傷口大師

南市醫 游朝慶    凝膠敷料算是傷口處理的基本敷料，最常拿來與泡棉敷料搭配使用，以達到保濕的目的，而泡棉則是讓傷口旁的皮膚不致於被浸潤，從去年政府公告的健保給付項目中可以知道目前有Smith & Nephew，Coloplast，ConvaTec，Molnlycke，B.BRAUN等五家的凝膠產品，其中，我只有B.BRAUN的 ASKINA GEL沒有使用過，以使用經驗來說，Intrasite gel是最經典的產品，我有患者從義大利回來，他說在義大利燙傷時，那兒的醫師也是使用Intrasite gel來治療。我會使用intrasite gel在乾淨的傷口，其會如洋菜般結凍，形成一個透明保護層，對傷口的刺激性是所有凝膠敷料中最低的，若傷口不髒的話，可以撐兩三天到一個禮拜不用換藥。很多傷口治療師會宣稱凝膠敷料有自體清創的作用，這點我不否認，但實際上沒有那麼神奇，清創力最強的該是Molnlycke的hypergel，其次是Mormlgel，其清創的作用來自於高滲透壓，其成分為鹽巴，以其高滲透壓來對傷口清創，就如同對傷口灑鹽般，換藥時會疼痛約10-15分鐘，不過大多的糖尿病足部傷口的患者多有神經病變，一些壓瘡等慢性傷口患者，其傷口處的神經多已麻掉，故臨床上，痛不是主要的問題。
   最常見到的問題是傷口會乾掉，剛剛不是說凝膠敷料可以保濕嗎？為什麼又會讓傷口乾掉呢？一開始，我以為是紗布把凝膠吃掉，故建議凝膠需搭配泡棉敷料使用，但實際上進一步去搜尋資料才發現，這一類敷料會有自我分解的特性，除了intrasite gel外，其餘幾乎都需要一天更換兩次，才不會讓傷口乾掉，我會教育患者第一次換藥用生理食鹽水清洗後敷藥，第二次換藥時只要把泡棉敷料打開補充不見了的凝膠就可以了，不需清洗。
   除了上述的水凝膠敷料外，我也使用過Hartmann的Hydrosorb gel水凝膠 15g，如下圖，其形狀類似注射針筒，每次換藥時，將凝膠填滿傷口時，可得知傷口的體積變化，不過代理的義傑公司沒有申請健保給付。
   下表為台灣健保局去年的給付標準，可得之，目前依其產品重量只有兩種價格，小瓶15gm的為172點，大瓶的不管是25或30gm都為276點，不過自費價則多在350到400元間，此時，許多人可能會想得知我的傷口究竟健保會不會給付敷料的費用，其實健保的標準算是滿嚴的，但也是有許多問題，才會有2007年11月的泡泡龍敷料給付事件發生，我將會在下一個章節討論。 特材代碼 中英文品名 產品型號 單位 支付點數 WDD0800015SN (Smith & Nephew)INTRASITE GEL 15GM * '7311 EA 172 WDD0800025SN (Smith & Nephew)INTRASITE GEL 25GM * '7313 EA 276 WDD0839000CA (Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 15GM '3900 EA 172 WDD0839030CA (Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 25GM '3903 EA 276 WDD0887987SQ (ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 30GM '30GM EA 276 WDD0887990SQ (ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 15GM '15GM EA 172 WDD0871500LN (Molnlycke)NORMLGEL 15GM '371500 EA 172 WDD0861500LN (Molnlycke) HYPERGEL 15GM '361500 EA 172 WDD0801419BB "B.BRAUN"ASKINA GEL15G 雅膚清創凝膠 '001419N；001419S EA 172
資料來源：
行政院公報 第015 卷 第038 期 20090302 衛生勞動篇 第十一節 傷口護理類http://www.rootlaw.com.tw/RootLawAtt/s-doc/01609803020001-011.pdf

