傷口大師

南市醫  游朝慶醫師    前文提到：081專利描述『一種治療傷口的方式，將傷口以多孔性敷料如泡綿填塞，外面覆蓋一種防水薄膜或氧氣面罩，並將周圍密封，以連接管接到一種負壓設備，壓力為連續或間斷，壓力範圍從0.1到0.99大氣壓。』依照這個定義，則中國大陸推的VSD，負壓封閉引流，其雖使用PVA泡棉及600mmHg以上壓力，也仍避不開這個081專利，因為PVA泡棉也屬於一種多孔性泡綿，壓力也沒有超過760mmHg，且中國大陸引用的文獻為1993年由德國Ulm大學附屬創傷外科醫院的外科醫師Wim Fleischmann 醫學博士最先提出，時間點仍在1991年申請的081專利後面。但KCI能否因此而告中國大陸眾多的負壓傷口機器的廠商呢？答案是不行？為什麼呢？ 我們先來看看世界各國對專利申請的規定：    歐洲的專利申請，依歐洲專利公約第52條第4項所規定，將用於人類、動物身體之外科手術、治療及診斷方法因其不具產業利用性，不被視為發明，排除於可專利性之外，惟該條款並不及於產品，該種法律上排除保護對象之原因，乃因專利權為授予專利所有人壟斷、獨占市場之權利，然而該種權利不應該及於或妨礙醫師基於對大眾生命安全而實施於醫療上之行為，而且，縱使該項醫療實施行為本質上為具商業性，實施醫療之專業仍不應被視為產業上之一支，醫師必需有實施其專業之自由。歐洲專利條約基於使醫療方法能夠圓滑順暢運行之考量，將醫療方法規定為不賦予專利權保護之行為。    而美國的專利申請呢？美國國會於1952年修訂專利法時，關於可專利標的包括「太陽底下人類所創造之任何事物（include anything under the sun that is made by man）」，美國從來均認為醫療方法應賦予專利法之保障。但因1995年真的有醫師因侵犯其他醫師的手術專利被告，引起社會輿論，故一九九六年，柯林頓簽署一份法令，說明醫師可以就其醫療方法申請專利，但開業醫師在職業的時候施行這些程序可以免除責任。換言之，這份法令將醫師的醫療方法包含在專利法的範疇之中，但是卻又以例外的方式達到其目的。    日本於專利審查基準認為醫療方法之發明，因不具有可供產業利用之性質，故將醫療方法排除於產業範圍以外。    中國大陸自1984年3月12日大代常委會即已通過『專利法』，此專利法第二十五條規定:『1.科學發現，2.智力活動的規則方法，3.疾病的診斷和治療方法，4.動物和植物品種，5.用原子核變換方法獲得的物質等，不予專利權。』所謂疾病的診斷和治療方法：乃指以有生命的人或者動物為直接實施對象，進行識別、確定或消除病因或病灶的過程。    台灣專利法第24條規定中明定不予專利，此即法定不予專利之事項包括「人體或動物疾病之診斷、治療或外科手術方法」    因為KCI的081專利為治療傷口的方法，故KCI的此項美國專利在歐洲、中國大陸及台灣皆無法直接通過申請，除非其更改為傷口治療機器的專利。而KCI在台灣申請的負壓傷口治療專利很多，從經濟部智慧財產局提供之中華民國專利資料檢索系統http://twpat.tipo.gov.tw/tipotwoc/tipotwkm，以『PA=ＫＣＩ特許公司』查詢，多是負壓機器結構，滲液引流瓶構造，敷料改良，或其設備之改良，至目前為止共有69項，其優先權多為2008年之後，申請人為：『ＫＣＩ特許公司 KCI LICENSING, INC. 美國 US』。故若在台灣，『醫師』將傷口上的泡棉密封裝置接上醫院牆壁上的負壓裝置（wall suction），這並不會侵犯到台灣的專利法，因為這是一種醫療治療方法，沒有商業行為，但若有『廠商』想要開發負壓傷口治療機器，這種儀器就非常有可能會侵犯到KCI或其他公司的專利（不只是KCI有負壓傷口治療的各項專利，許多公司也早已化整為零，積極開發改良負壓傷口機器的各組件的專利）。

