台南市立醫院 游朝慶 醫師 Pecoraro等人1發現糖尿病患者有84%的截肢是由於潰瘍，其中有61%是由於神經病變，46%是由於肢端缺血。Aziz Nather等人於新加坡2，從2006到2008年，收集2137位糖尿病患者(3926隻腳)來研究，並於2010年發表，其以Semmes Weinstein monofilament(SWMF，單股尼龍線)來評估神經病變，發現有33.3%有神經病變，但若以音叉檢查振動感覺則有39.5%有神經病變，在血管病變方面，足背動脈(DPA)及脛後動脈(PTA)都摸得到有63.6%，只有一條摸得到脈搏有17.9%，兩條脈搏都摸不到的有18.1%，若以ABI<0.8來評估，則有13.0%有血管病變。而在有糖尿病足部潰瘍的患者，有超過60％是由於神經病變3,4，有50%的原因是由於血管病變5,6。
- 2月 17 週四 201117:32
糖尿病血管病變 Diabetic vasculopathy
- 1月 11 週二 201113:23
糖尿病神經病變 Diabetic Neuropathy
南市醫 游朝慶 在美國一個大型的研究指出，有47％的糖尿病患者有神經病變1。在比利時，一個4400人的世代研究發現，有7.5%的人在診斷出患有糖尿病的同時，就已有神經病變2，25年後，這些糖尿病患者發生神經病變的數目增加到45％，在英國，其在醫院門診的糖尿病神經病變的盛行率約29％3，但若有額外的神經學檢查方法，這數字應該會更高。在台灣，根據新光吳火獅紀念醫院神經科許維志醫師於2009年發表的博士論文4，神經病變盛行率約為30%，糖尿病神經病變發生率為5.5每百人年。由盛行率和發生率，可計算出糖尿病神經病變停留期間為9.0-10.3年，利用蒙地卡羅模擬，十年後糖尿病神經病變盛行率增加兩倍（59.7%）。
形成糖尿病足部潰瘍的原因中，有超過60％是由於神經病變5,6，神經病變的機轉已被證實是由於高血糖導致的代謝異常，最常被提起的是單醣醇代謝異常物累積( polyol Pathway)7，這些理論我就不一一提起，直接帶到臨床，此外，有50%的原因是由於血管病變8,9，這個我留在下一章節討論。,
臨床上，糖尿病患者的手腳會麻木，呈現如戴手套或襪子般，患者多會以台語描述腳笨笨傻傻的，會有知覺，只是不大會痛，常常會受傷（踢到），受傷部位大多位於指頭前端，尤其是大拇公，家屬常會認為傷口是自己莫名其妙長出來的，其實若是糖尿病神經病變，其傷口大多是由於外傷，只是自己多不自覺，且傷口好了之後，約半年就又會發生另一個傷口，因此治療的重點在於保護兩腳，尤其是腳指頭，我會建議患者平時需穿著厚襪子，出門時要穿鞋子，至少要穿有『包頭』的鞋子，如張菲鞋或布希鞋，一般而言，籃球鞋或休閒鞋的保護力就很好了，至於要不要穿到特製鞋，我認為不一定需要，除非已經產生足部變形。
不過穿鞋子這一點說來簡單，每個患者卻總不聽話，他們常常習慣穿拖鞋，認為穿鞋子、襪子腳會流汗，會悶住，但實際上，糖尿病有神經病變的患者，因為控制排汗的自主神經已受損，故不會排汗，兩腳穿襪子的部份會乾燥、甚至脫屑，而太乾燥的腳又很容易受傷，故此時需要保養，方法很簡單，就只要塗凡士林，然後穿襪子讓藥氣滲透入皮膚，這樣就好了。
糖尿病足部傷口另一個原因是甲溝炎，指甲剪太短傷到，故指甲不要剪太短，至少要讓指甲出頭(突出旁邊的肉)，或者要剪平的，若有傷口，則馬上到醫院檢查。
若傷口位於指縫，則要考慮香港腳，除了傷口治療外，也要同時治療香港腳。
而一個更常見的傷口位置是位於腳底前部，腳趾與腳掌相接之突起處，也就是蹠骨頭(metatarsal head)的位置，典型的傷口大小約1-2公分，特點是傷口旁邊有很厚的死皮，稱為繭或胼胝(callus)，這個地方是走路施壓的地方，患者由於反覆摩擦重壓蹠骨頭，導致死皮增厚，甚至死皮下的組織壞死，久了就形成潰瘍。治療的方法則是小心地用刀片清掉死皮(由醫師執行)，接著避免傷口重壓，此時，一些特製鞋墊會有幫助，我的一些病人則選擇將鞋子原本的鞋墊，在傷口的位置挖一個洞，如此就能最省錢的方式來將傷口減壓。接著，還是要避免走太多路，儘量讓腳休息，其實正統醫學上有一種治療方式，就是將患肢打上石膏，不需特別換藥方法，一個月後傷口大多會好10，說穿了，就是打石膏讓腳強迫休息。如足底傷口有死皮（callus）形成，如下圖1-4，要注意是否為糖尿病神經病變，若是，則要減少走動，穿張好鞋，並避免復發。因為復發率文獻上是每年25到80％11-14，個人經驗則是約半年患者就會回來報到。
圖1.前足底部厚厚一層死皮callus，死皮下有壞死組織，尚未形成潰瘍
圖2.足後跟傷口周圍一層死皮
圖3.足掌傷口周圍一層死皮
圖4. 蹠骨頭（拇指跟部）傷口周圍一層死皮
1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. Apr 1993;43(4):817-24.
2. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complication: a prospective study of 4,400 patient observed between 1947 and 1973. Diabetes Care. 1978;1:168-188.
3. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. Feb 1993;36(2):150-4.
4. 糖尿病周邊神經與自律神經病變盛行率、發生率與存活分析的社區研究. 作者： 許維志. 來源： 臺灣大學預防醫學研究所學位論文/2009年/博士
5. Bowering CK: Diabetic foot ulcers: pathophysiology, assessment, and therapy. Can Fam Phys 47:1007–1016, 2001
6. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM, Service FJ, Melton LJ III, Obrien PC: Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 22:1479–1486, 1999
7. Feldman EL, Russell JW, Sullivan KA, Golovoy D: New insights into the pathogenesis of diabetic neuropathy. Curr Opin Neurol 5:553–563, 1999
8. Huijberts MS, Schaper NC, Schalkwijk CG: Advanced glycation end products and diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev (Suppl. 1):S19–S24, 2008
9. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills JL Sr, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK: Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care 31:1679–1685, 2008
10. Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Diabetes Care 1989;12:384–388
11. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, Favales F, Durola L, Aldeghi A, Quarantiello A, Calia P, Menzinger G: Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 18:1376–1378, 1995
12. Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE: Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg 85A:1436–1445, 2003
13. Chantelau E, Kushner T, Spraul M: How effective is cushioned therapeutic footwear in protecting diabetic feet? A clinical study. Diabet Med 7:335–339,1990
14. Busch K, Chantelau E: Effectiveness of a new brand of stock ‘diabetic’ shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse: a prospective cohort study. Diabet Med 20:665–669, 2003
- 12月 30 週四 201019:45
感染性傷口的砂糖療法
南市醫 游朝慶醫師 電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節，擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍，然後去雜貨店買砂糖敷在傷口，但真的傷口可以這樣處理嗎，還是只是一種民間偏方。 為了研究這個問題，我便寫了一個研究計畫，題目為：『砂糖對人體感染性傷口的殺菌效果: 前瞻性研究』，申請『行政院衛生署中南區區域聯盟98年研究發展計畫』，沒想到還真的通過了，還有30萬元的經費可以利用。 我的研究方法如下： 從豐原醫院的外科住院病人篩選出有感染性傷口的患者包括：1.手術部位感染、2.壞死性筋膜炎（包括福耳尼埃氏壞疽）、3.糖尿病足部潰瘍、4.壓瘡之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書，經過傷口清創手術之後，實驗組在第一個禮拜（禮拜一至禮拜天），對於傷口採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，第二個禮拜，則對傷口每天給予兩次之砂糖之填塞換藥治療，而對照組則採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，連續二個禮拜，每天評估傷口，於兩個禮拜一各做一套細菌培養，並於禮拜一至禮拜五連續五天於早上換藥前採集傷口之組織滲液，做細菌之定量分析培養，連續觀察兩個禮拜。