南市醫 游朝慶 STP：市場區隔Segmentation，市場定位Position，目標市場Targeting    先把市場區隔（Segmentation），可將傷口分為急性及慢性傷口，急性傷口包括手術傷口、撕裂傷、創傷、燙傷等，約佔所有傷口8成市場，慢性傷口包括壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，約佔所有傷口2成市場，將不同敷料先定位（Positioning）在急性或慢性傷口上，急性傷口的患者（Targeting,目標市場），多是年輕族群，發生原因多是因為意外及外傷，消費能力強，尤其在女孩子或小孩子族群，較無法忍受換藥的疼痛，較希望傷口能快一點好，即使要多花一些錢，他們也大多有投保商業保險，相信該是各敷料產品的主力市場，每個父母也都不會吝嗇為孩子花錢，然而目前各敷料廠商還是將目標市場定位在糖尿病足部傷口這類慢性傷口上，因這類傷口治療時間較長，但這類患者往往年紀大多在50歲以上，多有慢性內科問題，這些患者多為人父母，對自己大多很節省，捨不得花錢，而且傷口較嚴重的患者，往往也是社經地位較低的族群，往往拖到很嚴重了才來就醫，甚至常常連健保費也繳不起而早被鎖卡。    除此也可將『不是人』區隔為另一個市場［謎之音：敷料用燒的喔？］，也就是動物商機，許多人把寵物當兒子養，且會養寵物的客戶，往往也有一定的經濟基礎。

南市醫 游朝慶    在6年前剛剛開始學習傷口照顧時，總是希望能找到一個秘訣，就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料，以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療，但久而久之，漸漸了解，沒有一種敷料是最好的，即使是同一類同樣程度的傷口，我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的，在不斷摸索與學習中，了解不管是什麼樣的傷口，第一歨一定是控制感染，方法是清創傷口壞死組織，清創是減少滲液，消除臭味，控制發炎最好最快的方法，在國外，因為清創手術費用極高，等待進開刀房的時間長，故發展出許多清創敷料，如酵素，蛆等，而把清創手術擺在最後一線，但在台灣，清創反而會比敷料還要便宜，還要快，效果還要好。    至於抗生素，無論是局部或者是全身性的抗生素，都不需要，局部的抗生素已被證明對傷口沒有效，因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh)，這黏液會妨礙抗生素進入傷口，在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素，據感染科醫師看法，除非有全身感染症狀出現，如發燒或白血球高，否則不需要使用全身性的抗生素。

南市醫 游朝慶     Hiruscar™ 20g 喜療復修護凝膠，Froika Scar gel芙立康 疤痕凝膠及Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜等除疤軟膏都含有維他命E，網路上也有人建議：『買那種維他命E的膠囊然後打開來直接塗在疤痕的地方滿有效的』，但事實上維他命E是否真的如傳聞中能有效抗疤呢？     下面翻譯自《加拿大家庭醫生》(Canadian Family Physician)雜誌的文章，也許可以解答一些疑問： Can Fam Physician. 2006 July 10; 52(7): 855–856.

   在我之前的部落格文章：『除疤凝膠有三種』寫到唯一於實證醫學上有臨床除疤效果的Silicone gel(如Dermatix, cimeosil, Kelo-cote)是屬於醫療器材類除疤凝膠，但至於混和Silicon矽膠及Allium Cepa Extract洋蔥萃取物、Vitamin E抗氧化劑-維他命E、ω-3，ω-6不飽和脂肪酸、Avocado Oil酪梨油等天然植物萃取物，由希臘進口的Froika Scar gel芙立康疤痕凝膠呢？
壹、 Froika scar gel芙立康是silicone gel嗎？   我對於這種類產品的定位一直有疑問，這幾個月來從google網路搜尋這產品的相關資訊也不多，大多來自希臘的網站，如http://www.pharmacy4u.gr/product_info.php?manufacturers_id=288&products_id=11178&sesId=ff9526a4a9ab4841af9397da9a4d8560 提到Froika scar gel成分組成為Contains: Allium Cepa, Vitamin E, omega-3 and omega-6 fatty acids, plant sterols, avocado unsaponifiable. 40ml含稅售價21.65€(約台幣不到1000元，台灣是20ml賣兩千多元)，並沒有提到silicone，原廠網站http://www.froika.com/ 也沒有提到這種產品，不過為了求證，本人前天寫信去希臘Froika公司詢問此條凝膠是否為silicone gel，他們行銷部門Katerina Karagouni回覆說：『Yes, our “FROIKA Scar Gel” is a silicone gel product, that is enriched with Allium Cepa, Vitamin E, omega 3 and omega-6 fatty acids, futosteroles, avocado unsaponifiable.』
這家公司的網站提到此公司在希臘沒有競爭對手，是化妝品及皮膚製劑的領導廠商，並將其行銷市場擴及歐洲，台灣及新加坡。
其中文的使用方法這麼寫道：

