傷口大師

南市醫  游朝慶 醫師    前兩天注意到一則醫藥新聞1：『合一糖尿病潰瘍傷口癒合新藥進行第三期人體臨床試驗』，內容寫道：『於2011年順利完成第二期人體臨床試驗，驗證WH-1軟膏使用於第一級之慢性糖尿病足部潰瘍傷口，顯示WH-1於12週的治療期間，受試者慢性傷口完全治癒之比率高達50% (目前唯一通過美國FDA核可上市，准予使用於治療慢性糖尿病足部潰瘍傷口之Regranex，為含有生長因子PDGF之軟膏，在20週的治療期傷口完全治癒比率亦可達50%)，且WH-1軟膏顯示具高安全性，且無生長因子該類藥物可能產生致癌之風險(FDA於2008年6月發佈Regranex可能對癌症患者增加致死風險)。』
    Regranex這十幾年的老藥在我之前的文章『先進敷料的功能分類 4. 主動性敷料（Active wound dressing）』及『5.1 Ethicon 及 Systagenix Wound Management』中有描述到，我節錄如下：
    現行美國唯一核可治療糖尿病傷口癒合的上市生長因子藥物僅有美商強生藥廠(Johnson & Johnson)的Regranex Gel（補充：美國核可治療糖尿病傷口癒合有許多種，如含膠原蛋白的OASIS Wound Matrix，故上文之描述不完全正確）（「利潰凝」凝膠，是Ortho-McNeil TM的商標，其含Becaplermin貝卡普明0.01％)，是基因重組的「重組人類-血小板衍生生長因子」（簡稱rh-PDGF），這種藥價格高昂，單劑要價600美元，一個療程下來需花費約3,000美元，乃由Johnson & Johnson屬下的子公司Ortho-McNeil-Janssen（OMJ）藥廠製造，而Becaplermin原料由Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc.公司提供，美國專利U.S. Patent #5,457,093申請於1993年10月12日，目前權利人為Ethicon，原本由成立於1981年美國加州的Chiron Corporation所研發，其公司於2006年被Novartis諾華藥廠收購，並改名為Novartis Vaccines and Diagnostic，成為Novartis的子公司，由OMJ藥廠製成外用凝膠並銷售，商品名為Regranex®，用於治療糖尿病併發的足部潰瘍，美國於1997年12月通過FDA核可使用後，J＆J公司隔年取得其銷售權。一年產值約2.7 億美元。於2008年權利轉給Systagenix公司。但在2008年FDA宣佈，使用becaplermin 3條以上的病患會增加癌症死亡的危險。其死亡風險高達5倍，而且整體癌症發生率並沒有增加。
圖：利潰凝凝膠
    這個藥也是經過phase II,III,甚至phase IV的研究，FDA追蹤超過10年才宣布說可能有致癌的風險，其他刺激生長的藥物在沒有長時間的追蹤下，怎可誇稱不會有致癌的風險。。
    這個藥衛生署89年核發許可證2，申請者是嬌生公司，適應症是「促進全層糖尿病潰瘍小於或等於５ＣＭ傷口的癒合。」。此許可證99/07/14到期。