南市醫  游朝慶醫師   BlueSky的Versatile 1 wound vacuum system於2004年獲FDA上市前通知，不過卻早在2003年8月23日，KCI 及Wake Forest university就已控告BlueSky公司侵犯其專利，當時的訴訟法院是德州西區Western district of Texas-San Antonio Division，審理法官為Royal Furgeson，KCI控告BlueSky侵犯其三條美國專利，分別為：5636643，5645081及4969880，簡稱為643，081及880專利。
   一開始KCI的強大專利武器只有兩個，081及643，這兩個並且有延續關係，為一專利家族，081為父而643為子，643為081的部分延續案。
   081描述一種治療傷口的方式，將傷口以多孔性敷料screen如泡綿填塞，外面覆蓋一種防水薄膜或氧氣面罩，並將周圍密封，以連接管接到一種負壓設備，壓力為連續或間斷，壓力範圍從0.1到0.99大氣壓（最小0.1Psi，也就是5mmHg，1atm=760mmHg）。
Fig1的10是泡棉，12是防水薄膜，以11引流管接上15負壓裝置，這就成了081的專利，而Fig 2描述的是這專利的變招，也就是說12不一定是要防水薄膜，也可以是堅硬的東西，如CPR用的氧氣面罩，如下圖，氧氣罩與皮膚接觸的氣囊(Cuff)，可防止皮膚損傷及漏氣。
   這個081專利沒有描述到滲液引流瓶及機器的進一步結構，故於部分延續案643專利補充說明，643專利除了上述081的條件，再加上滲液引流瓶，其以連接管接於傷口與負壓機之間，並且有一個感知設備監控，當滲液收集到一定量，或漏氣時，機器會停止運作，在負壓機前面的連接管並可裝有一個過濾器filter，避免傷口的微生物污染到負壓機。
   但一開始，KCI就發現這個081專利侵犯到 Zamierowski於1989年申請的的美國專利4,969,880，如下圖，到期日為2009年4月9日，其以泡棉置於傷口和防水透氣薄膜之間，接上負壓，故KCI一開始為避免侵權將081的權力申請範圍claim侷限於防水薄膜而非常見的透氣防水薄膜，不過之後KCI為了保險起見，就把880專利買了下來，並接著拿到此專利的部分延續案5,527,293。
   這官司一直到2006年8月29日才被宣判KCI的專利是有效的，並確定其專利範圍的screen為一種多孔性物質porous material，如泡棉，不過BlueSky因為採用紗布系統，所以並沒有侵權。此一案件雙方繼續上訴，終於在2009年2月2日，美國聯邦巡迴上訴法院裁定，肯定原地方法院的裁決，其KCI的專利是有效的，但同時BlueSky的紗布系統負壓傷口裝置也沒有侵犯到KCI的專利。
http://www.docstoc.com/docs/53902241/KINETIC-CONCEPTS-INC-KCI-Licensing-Inc-KCI-USA-Inc
   在1998年，Wake Forest又發表另一個專利：7198046，於2007年4月3日通過，為643專利的延續案，081專利的部分延續案。此專利補充描述底下這個有蜘蛛腳般結構的真空吸引器。因為這種裝置臨床上用不到，故此專利沒有在專利戰爭中出現。
   接著Argenta與Morykwas又於2001年發表第四個專利，7216651，於2007年5月15日通過， 651專利同樣是643專利的延續案Continuation Application,CP，以及081專利的部分延續案(Continuation in Part, CIP)。此專利補充說明screen除了原本說的泡棉以及多孔性的mesh外，也可以包括合成聚合物synthetic polymer，如塑膠，合成橡膠及人造纖維等。
081專利的專利家族關係圖
   至此，KCI一共有了5個專利，但只有一個880專利是KCI的，其餘四個專利都是Wake Forest授權給KCI的。
   到了2007年5月15日，也就是Wake Forest university美國專利7216651公告的當天，KCI又向BlueSky控告其侵犯651專利，KCI一開始換成向德州東區法院 Eastern District of Texas申告，但最後仍於2008年2月被轉回德州西區法院，因為Royal Furgeson法官已有審理這相關專利的經驗。
   2007年5月，Smith & Nephew（S＆N）宣布以9,500萬美元買下BlueSky Medical Group,Inc.，之後KCI以651及081專利 轉告S＆N，並且以同一專利告另一家Medela，接著於2007年9月 Innovative Therapies控告Wake Forest 授權給KCI的四個專利是無效的，而KCI也於2008年1月16日控告Innovative Therapies侵權，於2008年12月31日又控告Convatec, Boehringer Wound Systems, and Boehringer Technologies等公司侵權。
   2009年2月19日，美國專利局USPTO根據S&N的請求，經過再度檢查其專利後，撤銷KCI先前的的三項NPWT專利（643專利、081專利及651專利），這些專利的主張(Claims)包括泡棉專利的主張，美國專利局找出相關的習知技能(prior art)，主張VAC的一些專利範圍不符合『進步性(unobviously)』的專利要件。但在2009年7月24日美國專利局又宣布KCI這三個專利是有效的。http://www.kci-medical.com/cs/Satellite?c=KCI_News_C&childpagename=UK-ENG%2FKCILayout&cid=1229631820846&p=1229538577702&packedargs=locale%3Den_UK&pagename=UK-ENGWrapper
   在2010年3月10號，美國德州地區法院陪審團認為S&N已上市NPWT產品的泡綿敷料RENASYS-F(Foam) Dressing Kit，侵犯KCI兩項有關NPWT的專利。081專利及651專利，S&N被禁止在美國再度銷售泡綿類敷料，一直要到2014年KCI的泡綿專利到期為止，為此法院還根據S&N自RENASYS泡棉敷料推出一年來入帳13.8百萬美元來算，判S&N要賠KCI約一百萬美元，其中包括要付給Wake Forest university的10％權利金約142,800美元。
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   筆者補充：『2014年KCI的泡綿專利到期為止』，這句話怪怪的，專利到期不是以申請日起算20年嗎？而643,046,651專利都是081的部分延續案CIP，也就是說，應該都和母案有相同的優先權日期，而081專利於1991年11月14日申請，於1997年7月8日通過，如此Argenta的專利到期日不是應該為2011年11月14日嗎？為何上面說是2014年到期呢？據查：