每日使用二回，早晚各使用一次，持續1~3個月。

傷口完全癒合後即可使用，切勿用於開放傷口。

用在乾淨且乾燥皮膚，放少量凝膠於指尖，塗滿疤痕全長，輕壓按摩幾分鐘，直到完全吸收。

約5~10分鐘凝膠自然風乾後，即可穿上衣服或上粧。

   這種用法和化妝品類的產品類似，而比較不像一般Dermatix silicone gel的用法：『以同一方向薄薄的塗抹一層，約莫1~3分鐘就會乾燥，形成一層保護膜。』所以我一值質疑Froika的定位。
貳、有silicone成分的化妝品是否也能稱為silicone gel呢？   在寫上一篇部落格文章除疤凝膠專利的破解，發現原來在飛柔洗髮精及許多乳液、乳霜、防曬製品、粉底產品、止汗產品、護髮產品常添加的Dimethicone 成分(矽靈，Polydimethylsiloxane, PDMS)或cyclomethicone，其乾掉也可以形成一層保護膜，能創造肌膚絲絨般的柔細觸感，但因其會減低其他成份的滲透效率，因此較適合添加於非滲入肌膚型產品配方中(進一步資料請參考網路新聞小心 含矽靈的洗髮精用不得？http://www.nownews.com/2004/12/01/11324-1487863.htm)，但這麼多種含有這種silicone成分的保養品是否都能稱為silicone gel嗎？也都能有silicone gel的治療疤痕的作用嗎？
參、和芙立康同樣有矽膠及洋蔥配方的Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜   讓我們來看看另一個美國知名的類似疤痕產品(美國上市產品的資訊較方便取得)，美國Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜 60gm 2oz(59.2ml) $29.50- $36.95(參考自http://www.makemeheal.com/mmh/product.do?id=15690，http://www.scarheal.com/)，成分比Froika scar gel還多，據查證衛署醫器輸壹字第007938號 ，也是歸屬於和『I4025矽膠片』同一類別的。
成分：Purified Water, Cetyl Alcohol, Caprylic/Capric Triglyceride, Cetyl Palmitate, Glycerin, Saccharomyces Lysate(OxyPeptide), Dimethicone, Ceteareth-20, Onion Extract, Palmitoyl Oligopeptide, Palmitoyl Tetrapeptide-3, Squalane(Olive Derived), Tocopherol Acetate(Vitamin E), Algae Extract, Arnica Extract, Ascorbyl Palmitate, Beta Carotine, Calendula Extract, Cholcaliferol(Vitamin D), Comfrey Extract, Butyrospermum Parkii Fruit(Shea Butter), Phytosphingosin, Copper Gluconate, Pycnogenol, Retinyl Palmitate, Phospholipids, Ceramide 2, Methylparaben, Propylparaben, Steareth-2, Allantoin, Bisabolol, Sodium Hyaluronate, Chitosan
其特點描述如下：Scar Esthetique is the only product on the market to add all three types of scar treatments available into one product. First, Scar Esthetique Scar Healing & Reduction Cream includes the treatment that combines anti-oxidants and ingredients that affect the skin at the cellular level. Secondly, Scar Esthetique is also a silicone sheet. Scar Esthetique also adds Vitamin E. Third, Scar Esthetique also includes the Onion Extract which is found in other products such as Mederma. Finally, Scar Esthetique is the first product to include Glucosamine, which helps increase the skin's support structure, improve skin tone, and reduce the appearance of fine lines. This is done at the cellular level and helps in treating scars.(我想英文大概不會有人想要看)