    根據2009年2月Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc.所公告的使用仿單，其使用方法為：其使用劑量根據傷口大小而訂，先量傷口的長及寬（公分），將長寬相乘再除以四（長X寬÷4），就是要將藥膏擠出的長度（公分），如傷口大小為2*2公分，需擠出的藥膏長度為2*2÷4＝1cm，而每公分的藥膏含有0.25g，（也就是說15gm的藥膏在4平方公分大小的傷口可使用60次，約8週。）使用時，先將藥膏擠在乾淨可計算的紙張表面（如蠟紙），再將藥膏均勻塗抹在傷口上，此時藥膏在傷口上約有1/16英吋厚，接著以濕潤的生理食鹽水紗布填充覆蓋傷口，12小時後，再將傷口以生理食鹽水洗乾淨，移除藥膏，接著以濕潤的生理食鹽水紗布覆蓋傷口約12小時（此時不需塗藥）， Regranex一天使用一次，直到傷口癒合，假如傷口面積沒有在10週左右減少30％，或20週內沒有完全癒合，則是否要繼續使用Regranex需重新評估。此藥膏需在冰箱2-8℃低溫下保存，避免冷凍，開封後保存期限為6星期，購買需醫師處方。
    這個藥由於價格昂貴，使用不便，需低溫保存，有致癌風險，只能用在小於5平方公分的小傷口，不能有血管病變及感染，故我一直不看好這種藥，但是我好奇的是這種藥如何在糖尿病足部傷口上做研究，如何證實其療效，在下一篇我將review這個藥的臨床研究。
1. 【公告】合一糖尿病潰瘍傷口癒合新藥進行第三期人體臨床試驗 2012/01/03 16:53 中央社http://tw.stock.yahoo.com/news_content/url/d/a/120103/1/2y9xu.html
2. 由衛生署 西藥 、醫療器材 、 化粧品許可證查詢http://licnquery.fda.gov.tw/DO8180.asp查詢
3. REGRANEX仿單， http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=12525

南市醫  游朝慶 醫師    上面所講的都是糖尿病足部傷口的分類，用來預測住院率、截肢率及癒合所需時間，這IWGDF糖尿病足危險分類講的卻是說，若你有糖尿病，那麼發生足部潰瘍、感染、截肢及住院的風險評估，藉以警告有高危險因子的糖尿病患者要小心預防，以避免併發症。    Peters和Lavery等人於2001年發表此IWGDF糖尿病足危險分類1，其研究213個糖尿病患者，追蹤29個月，並將這些患者一危險因子分為四組，分組內容及結果预後我整理如下表1：  

描述

3年內潰瘍發生率

截肢率

Group 0 (n=79)

無神經病變

5.1%

0%

Group 1 (n=21)

只有神經病變，但無足部變形，也無血管病變

14.3%

0%

Group 2 (n=51)

有神經病變，合併足部變形，或血管病變

18.8%

3.1%

Group 3 (n=52)

有足部潰瘍，或下肢截肢的過去病史

55.8%

20.9%

游朝慶　醫師     由於UT分類沒有評估到大小及神經病變，改良後的S(AD)SAD系統又太過複雜，因此Ince等人於2008年發表一種由UT分類及S(AD)SAD分類混和(hybrid)得來的新分類系統SINBAD1，其保留S(AD)SAD的五項分類，但把分級簡化成2級(score 0 or 1)，並多增加一個『傷口部位』項目，改良後的項目為Site部位，Ischemia缺血，Neuropathy神經病變，Bacterial infection細菌感染，Area傷口大小及Depth傷口深度等6個項目，取其頭文字而成為SINBAD，每一項給予0或1分，總分為0-6分。     這個系統首先在英國收案(n=449)來印證其可行，接著擴展到德國(n=239)，東非的坦桑尼亞(n=479) 及南亞的巴基斯坦(n-173)，結果，在英國收集的資料顯示：隨SINBAD分數的增加，癒合所需時間會愈久，但綜合四個國家的資料結果，卻只能說當SINBAD分數≧3分時，癒合所需時間會明顯增加，SINBAD六個因子中對癒合所需時間的影響，各地區都不一樣。

南市醫　　游朝慶醫師 　　　　2006年德國的Beckert等人發表一種簡單評估嚴重度的分類系統（diabetic ulcer severity score, DUSS）1用來預測傷口癒合及截肢，和DEPA一樣，其使用四項臨床指標，但每一項給予0或1分，總分為0到4分，和其他系統不一樣的是其不是用評分項目的頭文字來命名其DUSS，但更為簡單好用。四個指標為1.palpable pedal pulses,可摸到足部動脈（PTA or DPA） 2.probing to bone, 可以探針觸及骨頭3.ulcer location, 傷口位置4.presentce of multiple ulcerations多處潰瘍，若沒摸到足部動脈為1分，摸得到為0分，可以探針觸及骨頭為1分，沒有深及骨頭為0分，傷口位置於腳指為0分，於足部為1分，有多處傷口為1分，只有一處傷口為0分，我整理如下表1。  