專利期Patent Term： 專利期為專利的有效期限。1995年6月8日前獲准的「發明專利」專利期為專利獲准日起算17年。在1995年6月8日前申請但卻在1995年6月8日後獲准的「發明專利」，專利期為以下兩期間之較長者：從獲准日起算17年，或從美國申請日起算20年。1995年6月8日後申請的「發明專利」申請案，專利期為申請日起算20年。「新式樣專利」的專利期為專利獲准日起算14年。2000年5月29日起的「發明專利」申請案，美國專利局將依照專利局或發明人延誤的時間，適當調整專利期。舉例來說：若專利申請案因為專利局的延誤而沒有在三年內獲准，專利局將會將超過三年的天數加入專利期。

 http://www.crownshin.com.tw/jiaoxue.php?pid=10045&level=3&btitle=%E6%99%BA%E6%AC%8A%E5%B0%88%E6%9C%89%E5%90%8D%E8%A9%9E%20%20%EF%BC%9C%E5%B0%88%E5%88%A9%E5%B0%88%E6%9C%89%E5%90%8D%E8%A9%9E&banner_title=%E5%B0%88%E5%88%A9%E5%B0%88%E6%9C%89%E5%90%8D%E8%A9%9E

2701 Patent Term [R-2] - 2700 Patent Terms and Extensions

因081專利為1995年之前申請，故專利期為1997年7月8日通過日開始算17年，為2014年7月8日，所以前述的2014年到期並沒有錯。
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   於2010年10月19日，美國德州西區地方法院針對KCI控告『 S&N的泡棉敷料Renasys™-F (Foam) dressing kit侵犯其專利』翻了案。此法庭宣判說，KCI的兩項美國專利081專利及651專利是無效的，根據此項判決，S＆N的泡棉敷料將可繼續在美國販賣，此判決並推翻了之前當年3月10日的一項陪審員裁決。
   在之前6月的聽審會，S&N律師辯論說：KCI在其專利使用範圍的傷口定義也沒有包括瘻管fistula及膿包pus pocket，事實上使用泡棉的負壓系統，根據文獻，Bagautdinov早已於1986年使用於幫助關閉難以癒合的化膿傷口purulent wounds，Solovev於1987年使用於上腸胃道的瘻管fistula，故理論上，S&N的泡棉系統負壓敷料若使用於化膿傷口，廔管及膿包，將不會侵犯KCI的專利。且KCI的兩個強大的專利（651及081）也與於2009/4/9失效的Zamierowski 4969880專利有關。
   但美國德州西區地方法院Ferguson 法官最後裁決說：很明顯的，使用負壓，連接管，密封膠，及泡棉來促進傷口癒合的作法，以及其成功使用的經驗，早在其Wake Forest的專利申請之前，就為人所習知。並宣判，KCI的兩項美國專利081專利及651專利是無效的。
http://www.law360.com/topnews/articles/203153/judge-reverses-verdict-in-kci-wound-therapy-ip-suit-
   至此，KCI foam base NPWT的專利家族只剩下643及無戰鬥經驗的046，643專利是否還能來告其他想介入負壓傷口治療的廠商呢。且母案081被撤銷後，其部分延續案643及046是否跟著就會被撤銷呢？即使沒有被撤銷，643及046的專利claim範圍也只是侷限於那一小部分，起不了多大作用，嚇不了人。故接著KCI於2011年2月改告自己的伙伴Wake Forest，說不再支付給Wake Forest任何權利金。若此官司贏了，因為可節省付給Wake Forest的7％（一說是10％）營業額的權利金，股票盈餘每股將增加14％，故KCI股票仍然是大漲。其次，KCI被撤銷的Wake Forest專利家族，只是進入NPWT市場的門檻，大家比的仍是KCI第一代的產品，但這十年來，KCI已推出第二、三、四代VAC產品，及其周邊設備，即使沒有商品化，KCI已早為下一代的產品布下綿密的專利佈局，如同一個甕城（如下圖，請君入甕?），故未來仍有一場苦戰，只不過從消費者的觀點來看，經由競爭，此類產品必然會降價，醫療支出也會下降，對全體人民來說，未嘗不是一件好事。
上圖為『張聯元築甕城』http://www.zj.xinhuanet.com/df/2006-05/16/content_7005321.htm
如圖，當敵人攻入城門，就會被困於甕城內