簡單翻譯就是四個重要特色：
1. 抗氧化劑
2. 矽膠片效果
3. 洋蔥萃取
4. 含有Glucosamine（葡萄糖胺）
其並且還註明說若要達到最好的效果，則建議和其矽膠貼片Scar Fx® Silicone Sheeting一起搭配使用。
整型外科一般將這種產品歸類為保養用，和『Mederma美德特殊除疤凝膠』屬同等級的產品，售價也會是相對便宜。
【謎之音：Froika scar gel因為當初進口廠商向食品藥物管理局申請登記為醫療器材類，故台灣的售價也跟著比照貴貴的矽膠除疤凝膠，若是化妝品類，價格應該就不會定那麼高了】
肆、將矽膠及防曬乳液結合成除疤乳霜的專利   在2007年美國通過一項專利Patent 724145 Composition for reducing the appearance of scars，其將矽膠及防曬乳液結合成一種能改善疤痕的乳霜，其並能添加維他命E，K1，及洋蔥萃取物。用法為一天兩次，每次將乳霜塗抹在疤痕上按摩2-3分鐘。
   具體配方為3％dimethicone copolyol矽氧烷聚合物；7.50％octinoxate化學性防曬成份; 3％PEG-22/dodecyl glycol copolymer乳化劑; 5％caprylic/capric triglyceride皮膚柔潤劑; 3％hydrogenated polydecene(潤滑劑); 2％dimethicone; 2％cetyl dimethicone鯨蠟矽氧烷,潤膚成份;0.5％silica矽;3％zinc oxide氧化鋅; 3.25％PEG-30 dipolyhydroxystearate乳化劑; 2.50％PEG40 hydrogenated castor oil乳化劑;0.1％tocopheryl acetate醋酸鹽維他命E; 59.80％deionized water去離子水,小分子水; 3％PEG-8乳化劑; 0.1％ lauryl glucoside月桂基葡糖苷(非離子型界面活性劑、洗淨劑); 1％sodium chloride; 0.20％DMDM hydantoin防腐劑; 0.50％phytonadione 維他命K1;1％allium cepa bulb extract洋蔥鱗莖提取物.
其正式上市產品為Scar Zone Topical Scar Diminishing Cream
擁有SPF 15防曬係數，容量1.0 oz (28 g)，售價約20美元http://www.amazon.com/Sudden-Scar-Zone-Topical-Diminishing/dp/B001ET7LRG
伍、3M無痛保膚膜也是矽膠除疤產品嗎   最後查到3M™ Cavilon™ No Sting Barrier Film 28ml spray，3M無痛保膚膜，成分為Foam applicator 92 - 96％(發泡器)，Hexamethyldisiloxane 2-8%(揮發性矽油)，Isooctane 0.1-3%(異辛烷)，Acrylate Terpolymer 0.1-1%丙烯酸酯三元共聚体(一種樹脂)，Polyphenylmethylsiloxane Copolymer <0.5%(矽油)。
   成分和矽膠疤痕凝膠很類似，都有矽油及揮發性矽油，本來也想說能否取代一般的矽膠疤痕凝膠，因為也比較便宜(約550元)，但這問題不可考，也許之後誰有興趣可以研究一下。
陸、結論  最後我想是否silicone gel能否有效治療疤痕，應該還是要回歸silicone gel的本質，即能形成一個有效厚度的防水薄膜，達到密閉透氣防水保濕的效果，乳霜狀的silicone cream理論上應也能達到同樣的效果，但容易弄髒衣服，須配合按摩來加速乾掉，乾掉後剩下純的silicone薄膜，一些化妝品添加dimethicone，要的只是其保濕，皮膚光滑的作用，理論上達不到封閉防水的厚度。不過許多東西只要提到療效，就醫師的立場，我希望能夠看到數據，paper，目前只有Kelo-cote，Dermatix有許多文獻證實其能有效治療疤痕。Froika的seller拿出Dermatix的paper說silicone gel對疤痕有效，自己的產品因為也含有silicone，所以也有同樣的效果 (哇勒OX..) 。同樣地，絲翠華瑪，玻麗舒也都沒有自己的實驗數據。不過基於避免廣告的嫌疑，我會跟顧客說，只要是silicone gel類的藥膏都同樣有效，但若以科學家的角度來看，只有Kelo-cote(曾替Dermatix代工)及Dermatix是有被證實有效的除疤產品。
柒、後記：   此篇文章無意對代理進口Froika芙立康的武昌貿易有限公司有任何侵犯之意，純粹為個人對『芙立康疤痕凝膠』有所好奇所做的研究，及表示個人片面租淺的看法，若有進一步的資訊，本人將隨時更新，或者有任何人有任何指教，或覺得有任何錯誤，也歡迎隨時提出，謝謝。