並每週抽血兩次，由抽血資料(CBC, CRP)監控其發炎狀況 這個記劃於去年底執行完畢，共收案15個感染傷口，比預計各30個個案差一大截，不過還是能夠跑出統計。 我的結論是不管是濕紗布填塞，或是以砂糖來換藥，兩組都能在第五天時，細菌的量都能明顯降低，並有統計學上的意義（P=0.019），但兩組之間，沒有統計學上的意義，也就是說，不管是濕紗布填塞，或是以砂糖換藥，在短時間內（一禮拜），都能達到細菌減少的效果。此外，CRP，WBC等指標各組沒統計學上意義，本次研究受限於受試者數量過少，傷口種類較多，仍須大規模的研究，以證實砂糖的療效。 若傷口尚未清創乾淨，還有腐壞組織殘留，則砂糖的使用就不會在短期內看到效果，筆者並建議將砂糖療法納入教科書中傷口處理的一種方法，臨床上使用可將砂糖混合優碘藥膏，塗在患部，如糖尿病足部傷口，或壓瘡。 由於此次研究計畫收案數太少，無法寫成正式的論文，不過至少證明砂糖用於傷口治療是可行的，主要原理是利用滲透壓來殺菌及清創腐肉，簡單來說就是把傷口醃起來，不過是用在感染期的傷口，這方法如同在傷口上灑鹽，正常的人會很痛，故較適合用在感覺較不敏感的糖尿病傷口或其他慢性傷口。
- 12月 14 週二 201022:31
施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-3
南市醫 游朝慶 英商史(施)耐輝Smith & Nephew於今年10月19日宣布說美國德州西區地方法院已針對KCI控告『史耐輝的泡棉敷料Renasys™-F (Foam) dressing kit侵犯其專利』做出有利的判決。此法庭宣判說，KCI的兩項美國專利5,645,081號及 7,216,651號是無效的，依據美國專利法第 103 條規定，獲准專利的發明必須具備非顯而易知性(non-obviousness)，而此兩項專利不具備此項專利要件，根據此項判決，史耐輝的泡棉敷料將可繼續在美國販賣，此判決並推翻了之前今年3月10日的一項陪審員裁決(詳見之前的文章：施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-1) 接著在11月18日，英國倫敦的及威爾斯上訴法院支持KCI兩項有關負壓傷口治療（NPWT）專利的有效性。史耐輝公司（Smith & Nephew plc）經銷的NPWT產品並侵犯了其中一項專利。 2010年6月，英國高等法院大法官法庭下屬專利法庭認定，史耐輝公司的Renasys NPWT產品侵犯了KCI兩項專利的有效權利要求。該法庭裁定史耐輝公司銷售的Renasys Go幫浦與收集罐侵犯了EP No. 777504的權利要求，而其銷售的Renasys EZ收集罐則侵犯了EP No. 853950的權利要求。該法庭進而裁定，KCI對兩項專利的權利要求是合法有效的。 11月的宣判支持大法官法庭的裁定，claim5 of '504及claim 8 of '950兩項專利的權利要求是合法有效的，史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐，當同時使用泡棉敷料時，就侵犯了『950專利』的claim 8(the reticulated foam issue)，但是，若使用史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐和紗布敷料Renasys G一起使用時，就沒有侵權，此外該合議庭裁決此Renasys GO系統並沒有侵犯『504專利』。以及『950專利』的claim 7 (在滲液收集罐內放個吸收滲液的東西以避免噴濺the gel-forming substance issue)是無效的。Claim 8 is as follows:
[1] A canister as claimed in any of the preceding claims in combination with a wound dressing pack,
[2] the wound dressing pack comprising a reticulated open-celled foam pad having at least 90% of interconnecting cells
[3] and being connected to a drainage tube terminating in a quick disconnect coupling device adapted to couple with coupling device, attached to the inlet tube which is attached to the inlet of the canister,
[4] said drainage tube including clamp means to prevent the drainage tube leaking liquid when the coupling devices are disconnected.