補充：
專利訴訟管轄法院及審判
   美國專利訴訟歸聯邦法院（有別於州法院）管轄。第一審的管轄法院為被告之住居所，或是侵權行為所在地的聯邦地方法院。美國共有94個聯邦地方法院，每一州至少有一個聯邦地方法院。有些大州有數個聯邦地方法院，例如加州有北區、中區、南區及東區等4個聯邦地方法院。對聯邦地方法院判決不服者，得上訴至聯邦上訴法院。美國共有13個聯邦上訴法院，其中位於華盛頓特區的「聯邦巡迴上訴法院」（United States Court of Appeals for the Federal Circuit，簡稱CAFC），主要負責「專利」之上訴案審理及其他法定特殊案件，上訴法院審理案件，一般由三名法官組成法庭，但特別重要和有爭議的案件要求全體法官出席。不服CAFC之判決者，得上訴至美國聯邦最高法院，此為專利侵權訴訟的終審法院。又聯邦法院的審判，通常為陪審制度，由原告和被告各據一方，在法庭中進行攻防；法官負責主持法庭的程序和解釋法律適用，最後由陪審團決定事實問題。法院審判過程中，證人扮演極為重要的角色，透過交互詰問的進行能夠逼近最接近事實的證據。
延續案及部分延續案
   延續案就是在原本相關發明中，由於持續的研究發展 ”又發現了 ” 原本已經申請所未涵蓋的技術內容，因此藉由新延續案的申請擴張原有保護的範圍。 CA目的：修改母案的claim,提供有關發明專利性的證據。部分延續案（ Continuation in Part, CIP ）與延續案CA相類似，CIP還包括在母案中未曾公開過的其他主題(new matter)，CIP申請之專利範圍中所載之發明有一部份係援用其申請在先之母案申請專利範圍中未申請，但已揭露於說明書或圖示之發明，則必須以該母案為基礎案，CIP以母案為依據的claims，能擁有母案的優先權日，但對於增加的其他主題(subject matter)，只能獲得CIP的實際申請日。廣義專利家族為一件專利後續衍生的不同申請案，包括分割案（ Division ）、延續案（ Continuation ）與部分延續案（ Continuation in Part, CIP ）等。也就是同一技術發明（通常指 claim 所揭露的內容）揭露後，後續所持續衍生的不同的專利申請情況（其他不同保護範圍的 claims ），因此同一技術創造後續所衍生其他發明，加上相關專利在其他國家所申請的專利組合，即是廣義的專利家族。
推翻081專利的兩個Prior art習知技藝
1. N.A. Bagautdinov, "Variant of External Vacuum Aspiration in the Treatment of Purulent Diseases of Soft Tissues," Current Problems in Modern Clinical Surgery: Interdepartmental Collection, edited by V. Ye Volkov et al. (Chuvashia State University,Cheboksary, U.S.S.R. 1986); pp. 94-96 (copy and certified translation).
2. V.A. Solovev et al., Guidelines, The Method of Treatment of Immature External Fistulas in the Upper Gastrointestinal Tract, editor-in-chief Prov. V.I. Parahonyak (S.M. Kirov Gorky State Medical Institute Gorky U.S.S.R. 1987) ("Solovev Guidelines")

南市醫 游朝慶醫師    位於美國北卡羅來納州私立Wake Forest大學的Dr. Lou Argenta及Dr. Michael Morykwas於20年前發展出真空傷口癒合治療法(Vacuum Assisted Closure, V.A.C. Therapy)，成功治癒許多慢性傷口，這事如果發生在台灣，一定會馬上寫paper，發表於SCI雜誌，但是這兩位醫師當年就有不同的想法，他們於1991及1993年先去申請專利（081及643 專利），接著在1993年10月14日，KCI 和Wake Forest達成協議，獨家授權KCI關於此負壓傷口治療的專利家族。KCI以VAC銷售額的10％為權利金向Wake Forest買斷專利的獨家使用授權，光從2007年到了2010年，Wake Forest從KCI收到的權利金就高達了2億6千8百萬美元。可見Argenta等人當年多有商業的眼光。     在1997年其專利通過時，Argenta等人才把當時的研究成果公開發表於Ann.Plast. Surg.雜誌(Morykwas et al., 1997)，其為一種負壓傷口治療（Negative Pressure Wound Therapy，NPWT，俗稱負壓養肉機)，這種方法的特點是通過一個特製的多孔開放性聚胺酯泡棉（porous open-cell polyurethane(PU) foam），給傷口床施加負壓，使傷口床均勻接受負壓以外，尚能起到引流的作用，還能充填局部缺損，去除過多的滲出物，並為傷口閉合提供一個相對濕潤moist而不是潮濕wet的環境，減輕傷口周圍組織水腫。這種新型敷料能減少敷料與傷口床的沾黏，有效隔離細菌，提供了微酸環境，有利於白血球介導的宿主吞噬細胞發揮作用，促進常規療法無法醫診的複雜的傷口的癒合，幾乎適用於任何傷口。建議使用-125 mm Hg的壓力，因為實驗證明在此壓力下可增加四倍的血流，而即使再增加更高的壓力，其血流不會更進一步的增加，而且這種機器也能使用在補皮及皮瓣移植的傷口。    於1995年，KCI引用Wake Forest大學的專利並發展出自己的商業產品，以V.A.C.名字推出，於2002年推出可攜式負壓機器組V.A.C. Freedom ® ，於2003年推出可一面滴注保持傷口濕潤，同時抽吸的負壓機器組V.A.C. Instill ® Therapy System， 2005年KCI又推出V.A.C.® GranuFoam® Silver™ Dressings，將負壓養肉機結合銀敷料，於2010年推出單次使用性(只可使用7天)，拋棄式負壓機器組V.A.C.Via™ Therapy System。而根據市調公司的調查，全球的先進敷料（Advanced Wound Care Market）2010年產值約為52億美元，而根據KCI年報，其2010年光AHS部門（VAC相關商品部門）的營業額為14.1億美元，約佔全球先進敷料市場的三分之一，而敷料界的龍頭大哥Smith & Nephew呢，據其年報，其2010年的先進敷料部門營業額約佔全球市場的18%。說KCI是NPWT市場界的LV，一點也不為過，且其產品一直在進步，並擴充其使用範圍到關不起來的腹部傷口，但其餘競爭者的產品仍停留在KCI的第一、二代產品（可攜式）。    為何會造成如此KCI一家獨大的現況呢，原因在於KCI擁有強大的武器，就是專利，其從2003年起，就以專利戰爭，成功地阻止各有意的小公司進入此NPWT市場，此情況一直到2007年後，敷料界的大老們（如Smith & Nephew，ConvaTec，Molnlycke）陸續介入這專利戰爭後，情況才漸漸改觀。可見專利是個多麼強大的武器，可讓自己賺錢，又可阻止別人賺錢。但是，專利真的是那麼可怕嗎，讓很多醫師們不大敢去改良KCI的產品，或使用非KCI的NPWT產品，怕因此會侵犯KCI的專利，進而吃上官司。若真如此，專利不就阻止醫師救人，阻礙醫學的進步，若醫師申請專利，甚至還被認為違背醫學倫理，導致被同儕排擠。我想，根本原因是很多醫師不懂專利，所以才會覺得可怕，其實，醫學倫理和商業行為是可以並行的，發明專利的醫師不僅可以藉著授權保護自己的權利，也可以同時藉由發表賺取名聲，促進醫學的進步。故以下，我將解析KCI的主要專利武器（KCI的專利很多，但只有參加過戰爭的專利，才是有實戰，有價值的專利），並且我將戰場分為美國及歐洲兩大戰區，因為此兩地區的專利標準不一樣。 reference: KCI產品：http://sec.edgar-online.com/kinetic-concepts-inc/10-k-annual-report/2010/02/24/section3.aspx。

