傷口大師

   慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。CEAP的歷史    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer3於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency1980年Partsch4在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓5，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey6將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier7改進了之前Olivier及Merien8在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

游朝慶醫師    對於靜脈曲張或者其他慢性靜脈疾病，最常被大家使用及公認的是CEAP分類方法，雖然大多數醫師只使用其中的C分類。而這於1996年被發表出來，並只於2004年做過一次修正的CEAP分類，於今年2月做了新的修正。首先是”C分類”，其只有補充三項，將「C2r靜脈曲張治療後復發」及「C6r靜脈潰瘍癒合後復發」獨立出來以強調其重要性，並將以前列於「C1位於腳踝處的靜脈擴張」(圖1)升級到C4c以表示這類狀況很容易會形成潰瘍(表1)。

游朝慶 醫師
1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞
    蜂窩性組織炎(cellulitis)，理論上，只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎，但還是要小心鑒別診斷(D/D)，如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1)，但是摸起來冰冰的，沒有傷口，就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科，打抗生素，卻沒注意到白血球數WBC是正常的，也沒有去摸足部的動脈，也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication)，這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD)，應該早點做ABI，會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

  今天又是全台灣大外科一年一次的大拜拜，順便也去貼了兩張海報。都只是個案報告。
順便測試google blogger部落格的圖片是否可恢復正常顯示(真的快被搞瘋了)
第一篇的中英文介紹如下:

游朝慶醫師
   講到鬱滯性皮膚炎（也是慢性靜脈疾病CVD或慢性靜脈不全CVI）的最後一個症狀了，也就是最嚴重的皮膚潰瘍，正式名稱為靜脈性潰瘍venous ulcer或鬱滯性潰瘍stasis ulcer，其他說法有靜脈不全潰瘍venous insufficiency ulceration、靜脈曲張潰瘍varicose ulcers、小腿潰瘍ulcus cruris、or小腿靜脈潰瘍Ulcus Cruris Venosum，日文為静脈うっ滞性潰瘍(かいよう) venous stasis ulcer、 静脈うっ血性潰瘍、下肢静脈性潰瘍(かしじょうみゃくせい かいよう)venous ulcer、うっ血性潰瘍stasis ulcer、 静脈瘤性潰瘍varicose ulcer，對岸的大陸那邊則稱為『（静脉）郁血性溃疡』。其症狀很簡單，即腳踝或小腿下三分之一產生表淺性潰瘍，再加上有鬱滯性皮膚炎之前所講的6大症狀（靜脈曲張、水腫、色素沈澱pigmentation、濕疹樣eczema變化、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis、或白色萎縮atrophie blanche）就算。（如圖35、36）

游朝慶醫師
    有些鬱滯性皮膚炎會合併靜脈曲張，或在慢性靜脈疾病（chronic venous disease）初期的時候會有靜脈曲張(varicose vein)，台灣話稱『浮腳筋』，中國話叫『腿冒青筋』，日本話叫下肢静脈瘤(こぶ)、足の血管のコブ或青筋(あおすじ)，中醫《靈樞‧刺節真邪篇》稱為『筋瘤』，又名「筋結」、「筋聚」，明朝『外科正宗』云：「筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓。」拉丁文或專業用語叫varix(複數:varices) 不過醫學上varix這個字比較常用在食道靜脈曲張Esophageal varices，如EV bleeding，至於睪丸的靜脈曲張卻又叫做varicocele(精索靜脈曲張)。

游朝慶醫師
   Atrophie blanche白色萎縮為皮膚萎縮的一種特別的型態，1929年一位法國的醫師Milian首先命名atrophie blanche(AB)這個專有名詞1，故又被稱為Milian's atrophie blanche，為法文，其發音可參考

游朝慶醫師
     兩腳變黑後，若症狀持續惡化，很可能會合併有皮膚變厚變硬（fibrosis），如木板般堅硬，有點像硬皮症，如圖17.，其正式名稱為lipo-dermato-sclerosis（LDS），脂肪皮膚硬化症，舊稱為硬化萎縮性蜂窩性組織炎(sclerous atrophic cellulitis)、假性硬皮症(pseudo-scleroderma)、靜脈淤積性脂層炎（venous stasis panniculitis）或硬皮樣真皮下層炎（hypodermatitis sclerodermiformis），其為皮膚及皮下脂肪的慢性發炎（panniculitis，脂膜炎）導致纖維化（fibrosis）、脂肪變性(Fatty Degeneration；Steatosis)或疤痕化（scarring of the skin and fat），其為不可逆的變化。其在急性期也可能會會在腳踝附近出現發紅疼痛類似蜂窩性組織炎的變化1，區別在於LDS的紅痛是緩慢發生的，並會持續數周到數月，且通常會兩腳同時發作。

游朝慶醫師
   這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。

 
圖10 edema without or with stasis dermatitis
 
圖11,stasis ulcer with edema without or with hyperpigmentation
圖12,stasis dermatitis with edema with weeping plaque
 
圖13.edema with erythema, pain, local heat, but no hyperpigmentation
   但須注意的是，單純的下肢水腫屬於CEAP（clinical etiological Anatomical Pathological classification，一種下肢靜脈疾病（chronic venous disease,CVD）的分類系統，之後會介紹）的stage C3，水腫意味著CVD這疾病在惡化，並且已產生功能性的問題，但若沒有合併皮膚的變化，如色素沈澱、或濕疹、或潰瘍，而只有單獨的下肢水腫的話，就不能被稱為鬱滯性皮膚炎，因水腫經壓迫治療後是可回復的，但鬱滯性皮膚炎的皮膚病變，則就再也回不去了。
Measure of pitting edema
   水腫的記錄需描述水腫的範圍（大小，臨床上會將腫的部分以簽字筆圈起來），並每天測量小腿的週長（circumferentially measured，跟量腹圍一樣，一開始在最大圓週處做水平記號，之後每天固定量同一位置）。
Grade of pitting edema
   接著是測水腫的程度(grade of pitting edema)。我們常見護理人員記錄水腫2價、3價，但這價數是怎麼算的？較常見者如下表1，其主要以下陷深度及回復時間來判斷，表2以下陷深度及持續時間來判斷，表3較少見，主要以凹陷回復時間來判斷，