在歐洲，KCI有兩項爭執的專利，其都屬於一個專利家族，歐洲專利EP0777504號(簡稱‘504)是有關一種傷口引流的裝置，以及EP0853950 (簡稱‘950)，是從‘504分割出來，描述一種傷口滲液收集罐，用來安裝在前述的傷口引流的裝置，這兩條專利都是有關負壓傷口治療的裝置。其都具有相同的優先權日期(22.8.1994) (Priority Date，專利優先權是指專利申請人就其發明創造第一次在某國提出專利申請後,在法定期限內,又就相同主題的發明創造提出專利申請的,根據有關法律規定,其在後申請以第一次專利申請的日期作為其申請日,專利申請人依法享有的這種權利,就是優先權。)
KCI在美國告Smith & Nephew不成，反而被撤銷兩項專利，似乎是虧大了，而在英國的專利戰爭表面上是贏了，但其實是被Smith & Nephew扳回一城，原本兩項專利侵權，如今只剩其中一項專利的一個claim侵權，但KCI股票實際上是上漲的，從11月17的38.95，隔天消息一出便上漲至39.83，一路升值到昨天收盤價為41.62，原因是什麼呢？因為KCI已是傷口界的老大，如同電腦作業系統界中的微軟視窗，已是業界的標準，一個品質保證的品牌，打專利官司，只是延後第二品牌太快崛起，畢竟到了2014年8月22日，KCI專利就到期了，其他品牌想要在三年後爭老二，現在就必須要準備好才行，畢竟歐洲及亞洲仍是一塊新興市場。原新聞詳見
Smith & Nephew receives favorable judgment in KCI's patent litigation http://www.news-medical.net/news/20101019/Smith-Nephew-receives-favorable-judgment-in-KCIs-patent-litigation.aspx
Smith & Nephew Infringes KCI Patent, U.K. Court Rules http://www.businessweek.com/news/2010-11-18/smith-nephew-infringes-kci-patent-u-k-court-rules.html
Smith & Nephew gets mixed results from English court on NPWT infringement claims http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=78060
The pressure's off: KCI v Smith & Nephew in the Court of Appeal http://ipkitten.blogspot.com/2010/11/pressures-off-kci-v-smith-nephew-in.html英國法院的判決書http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2010/1260.html
- 12月 12 週日 201012:17
先進傷口敷料之健保給付(三) VAC傷口癒合機之敷料及真空罐
南市醫 游朝慶 最後，來談一談需事前審查，又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT，健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』，而且應該是專指KCI公司所出的產品，不過和國外比起來，健保局只有給付敷料及真空罐等耗材，並沒有給付到機器的租金，也因此在某些醫院，使用這種『VAC傷口癒合機』，患者還要自付每天約100元的租金，聽起來有點不合理。（個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼，如比照47020C胃減壓NG decompression，給付一天150點） 依照全曄公司網站的描述，KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付，下面條文是93年修訂的，主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』 在還未講條文之前，先釐清一件事，即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料，而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉，其有大中小三種Size，故不能把慢性潰瘍患者，因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料，且符合上述這些條件後，還需要送事前審查申請單，這才是麻煩的地方。
備註代碼：A217-2
大小類碼：W-D-
品名表：VAC傷口癒合機之敷料及真空罐DRESSING PU FOAM及CANISTER W/GEL