南市醫  游朝慶醫師前一篇比較兩種負壓傷口治療，但此結果和一般常用的濕紗布填塞方法比起來呢？
研究者將前兩年執行的另一個以傳統濕紗布填塞治療壓瘡的觀察研究，一共收集30名壓瘡個案，拿來作對照研究
結果：
wet為濕紗布填塞
說明：
—在第三週時，傷口可看到明顯的進步（p=0.042）
—但三組間，並無明顯的差異（1、3組比p=0.067，2 、 3組比p=0.439， 1 、 2組比p=0.676 ）
—也就是說濕紗布填塞也可以達到負壓傷口治療的療效
討論：
    其實濕紗布填塞本來就是一種很好的先進敷料，其發展史和其餘的濕潤敷料的歷史是重疊的，進一步的資料可參考我以前的文章『生理食鹽水濕紗布敷料』，若效果不好往往是操作技術錯誤，優點是便宜，其缺點是比較費工，而NPWT優點是可延長換藥時間，但若照歐美的作法，兩天換一次藥，也滿費工的（台灣的作法是一禮拜換兩次藥），若依照美國健保使用負壓傷口治療的條件規定，需先嘗試傳統濕潤療法一個月，失敗後才可使用NPWT一個月，當NPWT使用一個月後，肉芽組織長出來後，就再改回原本的換藥方式，因NPWT的精神就在於促進長肉，一旦肉開始長了，使用一般的濕潤療法也就可以讓傷口繼續長下去。
    故每種敷料都有其優點及特點，不能說NPWT就是一種萬能、最好的方式。瞭解各種敷料的個性，為每種不一樣的傷口尋求最適當的敷料組合，甚至手術治療，這才是對傷口患者最好的選擇。

游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷² 台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科² 2011/3/19 1530-1540 2304 教室 這篇是今年外科醫學會第5篇，也是我今年在南市醫仍持續在進行的臨床研究，研究經費方面要感謝雃博公司的贊助。
研究背景

在過去20年來，已有多篇研究描述使用負壓傷口治療(negative pressure wound treatment,NPWT或topical negative pressure, TNP，俗稱負壓養肉機)的進展

而關於填塞傷口的敷料（如PU泡棉及紗布）的角色仍然不明。

最近，Malmsjo等人以豬的傷口實驗比較不同敷料在不同壓力下（-50到-175 mm Hg，以25mm Hg間隔）對壓力傳導及傷口收縮的比較，結果發現在壓力傳導方面及傷口收縮方面，泡棉及紗布一樣有效，而在傷口收縮方面，當壓力從0到-50mm Hg時，收縮範圍最大，之後隨著壓力的逐漸增加，收縮的變動只有一點點。

 研究目的

本研究想確認，泡棉及紗布這兩種常用的負壓創傷治療用敷料，對於慢性傷口的癒合速度，有何不同。

 試驗設計

本研究為前瞻性、隨機、非盲性研究

從台南市立醫院及署立豐原醫院的住院病人篩選出有褥瘡傷口之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書

經過傷口清創手術之後，實驗組再對於傷口使用Kendal的Kerlix抗菌紗布填塞，並以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力

對照組則對於傷口採取KCI公司之泡棉填塞，同樣以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力。

負壓傷口治療機部分為求減少變數影響，兩組都接上醫院牆壁的抽吸系統（wall suction），將抽痰用的插壁式抽吸控制裝置調整壓力至-125mmHg。

實驗組所使用的敷料實驗組為泰科公司進口的抗菌敷料，對照組為全曄公司進口，健保特材號碼為CDDF1M002MKC

這兩家的負壓傷口敷料系統的市佔率為全球前兩名，前者為敷料界龍頭Smith & Nephew公司使用，後者為NPWT市佔9成的KCI公司使用。

本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次，紀錄傷口大小，滲液量，顏色，壞死組織的量，潛行性傷口方向、深度及範圍，並予拍照存證。