1+

皮膚輕微下陷2mm，馬上回彈



2+

皮膚局部下陷4mm，約幾秒鐘後回復



3+

皮膚局部下陷6mm，約10-12秒鐘回復



4+

皮膚局部下陷8mm，約20秒鐘後才慢慢回復



表1. Hogan M. Medical-Surgical Nursing. 2nd Ed. Salt Lake City, UT: Prentice Hall; 2007.


1+

用拇指加壓只顯出很淺的凹陷小於2mm，馬上回彈



2+

凹陷2-4mm，稍微深，約10-25秒鐘回復



3+

凹陷4-6mm，持續1分鐘， dependent part底層部位或下肢腫脹



4+

凹陷6-8mm，持續2-5分鐘，底層部位或下肢嚴重腫脹變形



表2. Assessment Chart for Pitting Edema adapted from the Guelph General Hospital Congestive Heart Failure Pathway


1+

皮膚一點點凹痕



2+

皮膚稍微凹痕，約15秒鐘回復



3+

皮膚深凹痕，約30秒鐘回復



4+

皮膚深凹痕，約30秒鐘後才回復



表3. O’Sullivan, S.B. and Schmitz T.J. (Eds.). (2007). Physical rehabilitation: assessment and treatment (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company. p.659

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   水腫多同時發生於兩側下肢，若只有一腳腫脹，建議需先以杜卜勒超音波Color Doppler排除深層靜脈栓塞deep vein thrombosis（DVT，圖14），若有DVT，則需以抗凝血劑治療，預防肺動脈栓塞，並配合彈性襪，若患者無法配合藥物，則需考慮裝置IVC filter下腔靜脈過濾器，在學長的『開心, 傷心』部落格甚至分享一個案例¹（圖15），原本以為是DVT，結果後來證實是攝護腺癌合併後腹腔淋巴轉移，腫瘤在骨盆腔底嚴重壓迫兩邊的髂骨靜脈。
圖14 deep vein thrombosis , from http://www.circulationfoundation.org.uk/help-advic...)
圖15，癌腫瘤阻塞，導致DVT的症狀¹
   這類有水腫患者配合彈繃治療效果很好(如圖16，85歲男性，數年未癒合的小腿傷口，治療11天，傷口便縮小一半6*2公分，再2禮拜後，傷口只剩2*0.5公分)，不過在使用彈繃前最好先排除掉動脈的問題，先摸足背動脈(PDA)及徑後動脈(TPA)，若有一條沒摸到，則進一步做ABI，若患者有動脈阻塞則禁止使用彈繃，有研究指出，在小腿部位的慢性潰瘍，不管有無靜脈的問題，有近乎20％會伴隨著動脈阻塞的問題²。除了彈繃外，量身訂做的彈性襪當然也是很好，但若沒有特別的輔具患者很難自己穿脫，且在台灣這種濕熱環境穿不住，配合度高的患者在台灣南部往往很少見，故一般我還是建議患者白天打上彈繃，若太緊則可稍微放鬆，露出腳指頭，在腳盤及足踝處壓力大一點，過了足踝則壓力慢慢放鬆，至少打到水腫或皮膚變色的位置，或者至少越過傷口的位置，但不要太靠近膝蓋。並且我會建議在打上彈繃之前，先穿上高筒、無痕的襪子，免得流汗皮膚會癢，並且也比較不用考慮到彈繃久了會髒掉，不過還是建議一禮拜換一條彈繃，免得彈性疲乏。洗澡時及晚上睡覺時彈繃可拿掉，並在床尾擺個枕頭或棉被將腳抬高。平常不要久坐久立，坐的時候，儘量將腳抬高，或者讓腳踝做繞圓形的運動，以讓小腿收縮，不要休息太久，儘量鼓勵患者運動，尤其是走路。冰敷或熱敷對這類患者無效。按摩或許會有效，但這類患者皮膚一般不好、太薄、太乾或者會出水，不小心很可能會讓皮膚受傷，故需每天以凡士林塗抹來讓兩小腿保持滋潤。 

慶醫師
   鬱滯性皮膚炎這類患者有許多因為下肢紅腫痛、破皮、流湯，被當作蜂窩性組織炎而住院，但白血球卻不高，其實只是鬱滯性皮膚炎合併急性的eczema濕疹樣變化，但還是需與過敏接觸性皮膚炎(contact sensitization)，以及因濕疹破皮導致的細菌感染(superinfection)做鑑別診斷，嚴重者需配合類固醇局部塗抹或抗生素治療。此外，鬱滯性皮膚炎在剛發生，色素沈澱不明顯時，在急性期時，也可能會有發炎、膿疱、流湯、痂皮等濕疹樣變化，或者併發細菌感染，此時不好鑑別診斷，但在有色素沈澱的慢性期時，也可能會有急性發炎反應，表現出紅腫痛（沒有熱），像蜂窩性組織炎的反應，診斷重點在於鬱滯性皮膚炎的濕疹變化會同時發生於兩腳，緩慢發生，可延續1周到數個月。