先在腹腔放一層抗沾黏的導流層，接著在腹部的傷口處放置泡棉，接上腹壓，以降低腹內壓力。
8. ABThera Open Abdomen System
圖9.操作示意圖
以前我們開刀遇到因腸阻塞、腸子腫脹、創傷、敗血或胰臟炎導致腹內壓太高(腹部腔室症候群abdominal compartment syndrome)，肚皮傷口關不起來時，想到的一個聰明方法就是用2公升林格氏液的袋子縫在肚子傷口周圍，如下圖，這方法起源於1984年來自哥倫比亞，波哥大Bogota的Oswaldo Borráez醫師10，發明用泌尿科用的沖洗溶液的三公升點滴袋子(最大的點滴袋)，來關閉一些關不起來的肚子傷口，如下圖。 如此KCI已將版圖從慢性傷口逐漸推進到急性傷口市場。
圖10.Bogotá bag，取自http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1807-59322007000600019&script=sci_arttext
最後還是要回到實際面，這樣一台機器售價多少呢？其前一代於2007年出的Acti V.A.C.都已賣到32,000美元了，而這一台呢？由一份KCI內部訓練用的簡報說售價和infoVAC一樣，但仍然不知正確售價。但其所使用的特製泡棉敷料組，一份就100多塊美金，甚至比台灣的健保給付價還貴。
表2. KCI內部訓練用，不要外流，取自http://static.knowledgevision.com/account/kci/assets/slides/ULTA_05_pptx@1327169781724/file/ULTA_05.pptx_slide14.swf (謎之音：將前述路徑的slide14改為slide15或其他數字可看到其他slide)
最後還是被我從西澳衛生廳的供應商衛生合作網公司（Health Corporate Network）找到一份2014年的最新報價9，我簡單整理如下：
品名 |
廠牌 |
售價 |
日租金 |
|
日租金 |
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Info V.A.C |
KCI |
$14,950.00 |
$55.00 |
超過29天 |
$50.00 |
- |
- |
Acti V.A.C |
KCI |
$14,950.00 |
$55.00 |
超過29天 |
$50.00 |
- |
- |
V.A.C Ulta |
KCI |
$15,950.00 |
$55.00 |
超過29天 |
$50.00 |
|
|
Renasys GO |
S&N |
$14,500.00 |
$45.00 |
超過20天 |
$35.00 |
超過40天 |
$25.00 |
Prevena |
KCI |
$295.00 |
2013/12/6 |
Price decrease. |
$345.00 |
2014/7/7 |
New product |
V.A.C Via |
KCI |
$675.00 |
2014/7/04 |
New product |
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PICO |
S&N |
$180.00 |
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- |
- |
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VAC Ulta，infoVAC竟只要原本售價的一半，PICO及Prevena也降價了，原本都要500美元呢。但相對之下S&N的Renasys GO漲價了，至於VAC Via於今年有改版，據說馬力更強，電力可更持久。總之，VAC Ulta加了量，但售價不再是進口車的價格，而是用國產車50萬台幣不到的價格就可買到了。想進口KCI進台灣的代理商可要看清楚了。
reference
1. KCI VAC負壓傷口治療機的發展歷史，
http://woundmaster.blogspot.tw/2012/03/kci-vac.html2. KCI VAC負壓傷口治療機的近代史，http://woundmaster.blogspot.tw/2012/03/kci-vac_31.html
3. Malmsjo M, Gustafsson L, Lindstedt S, Gesslein B, Ingemansson R. The effects of variable, intermittent, and continuous negative pressure wound therapy, using foam or gauze, on wound contraction, granulation tissue formation, and ingrowth into the wound filler. Eplasty. 2012;12:e5
4. Fleischmann W, Russ M, Westhauser A, Stampehl M. Vacuum sealing as carrier system for controlled local drug administration in wound infection.Der Unfallchirurg. 1998;101(8):649-54.
5. Lehner B, Fleischmann W, Becker R, Jukema G. First experiences with negative pressure wound therapy and instillation in the treatment of infected orthopaedic implants: a clinical observational study. Int Orthop. 2011;35(9):1415-20.
6. Leung BK, LaBarbera LA, Carroll CA, Allen D, McNulty AK. The effects of normal saline instillation in conjunction with negative pressure wound therapy on wound healing in a porcine model. Wounds. 2010;22(7):179-87. http://www.woundsresearch.com/files/wounds/pdfs/Leung_WOUNDS_opt.pdf
7.Lessing MC, Slack PS, Hong KZ, Kilpadi DV, McNulty AK. Negative pressure wound therapy with controlled saline instillation (NPWTI): dressing properties and granulation response in vivo. Wounds. 2011;23(10):309-19.
8. http://static.knowledgevision.com/account/kci/assets/slides/ULTA_05_pptx@1327169781724/file/ULTA_05.pptx_slide14.swf
9. http://www.healthcorporatenetwork.health.wa.gov.au/supply/attachments/Product_Information__6.xls
10. Rutherford EJ, Skeete DA, Brasel KJ. "Management of the patient with an open abdomen: techniques in temporary and definitive closure". Curr Probl Surg. 2004 Oct;41(10):815-76.