分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。

 傷口之評估

利用PUSH(pressure ulcer scale for healing) tool 3.0工具（有三項指標，從0分到17分）

每週評估其傷口兩次。

本實驗評估的指標中，很重要的一點是傷口的面積大小，指標方法是量測最大的長度及寬度，再加以相乘。

 結果

共收集9個壓瘡患者

6名實驗組（紗布），3名對照組（泡棉）

兩組在第六次換藥時，呈現明顯的差異(P=0.007)

 討論

研究個案數太少，極可能產生誤差

可能因實驗組的傷口面積較大，故分數不易下降

此篇題目仍有後續探討，將會公布於下一篇。

游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷²台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科²2011/3/19 1520-1530 2304 教室     此篇論文為口頭報告，故內容從slide上節錄下來，前面介紹定量方式的部分，進一步介紹，請參考我之前的文章，此篇重點請看結果及結論即可。  
壓瘡定性評估方法。NPUAP 2007年版壓瘡分期
—第一期:為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，但是皮膚尚未破損
—第二期:表皮完全損失及部份真皮損失，表現為一個表淺開放的潰瘍
—第三期:全層皮膚都爛掉，深及皮下組織，甚至到達筋膜但沒有穿透
—第四期:全層皮膚缺損，並暴露出骨頭，韌帶，或肌肉
—深層組織損傷DTI：由於剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或出現充血的水泡
—無法分期的：全層皮膚缺損，並傷口底部被slough或eschar覆蓋，導致無法評估
 
壓瘡的定量分類
—但定性分類只能讓我們瞭解當前的傷口是處於何種狀態，如何預防惡化或者如何治療
—但就研究者而言，我們需要將觀察的各種項目量化，給予不同的權重
—讓同一個傷口在不同時間的進展(progress)，以數字量化表現出來
 
定量分類
—PUHP（1999年）
—DESIGN-P（2002年）
—DESIGN-R（2008年）
—SWHT（1997年）
—Sessing Scale (1995年）
—CODED (2000年）
—PUSH 3.0（1998年改良）
—PSST（1992年）
—BWAT (2001年)
—PWAT(2000年)
壓瘡定量評估方法。DESIGN-R
—日本褥瘡學會（Japanese Society of Pressure Ulcers，JSPU）為滿足治療的需要，需要一種工具來評估壓瘡嚴重度，及監控癒合的進度，因此於2002年發展出此工具。
—JSPU於1998年成立，到2007年時，已有5,240位會員，其中有2700名護士，1500位醫師，180位營養專家，170個藥師，75位職能治療師醫師，及60位醫學工程專家。
—於2008年時，又推出修訂版DEDIGN-R，除了深度這一項目分數權重不變，其他6個項目的權重分數均增加，總分最多到66分。
DESIGN-R 2008年版
壓瘡定量評估方法。PUSH3.0 TOOL
—The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool褥瘡癒合程度3.0工具) 是由美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP）所發展
—此工具於1997年2月首次被公開在第5屆全國NPUAP大會
PUSH由三個項目所組成，至少一個禮拜評估一次傷口，或當患者整體狀況變差，或當傷口惡化時，其可靠度已被證實，並已廣為全世界所通用。
壓瘡定量評估方法。PSST ＆ BWAT
—PSST(Pressure Sore Status Tool) 褥瘡狀態工具是由芭芭拉博士 (Dr. Barbara Bates-Jensen)，於1992年發展出來，用來定量壓瘡傷口癒合的進程，其有十三個項目，各佔1-5分，故總分為13-65分，分數愈高，表示傷口的狀況愈差。
—她在2001年時，把PSST的undermining分數做一些修改，並改名為Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) ，用來評估各種慢性傷口，而不再只限於只能評估壓瘡。
—BWAT 目前已被加拿大傷口學會Wound Care Canada正式拿來當作評估傷口的工具，包括糖尿病足部傷口

試驗設計
—從2010/1 到 2011/2,從台南市立醫院及署立豐原醫院的住院病人篩選出有9位3到4度褥瘡傷口之患者，以NPWT治療3週
—本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次， 並以DESIGN-R, PUSH 3.0, 及BWAT三種方式來評估紀錄。
—分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。
結果：三種定量方式比較
DESIGN-R
PUSH 3.0
BWAT
結論
—在第三次換藥後，DESIGN-R與PUSH評估的差距就愈來愈大，並有顯著差異
—但DESIGN和BWAT彼此間沒有顯著差異
—BWAT和PUSH彼此間沒有顯著差異
— 也就是說，DESIGN–R的敏感度較高，最差的是PUSH

游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷² 台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科² a modified method of negative pressure wound therapy in healing of difficult foot ulcer 目的：
    負壓傷口治療NPWT已經成為一種治療問題傷口的主要方法，傳統的VAC系統換藥方式是，先將泡棉放在傷口腔洞上，接著在比傷口大3-5公分的範圍使用防水薄膜將傷口密封。然而在某些很難包紮的部位（如腳，指頭或角跟），要讓傷口徹底密封是很困難的一件事。這裡介紹一種使用PE塑膠袋來代替防水薄膜的方式，使換藥方式變得更容易。
方法：
    一位65歲男性患有糖尿病及夏兒哥足(Charcot foot)，以及左腳五個傷口，一個位於大拇指跟部，一個位於腳底，一個位於腳背，另兩個位於內外側足踝。將KCI VAC泡棉放於這些傷口上，用引流管串連，然後用PE塑膠袋套在整隻腳上，在袋子開口處用凡士林密封，接著接上抽吸系統。結果成功運作。
討論：
    負壓傷口治療是一種很有效治療糖尿病傷口的方法，然而，裝置NPWT的高困難度使得許多醫師卻步，故這裡介紹一種適合任何糖尿病傷口的放置NPWT的簡單方法。
左腳外側有兩個傷口
左腳內側有三個傷口
以傳統的KCI敷料密封，並串連所有傷口
但病人常一踩地，薄膜就破掉，即使上兩層也一樣
我將薄膜換成醫院常備的嘔吐袋（2斤PE袋），裡面塗上凡士林來密閉
最後將最會漏氣的出口處稍加壓及固定，病人再怎麼走，PE袋也不會破
 