說明：Dressing PU Foam及Canister w/Gel適應症及使用規範(93/04/01)：(一)身體慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合，或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。(二)褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者(依原規定)。(三)所有病例須檢附病灶前照片，事前報備，經同意後使用；如因病情不適合麻醉或手術者，需檢附病歷說明。(四)三天以上更換一次(依原規定)。(五)個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量(依原規定)。
- 12月 11 週六 201015:41
先進傷口敷料的經濟成本分析
南市醫 游朝慶 前言：
常有想開發或進口新敷料的業者問我，『您覺得這種產品的價格應該定多少？』我覺得，這個問題應該需要精算，並且考慮到替代成本。故以下我將常用的先進敷料（凝膠＋泡棉），傳統的濕紗布填塞以及負壓傷口治療，依不同傷口大小作分析比較。
作法：
泡棉常用的Size是10*10公分及15*15公分，再依不同傷口大小來剪裁，凝膠用量的計算是先以πr2公式算出傷口面積，再依塗抹厚度約需要3-5mm，我取0.5公分來計算，1立方公分算1gm。負壓傷口治療則忽略計算到負壓機器的使用成本或租金，畢竟這部分醫院都自己吸收。先進敷料每天換藥一次，負壓傷口治療以一禮拜換藥2次，並假設滲液收集罐每週換一次，濕紗布填塞換藥則視傷口髒的程度選擇一天換藥2次或3次。所有的敷料價格及換藥勞務成本以健保給付價計算。如像25gm的intrasite gel或Purilon凝膠，健保給付價都為276點，泡棉則依不同大小有不同價格，如10*10cm為123點，15*15cm為250點，換藥方式以濕紗布填塞排膿(48008C)計算為每次244點。不考慮健保給付折價，以一點一塊錢計算。
結果：
在未比較分析之前，個人覺得負壓傷口治療對於較大的傷口應該可以獲得較好的效益，尤其是當患者同時有兩個傷口以上時，並且能大幅減少護理勞動成本，畢竟以濕紗布填塞排膿而言，換個十幾公分的大傷口和換一個不到5公分的小傷口，健保給付價是一樣的。
圖1：各換藥方式的成本分析
結論：
若慢性傷口直徑小於5公分，則使用先進敷料可以達到最省錢的目的，若傷口直徑大於等於10公分，則使用負壓傷口治療，可達到最佳的經濟成本效益，但是若在最常見到的5到10公分之間的慢性傷口，最符合成本效益的卻是傳統濕紗布填塞。
就此表而言，可向健保局建議，若傷口直徑大於等於10公分時，可以免事前審查，直接使用負壓傷口治療。
至於位在5至10公分之間的慢性傷口，個人覺得應該就是國內想要開發新型敷料的各生技公司的機會，一個可以著墨的地方，以替代成本來考量，第一就是設計出一天換藥成本小於244元的先進傷口敷料，第二就是將負壓傷口治療的敷料耗材降低至週成本4000元以下，第三則是設計出能夠將負壓傷口治療的敷料改良為一週只需更換一次。此外若真的負壓傷口治療的一週耗材總成本可以壓低至4000元以內，則應該就能將負壓傷口治療跳脫『高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料』品項，達到負壓傷口治療耗材免審的目的。
補充：
健保事前審查規定
依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條第一項：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」同法第20條第一項：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」同條第二項：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。」再依同條第三項：「保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」
依「全民健康保險醫療費用支付標準」第一部總則十一 附表1「須事前審查特殊材料項目」計有「DRESSING PU FOAM & CANISTER WITH GEL」、「人工膝關節KNEE PROSTHESIS」、「人工代用骨ARTIFICIAL BONE GRAFT」、「義肢」、「青光眼用引流瓣膜 AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANT」、「血管內人工栓塞治療套組EMBOLIZATION KIT」六大品項，其餘特殊材料品項，仍依該支付標準第八部第三章特材品名適應症及使用規範辦理。此外依健保法規，對於未收錄於「醫療費用支付標準」及「藥價基準」的醫療項目，保險醫事服務機構依病人病情需要可以向所屬轄區分局提出「事前審查」申請，如所附資料完整，健保局應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視同完成事前審查。
- 12月 08 週三 201020:28
先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)