0分

1分

足部動脈（DPA）

可摸到脈搏

無法摸到

探針觸及骨頭（Ulcer depth）

無傷及骨頭

可觸及骨頭

傷口位置(Site)

腳趾頭

足部

潰瘍數(Sum)

1處潰瘍

多處潰瘍

南市醫  游朝慶醫師     約旦安曼的Younes等人以D(Depth of the ulcer傷口深度)，E(Extent of bacterial colonization，感染範圍)，P(Phase of ulcer，傷口時期)及A(associated etiology，相關病因)等四個項目的頭文字組成DEPA分類系統，每一個項目又分為3級(score 1-3)，最後將四個分數加起來，總分為4到12分，當分數為≦6分時，歸為”low grade” ulcers低度潰瘍，此時，成功癒合的機會很大，建議治療為口服抗生素、血糖控制及清創。當總分為7-9分時，歸為”moderate grade” wound中度傷口，建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及減壓。當分數為10-12分，為”high grade” lesions高度損傷，此時很容易進展到截肢，尤其是當傷口位於角後跟時，建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及血管重建。此分類的作者當見到患者有急性缺血的症狀時，就馬上施行膝下截肢，這不同於其他國家的作法，我們一般會先施行血管重建。     此分類系統的缺點在於收集個案數過少(n=84)，及觀察時間過短。故這個分類一般很少提到。 1. Younes NA, Albsoul AM. The DEPA Scoring System and Its Correlation With the Healing Rate of Diabetic Foot Ulcers, J Foot Ankle Surg. 2004 Jul-Aug;43(4): 209-13.