台灣外科醫學會 100年會 整形外科，3月19日，1300-1700，海報板編號155

游朝慶 ,歐文傑 台南市立醫院外科 Treating the chronic ischiorectal abscess with topical negative pressure-case report Chao-Chin Yu , Wen-chieh Ou Department of Surgery, Tainan Municipal Hospital 這是今年外科年會第二篇海報，發表於大腸直腸外科，原內容為英文，我已將之翻為中文 背景：
   坐骨直腸膿瘍若要治療成功，需要充分的傷口引流及去除任何導致感染的原因。治療失敗的原因常常是因為在更深層的組織有沒被發現的膿瘍。我們報告一例以局部負壓治療慢性坐骨直腸膿瘍成功的個案。
病歷報告
    這是一位60歲男性，有糖尿病，高血壓，及尿毒症接受洗腎治療的病史。他自從2006年因肛門旁膿瘍開刀，接著於2007年併發彿尼氏壞疽(Fournier gangrene)，這是一種會致命的疾病，故當時接受了大腸造口手術，使大便不從肛門出來，便不至於污染到屁股的傷口，五個月後，症狀改善，這造口便接回去了，但肛門旁仍有一個小傷口，不時滲出惡臭液體，在2009年，他接受兩次清創手術，但仍然沒用，2010年八月，我剛到台南市立醫院，接到這個患者，我先做電腦斷層及瘻管攝影，先證實為坐骨直腸膿瘍，沒有瘻管，接著手術清創，將傷口出口挖大成3*3公分，深度當時有10公分，距離肛門口約4公分，接著我將KCI公司的VAC泡棉填塞入傷口，並以醫院的牆壁抽吸系統施以連續-125mmHg的負壓，一禮拜後，傷口縮小為3*2公分，5公分深，2禮拜後，傷口為2.5*2公分，3.5公分深，三禮拜後，傷口為1.5*1公分，2公分深，此時，我們便把傷口開刀關起來，再一禮拜後的門診追蹤時，傷口已完全癒合。
討論
    負壓傷口治療可以加速傷口的引流，促使肉芽組織增生，其已成功使用在各式各樣的慢性傷口，但在坐骨直腸膿瘍方面，優先治療選擇仍是標準的清創引流，但若治療失敗時，可以考慮使用負壓傷口治療。

游朝慶     這個月底舉辦的台灣外科醫學會年會，是我們外科醫師一年一度的大拜拜，地點在台北醫學大學，我有三篇海報論文及兩篇口頭報告論文獲選發表與展示，為使對傷口治療研究有興趣者，卻又無法參加此次盛會的同好們能有一個平台討論，故我將發表的論文放在這裡，並儘量翻成中文。
游朝慶¹，陳德忠²，吳建廷^,2台南市立醫院外科¹，行政院衛生署豐原醫院外科²背景：
    負壓傷口治療Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)目前已成為久不癒合的問題傷口的標準治療方法。然而在某些傷口，如東方人常見的有潛行性口袋的壓瘡(undermined pressure ulcer)，NPWT總得不到好的結果。因此，我嘗試在臨床及病理方面尋求傷口不癒合的答案。
個案報告：
    一個60歲的男性，過去病史有因胸椎損傷導致下半身癱瘓，這次因左側坐骨處患有壓瘡而來住院，這傷口有7*2.5公分大，並在12點鍾到3點鐘方向有3-4公分深的潛行性口袋，在3禮拜的以紗布為基礎的負壓傷口治療後，這潛行性口袋沒有半點進展，因此我們又把換藥方式改成常用的KCI VAC foam-base NPWT，3禮拜後，仍然沒效。接著，我們於開刀房將潛行性口袋放射狀切開，發現在潛行性口袋的內層表面有一層發亮的像疤痕組織般的纖維層。術後，我們只用intrasite gel來換藥，很快就開始長肉了。
    在第二個於薦骨處的壓瘡個案，我們將整個潛行性口袋挖掉，送病理化驗。病理切片顯示，在潰瘍下方有豐富的血管，然而也有很多纖維化的疤痕組織。術後，單純使用tender-wet敷料，傷口就開始出現肉芽組織。
討論：
    NPWT是一種很有效的治療，藉由促進血流增加，來促進傷口床的肉芽增生，然而在某些情況下，傷口癒合不良的原因並不是因為血流供應不良。我們發現當傷口床曝露於乾燥的環境時，疤痕組織就會被誘導增生，但其血流供應並不受影響。有日本學者發現，潛行性口袋型的壓瘡的形成原因，除了剪力外，接著就是reperfusion，也就是說重壓缺血時間沒有很久就被發現了，接著就注意沒被重壓，因此導致Ischemia-Reperfusion Injury (再灌注損傷)。因此這類的潛行性口袋壓瘡的傷口，利用NPWT增加血流供應的幫助不大，最有效的治療是將潛行性口袋放射狀切開或是將整個口袋切除。
坐骨處壓瘡，及內側的口袋
將口袋放射狀切開後
另一個薦骨處壓瘡個案，並有口袋
將口袋放射狀切開
與表皮交接處
傷口床上有一層fibrin，底下血管很豐富
放大倍數看，很多 fibroblasts及 fibrous connective tissue
 