台南市立醫院 游朝慶醫師     先前在介紹除疤凝膠KELO-COTE http://woundmaster.blogspot.com/2010/05/advanced-bio-technologies-incabtkelo.html有提到，Kelo-cote是目前市面上唯一擁有專利的配方。在1998年，ABT的創立者Al Berlat博士，利用(cross-link交鏈)的技術，發明了一個使疤痕矽膠凝膠快乾的先進配方，1998 -- ABT obtains the patent on its unique silicone formula based on cross-linking technology for the treatment of abnormal scars(http://www.advancedbiotech.com/component/content/18?task=view)，美國專利號碼5,741,509號，但我很好奇的是美國目前那麼多家生產Silicone gel的廠商，為何沒有發生專利戰爭？    因而我把美國專利5,741,509重新拿出來研究一下，看看這個專利是在說什麼，及研究如何破解。

台南市立醫院 游朝慶醫師     下表依照各醫院網路上公告的自費收費標準，整理出市面上可以看到的矽膠除疤產品的價格，一般而言，署立醫院如豐原醫院(我以前所待的醫院)的自費品項收費還是相對便宜，而醫學中心相對較貴。若以單位成本來看，芙立康每gm單價最低（97.5），而絲翠華瑪每gm單價最高（160），其餘大都位於每gm 120-130元之間。而以矽膠片而言，Cica-care由於較厚，故價格上比美皮豐貴上了些，但效果誰較好就沒個定論，總之都是當今世界上前兩大的大牌子。    一般而言，在藥局買會比在醫院買便宜（大都會打9折），但是許多人還是會選擇在醫院或診所買（診所也會比醫院便宜），理由是醫療院所開出來的收據，醫療保險才會給付，而且還可以報稅，算一算有時都不只打9折了。    至於說保險給不給付，這又是另一個議題，但個人認為，疤痕治療是傷口治療的延續治療。如燙傷患者接受完補皮手術後，仍需要以矽膠片或彈性衣持續治療以預防疤痕增生。在一些較深、癒合較慢的困難傷口，預期會產生疤痕的傷口，或者有疤痕體質的患者，此時的疤痕預防處理就是保險所謂的「必要性治療」，但若是疤痕已經形成，但不影響活動，此時的疤痕治療，因為是求美觀，則不在理賠範圍內。  

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師    當腳跟因為臥床或不活動而產生乾掉及黑色的痂皮時，千萬不要去清創移除掉，因為這時在腳跟的壓瘡是乾的，緊密的，完整的，沒有發紅的，我們稱之為穩定痂皮stable eschar，其可以提供『身體自然的生物屏障』，絕對不可以去清除。美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP，National Pressure Ulcer Advisory Panel）特別去強調這一點，因為腳跟的循環很差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒有肉，只有缺乏血液循環的脂肪及筋膜），假如壞死組織被清創了，骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時，此部位應避免再度被重壓，而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。除非這時的腳跟傷口受到感染，傷口周圍產生發紅、有滲液、鬆動、甚至於發臭或有膿瘍，這時才需要適當地處理傷口。
    根據NPUAP於2007年修訂的定義：『壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到壓力或剪力，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損』。根據這個定義，壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血，而發紅，起水泡，脫皮，進而壞死變黑，但是這定義並沒有提到感染，也就是說壓瘡原本應就是一個乾淨的傷口。而臨床上壓瘡傷口常常會流湯，甚至有臭味，大都是因為被糞便感染到。因此，只要壓瘡沒有感染現象，清創手術可以延後，直到熟了、爆漿了。這時傷口好壞黑白分明，清創時才比較不會傷到好的組織。
註：在1989年，NPUAP發展出一套四期壓瘡分類系統，在過去20年來，一直被廣為全世界使用，然而在2007年2月，美國NPUAP已重新定義壓瘡及其分期，包括原有的四個分期再加上兩個期別：深層組織損傷（deep tissue injury，DTI）及不可分期的（unstageable）。想進一步了解NPUAP 2007年版壓瘡分期，請參閱游朝慶醫師的部落格『傷口大師』http://woundmaster.blogspot.com/2010/03/npuap-2007.html