南市醫 游朝慶 接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。
備註代碼：A217-3
大小類碼：W-D-
品名表：人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER)
說明：人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)：
一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。
二、深度二度以上燒傷之傷口。
三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。
- 12月 08 週三 201010:18
先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物
南市醫 游朝慶 先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。 我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。 但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。 首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。
備註代碼：A217-1
大小類碼：W-D-
品名表：人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL。
說明：人工生物化學覆蓋物適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)：
一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用。
二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。
三、皮膚缺損大於15%以上，導致組織損傷，無法短期手術重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。
四、使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。
五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面積大小。
- 12月 06 週一 201022:57
各醫院自費傷口敷料的定價標準
南市醫 游朝慶 玩傷口及敷料這麼多年來，雖然總是讓患者自費購買敷料（那些不符合建保敷料使用規定的急性傷口），但不管之前在豐原醫院，或現在在台南市立醫院，在這些醫院就診的傷口患者總多是經濟狀況不怎麼好的族群，於是我時常需要替他們計算，如何在最省錢的敷料花費中，得到最佳的傷口照顧。我會跟敷料廠商要一些新出敷料產品的sample，或者利用自己的研究經費購買一批常用的敷料，或者自己創造新的換藥方式，甚至於申請傷口研究計畫，將患者納入計畫中，從研究中，患者也免費使用了敷料。 剛來到台南市立醫院，雖然這裡也有許多以前常用的敷料，但價格硬是貴了許多，也或許署立醫院有署連標的進貨方式，很多敷料是健保價加5％，或進價加15％在賣，這意味著什麼？如一塊人工皮，外面市價是100元，會員價打個9折也要90元，但是健保價卻是只有55元，加個5％也不過是58元，也難怪一些賣敷料的seller要買自家產品的敷料時，到署立醫院買會比自己用員工價（8折）向公司買還要便宜。 但這些價格是怎麼定的呢？我查了一些民眾自費相關規定 醫療法 – 第二十一條：醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。 – 第二十二條第二項：醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。 – 第一百零三條：有第二十二條第二項之情形者， 處五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。 所以說這些自費敷料的定價決定權在於各縣市政府的衛生局（主管機關），接著再查各縣市衛生局及台北市立醫院及署立醫院的民眾自付醫材費用收費標準如下
- 12月 05 週日 201019:49
海藻棉類產品的使用經驗與健保給付
南市醫 游朝慶 海藻棉類產品在我14年前在台中榮總見實習時，就已接觸，是我最早接觸的先進敷料產品，這一類敷料很方便取代用在於傷口感染時的濕紗布填塞換藥（俗稱的wet dressing）。在以往，患者在手術後產生傷口感染時（乾淨傷口約5％，感染性傷口約3成機率1），往往就是需負責換藥的實習醫師的夢魘，患者也是很不幸地需延長住院期間，於是俗稱海藻棉的Alginate問世了，我們可以先將一片海藻棉剪成約1-2公分寬的長條，然後教患者或其家屬可以在家裡將傷口清洗消毒後，把長條的海藻棉塞進感染的傷口，一天可以根據滲液的量換藥一次或數次。於是患者終於可以出院了。但是海藻棉填塞入小傷口時，有時會斷裂在傷口內，造成困擾，於是Aquacel出現了（詳見之前的文章：先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings），其為一種人造纖維類似不織布的敷料，吸水性雖不及海藻棉，但憑及不織布不易斷裂的特性，硬是在這片市場搶下一片天，更為之後推出的Aquacel-Ag打下了成功的基礎。