台灣外科醫學會 100年會 整形外科，3月19日，1300-1700，海報板編號154

台南市立醫院 游朝慶醫師    有神經病變的糖尿病足部潰瘍患者，相對是較多的，但為何近幾年來報章雜誌的糖尿病足部潰瘍文章都是著重在血管病變呢？我的看法是因為神經病變沒有什麼藥醫，且這類病人傷口不痛不養的，順從性很差，不會讓傷口休息(避免重壓)，復發率也很高，反之糖尿病血管病變的患者因為會痛，不大敢走路，會主動求醫，且對於血管阻塞有許多治療方法，對醫師而言，較有挑戰及成就感，以下我還是慢慢來介紹糖尿病血管病變的診斷、評估及治療方法。    首先，我們不能說糖尿病患者身上有一個傷口，就一定會延遲愈合，或容易有傷口感染，要看是什麼傷口，以及傷口在什麼部位，如手術等乾淨傷口，或者位於循環良好的臉部的傷口，基本上在這些傷口，大多數糖尿病患者的癒合速度幾乎和正常人一樣，此外目前並沒有證據顯示，患者當前的血糖值過高(如血糖大於200)傷口不會長，當然若平常血糖控制不好，一定會影養傷口癒合，但若一個醣化血色素(HbA1c)正常的糖尿病患者，身上有個傷口，量個血糖高達300mg/dL，此時要想到，是不是傷口出了問題，如感染或有異物，或者最近有感冒，導致血糖升高，醫護人員要做的是仔細檢查傷口，是否需要加以清創，而不是罵病人亂吃東西，血糖不好好控制導致傷口不好癒合。    接著，好好檢查腳，兩隻腳都要，除非傷口不在兩下肢，那就恭喜，因為身體其他部位的傷口相對較不會有傷口受壓迫及循環不良的問題，也就是說，比較沒有不利癒合的體質問題，正常傷口處理，傷口應就能正常癒合了。若傷口在兩下肢，則第一歨，要叫患者脫下兩腳的鞋子襪子，仔細檢查患者的足背動脈(DPA)及脛後動脈(PTA)，只要有一處的動脈摸得到，表示血管有通，因這兩條動脈有支流互通，接著看腳的溫度有無太冰，若有懷疑循環不好，則直接排ABI檢查(ankle-brachial index，上下肢血壓比檢查)，這只是量手臂及小腿足踝的血壓，再將兩個收縮壓加以相除，得到一個比例，正常值約0.9-1.1，小於0.9表示有下肢週邊動脈阻塞(PAOD)，小於0.7則表示有下肢週邊動脈嚴重阻塞，開始表現出來的症狀為『間歇性跛行』claudication，患者每次走一段距離後就會兩腿疼痛，不過大多數患者過來求醫時，多是已坐著輪椅一陣子了，因為會痛所以不敢下來走。此外，在一開始，兩腳會發紅，家屬常常以為是蜂窩性組織炎，而來求醫，檢查起來，沒有傷口，雖然有紅痛，卻兩腳冰冰的，可能是因為末梢循環不良，缺血，故微血管擴張，想要吸引多一點的血液，以致於發紅，再嚴重一點，則會在指頭末端有些黑色壞疽，然後慢慢擴大，常有醫師會建議清創，但往往縫合的傷口又黑掉，就愈清愈高，從截指，截前足，慢慢就變成截肢。至於ABI大於1.1比較少見，表示血管太硬，也需要進一步檢查。    什麼是進一步的檢查呢？就是血管攝影，確定下肢動脈哪個部位塞住，若塞的位置位於腹腔內的髂動脈(Iliac artery)，可以置放血管支架，健保有給付，但若是塞在鼠蹊以下的大小腿的動脈，健保就不給付血管支架的費用，而這些血管內支架，一個就約3-4萬，且有時可能需放到三支，費用就很可觀了，若有經費的考量，此時也可考慮使用血管內氣球擴張術(PTA)，雖然效果撑的時間較短，約3-6個月就可能再度塞住，不過這時間已足夠讓傷口長好，若塞得太嚴重了，內科的導管無法處理，此時若身體狀況可以，也可考慮找血管外科做繞道手術(bypass)，從股動脈接到脛後或足背動脈，效果最好，撐的時間最久，十年未截肢的比率還有九成1，而且健保有幾付，不過手術時間長，需評估麻醉風險。    至於爲什麼足背動脈繞道手術會有效呢？因為若膝下的血管塞住了，腳的小血管不是會塞的更嚴重嗎？我在醫學會聽過血管外科的前輩張耀中醫師的演講，他說根據經驗大部份血管阻塞的位置都在小腿，足踝到膝蓋的地方，也就是說遠端的足背動脈或脛後動脈多還是通暢的，至於要接哪一條，則看避開傷口的位置。