台南市立醫院 游朝慶   Jean-Martin Charcot(1825-1893) (shär-kō)是法國19世紀最著名醫師之一，是法國現代神經學之父，也是一位解剖病理學教授，1862年開始在巴黎一家婦女慈善醫院--Salpêtrière 醫院工作，在那兒服務33年，並將其轉型為全世界最大的神經學研究中心.(註; Hôpital la Pitié Salpêtrière是巴黎最大的醫院，黛安娜王妃在阿爾曼橋 Pont de l’Alma 的地下道發生車禍後，就是被送到這裡急救，然後在這裏去世的，這是巴黎學術最強最著名的大學醫院，裡面有法國神經學大師Charcot的紀念館)，其首次描述’脊髓癆關節病’，並於於1868年發表於Archives de physiologie normale et pathologique (•Charcot JM: Sur Quelques Arthropathies qui Paraissent Dependre d'une Lesion du Cerveau ou de la Moelle Epiniere. Archives de Physiologie Normale et Pathologique, Paris, 1868, p.161–178)，這篇是由法文寫成，在這篇論文Charcot提出四個病例個案，討論運動性共濟失調產生的骨關節病變Arthropathy of locomotor ataxiafirst，Charcot將三期梅毒脊髓痨的骨關節變化和脊髓的硬化sclerotic lesion相關聯起來，然而雖然這篇1868年出版的文章被之後大量提及Charcot foot的文章所引用,但這篇文章其實並沒有提到腳及足踝的骨頭及關節變化。   Charcot foot第一個以英文描述的紀錄是在1881年在倫敦舉辦的第七屆國際內科大會,International Medical Congress，Charcot受邀發表其病例發現及其脊髓後部的硬化，由James Paget先生所紀錄，並將其發現命名為“Charcot’s Disease”，自此之後Charcot’s joint disease或Charcot’s osteoarthropathy被廣泛運用於所有神經病變導致的關節病變，而不考慮其原因及部位。   1883年，Charcot及Charles於神經醫學雜誌Archives de Neurologie發表一篇重要的文章（Charcot J-M, Féré C. Affections osseuses et articulaires du pied chez les tabétiques[Pied tabétique]: Archives de Neurologie 1883;6(18):305–19.），也是由法文寫成，其描述脊髓痨足部的骨關節變化’pied tabetique’，這篇才是”Charcot foot”的第一篇正式文獻。

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師 我覺得這要從健保局，消費者及生技廠商三方面來講 1. 健保局   鑒於美國NPWT成功的經驗在於政府及私人健康保險的給付，故台灣NPWT能否成功推廣的關鍵也在於健保局，而健保局會不會大力支持這項醫療行為的唯二因素就在於價錢及療效，故需給健保局一個好的理由，說明使用NPWT的成本效益。   首先就一個住院臥床病人而言，一個壓瘡住院病人傳統上需要一天兩到三次濕紗布填塞換藥(WET-TO-DRY DRESSING，48008C)，健保給付點數為每次244點，一個禮拜健保局至少要給付244*2*7=3416點，因此若NPWT的治療費用有辦法和此傳統花費相近，NPWT就會有一個機會，更不要說已有實證NPWT比起其他敷料可以縮短一半的傷口治療療程而減少總成本支出。讓我們算算MPWT的一週的勞務成本，首先一周換兩次藥為244*2點，傷口需要持續抽吸，卻沒有健保碼可以charge，我認為可以向健保局申請一個新的健保碼，讓機器可以比照胃減壓47020C等類似收費，charge 150點，當作給機器廠商的租金，再者可以以此向健保局爭取機器居家或護理之家使用的健保給付，以降低住院費用，如此勞務成本加上機器租金為244*2+150*7=1538點，與傳統換藥方式相差3416-1538=1878點，故若能將NPWT的每週耗材壓低至1878點以下，相信健保局相當樂見免審給付如此的換藥行為。