我現在也常常推薦我那些不幸傷口感染的患者，自費改用Aquacel-Ag來自己填塞傷口，如此可早一點回到工作崗位，並減少勞動力的損失，雖然ConvaTec接著有推出2X45CM的Aquacel-Ag，但2公分寬對一些小傷口而言太寬，其設計（纏捲在一起）也不便利於慢慢拉出一段段剪裁成所需的長度，故我個人還是習慣用10X10CM或15X15CM（視傷口大小而定）的Aquacel-Ag剪成7等分，一禮拜回診一次。
不過最近聽說有多種海藻棉添加銀的產品將在台灣上市，也聽說Aquacel-Ag已於今年九月已在美國推出加強版 （Aquacel Ag ribbon），比傳統的Aquacel-Ag強20倍，使更加不會斷裂，傳統Aquacel遇水會收縮的程度也減少25％，也就是較不會縮水，而較不需一片與另一片Aquacel重疊太多面積，並且出1*45公分及2*45公分不同寬度的兩種Size2。
此外，Aquacel-Ag最好用的地方是在於淺二度的燒傷患者，當患者因為燙傷起了水泡，我會儘量抽出水，不弄破水泡，以形成一天然的保護層，但當水泡不幸破掉了，留下脆弱的皮膚，此時若燙傷藥膏不塗厚一點，紗布很容易黏在傷口，造成換藥出血或疼痛，此時我會小心清下腐肉slough及死皮，接著敷上Aquacel-Ag，範圍需比傷口大1-2公分，因為Aquacel吸水乾掉後會收縮，然後等一個禮拜評估傷口，此時敷料應會全乾掉硬掉，若仍有濕濕的部分，則需小心探查，是否有感染或者為更深的深二度或三度傷口，此時因為敷料黏住傷口很緊，故我會等兩個禮拜後再拆下Aquacel-Ag。此部分的重點是，不要在前三天時就貼上Aquacel-Ag，除非傷口不大，或確定受傷不深，否則此時燙傷傷口仍會持續進展，從一度到二度，從淺二度進展到三度，且仍要觀察傷口有無感染，故三天之後再敷上Aquacel-Ag會比較保險，之後除非傷口濕了換外面的紗布，否則可以一直到二禮拜後都不用再換藥，讓患者不再承受換藥的痛苦。
Aquacel(-Ag)這個敷料常見到的錯誤使用時機有下列幾種：1.用在髒的傷口，如摔車造成的擦傷，若傷口有沙子或腐爛組織，此時需先清創乾淨再用，雖然銀敷料適合用在感染性傷口，但明顯有異物或腐肉時，清乾淨再用效果會較好。2.用在深二度燒傷，Aquacel(-Ag)雖然其適應症是燒燙傷，但根據其原廠適應症，則是更明確的指出是適用在淺二度傷口，因為若是深二度或三度傷口時，需要考慮清創或補皮手術，且Aquacel會附著不上去傷口，造成必須每天更換，增加患者的痛苦。3.第三種錯誤的用法也就是在燙傷的患者每天換藥，因若是淺二度燒傷，Aquacel會黏住傷口，每天換藥造成疼痛及流血，但若是深二度或三度燒傷，使用Aquacel則擔心會延遲清創治療。
健保局於今年8月1日開始調整(大多調降)各類敷料的給付3，以健保局的『核價類別』來做敷料分類，海藻棉屬於WDD08C類，10*10公分約121元，15*15公分約188元，但Aquacel及Comfeel公司的Seasorb藻膠敷料卻和Allevyn，Biatain等泡綿類敷料及人工皮厚片如Duoderm CGF 擺在一起，屬於WDD08H類，10*10公分約123元，15*15公分約255元，至於Aquacel-Ag則是屬於WDD08S類，和Biatain Ag同類，10*10公分約228元，15*15公分約413元。整理如下：
健保局這個表有點意思，下次我會整理一下，做個討論。參考資料
1. 新光醫院網站：一般醫學外科/02第二章-無菌觀念http://www.skh.org.tw/educator/PGY1/96PGY/7.%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E8%AA%B2%E7%A8%8B/96course/%E4%B8%80%E8%88%AC%E9%86%AB%E5%AD%B8%E5%A4%96%E7%A7%91/02%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0-%E7%84%A1%E8%8F%8C%E8%A7%80%E5%BF%B5.pdf
2. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb5987/is_2010_Oct/ai_n55498072/
3. 詳見健保局網站->醫事機構 > 醫事服務> 98年特材價量調查價格調整明細暨原則(99.07.02更新)(99.08.01生效) http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15732_1_%E4%B8%8A%E7%B6%B298%E7%89%B9%E6%9D%90%E8%AA%BF%E6%95%B4%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8.xls