供研究之用的糖尿病足部傷口的分類方法，及IDSA-IWGDF的感染分類系統
南市醫   游朝慶 醫師     在所有分類系統中，最值得尊敬的是由International Working Group on the Diabetic Foot（ 國際糖尿病足工作組，IWGDF，一個起源於歐洲的組織）於2003年所發表的工具PEDIS1，PEDIS原本是發展來用於一些研究團體的特殊需求。其和S（AD）SAD一樣由相同5個項目組成，卻採用不同的字母及分級：P（Perfusion，循環），E（Extent/size，傷口範圍/大小），D（Depth of tissue loss，組織缺損深度），I（Infection，感染），S（Sensation，感覺）。
    個人將之整理如下表： Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 P 循環 無PAD 有PAD，如ABI<0.9 有CLI，如腳踝血壓<50mmHg E 範圍(cm²) 以常乘寬表示面積大小，沒有分級 D 深度 淺層，未超過真皮層 深及皮下組織，肌肉，韌帶 傷及骨頭或韌帶 I 感染 沒有感染 紅腫熱痛或髒的滲液，出現其中兩樣症狀 紅超過傷口外2cm，或膿瘍，或骨髓炎，關節炎或筋膜炎 有全身感染症狀，如SIRS S 感覺 完整 壓覺或震動覺其中之一缺損
表1. PEDIS分類系統
    其中P，D分3級，I分4級，S只分2級，而E只要描述傷口面積大小，沒有再分級。但不同於UT及S（AD）SAD系統，其在循環及感染的分級上，採用更嚴謹的分類及定義，如此，使得這套系統顯得更加複雜，但若以研究為目的的觀點而言，這就不能算是這分類的缺點。
    PEDIS的優點在於他把循環，傷口大小，深度，感染及感覺等五個項目的分級，都做了嚴密的定義，而不只是主觀的認定，其中的感染部分寫得尤其漂亮，以至於美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America, ISDA) 於2004年發表糖尿病足部感染的治療指引時，其感染的嚴重度分級就直接引用PEDIS系統的感染分級2,3。把PEDIS infection分級的Grade 1-4改為uninfected, mild, moderate及severe。詳細原文如下：
Clinical manifestrations of infection Infection severity PEDIS grade 住院率(%) 截肢率(%) Wound lacking purulence or any manifestations of inflammation Presence of ≧2manifestations of inflammation(purulence, or erythema, pain, tenderness, warmth, or induration), but any cellulitis/erythema extends≦2cm around the ulcer, and infection is limited to the skin or superficial subcutaneous tissue; no other complications or systemic illness Infection(as above) in a patient who is systemically well and metabolically stable but which has ≧1 of the following characteristics: cellulitis extending>2cm, lymphangitic streaking, spread beneath the superficial fascia, deep tissue abscess, gangrene, and involvement of muscle, tendon,joint or bone Infection in a patient with systemic toxicity or metabolic instability(e.g., fever,chills, tachycardia, hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis, severe hyperglycemia, or azotemia)
表2. Clinical classification of a diabetic foot infection.
    簡單而言，有紅腫熱痛等表淺感染的蜂窩性組織炎屬於Grade 2，有壞死性筋膜炎，發紅離傷口超過2cm，骨髓炎，深層膿瘍及壞疽等深層感染為Grade 3，有全身性症狀，如發燒，休克，白血球高等SIRS症狀為grade 4。
    這個IDSA-IWGDF的感染分類系統，到2007年被首次驗證，Lavery等人4收集1666個糖尿病患者，平均觀察27.2個月，其中有247人(14.8％)患者下肢出現傷口，有151人(9.1％)患者出現感染現象，作者使用IDSA-IWGDF將這些病人分類，97人未感染(non infection)，71人(47%)歸為輕微(mild)感染，52人(34%)歸為中度(moderate)感染，27人(17.9%)歸為嚴重(severe)感染，有1人(0.6%)輕微(mild)感染患者被排除。經統計分析證實，隨著感染嚴重度增加，住院率及截肢率也呈有意義地增加，如下圖。如今這IDSA-IWGDF的感染分類系統已在大多的糖尿病相關書籍上廣被提到及應用2,5。
圖1.根據IDSA-IWGDF的感染分類嚴重度的住院率及截肢率
    就臨床而言，未感染的糖尿病足部傷口不需要使用抗生素，因此區分IDSA-IWGDF G grade 1和grade 2是很重要的，法國的Jeandrot等人於2008年發表研究說CRP≧ 1.7 mg/dL是預測糖尿病足部傷口有否感染很好的指標6，而在這研究中，白血球數目竟無法預測是否有感染。
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation; 2003. May.
2. Armstrong D, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J. 2004;1:123-132.
3. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
4. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP et al. Validation of the infectious diseases society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis2007;44:562-5.
5. David Levy, Practical Diabetes Care, 3rd Edition, EPUB E-Book, 336 pages,Wiley-Blackwell, 2011
6. Jeandrot A, Richard JL, Combescure C, Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study, Diabetologia. 2008 Feb;51(2):347-52. Epub 2007 Oct 13.

南市醫  游朝慶 醫師     於2001年，英國的Treece等人改良之前的分類系統^1,2，加上了傷口大小及神經病變，評估傷口大小Size(面積Area，深度Depth)，感染Sepsis，血管病變Arteriopathy及神經病變Denervation五種變數，取其字首（頭文字）就成了S(AD)SAD，而每一個項目又給予4個分數（0-3），如表1。2004年，Treece兩年內前膽性地收集300個病人³，若同一個病人有多個傷口，則只觀察最嚴重的那一個，每個病人追蹤6個月，結果標準是看傷口有無痊癒(healed or unhealed)，若無痊癒，再看是傷口持續存在，截肢或者死亡等三種狀況，有7成的人痊癒，而傷口持續存在，截肢及死亡的人則各佔一成，面積，深度，感染，血管病變對於結果都有統計學上的意義，但神經病變則沒有統計學上的意義。

Grade

Area

面積

Deep

深度

Sepsis

感染

Arteriopathy

血管病變

Denervation

神經病變

0

皮膚完整

皮膚完整

可摸到足部動脈（PTA & DPA）

感覺完整

1

<1 cm²

表淺（皮下組織）

無感染

足部動脈微弱或其中一條沒摸到

感覺降低

2

1 to 3 cm²

深及韌帶，骨膜或關節囊

蜂窩性組織炎

足背及脛後動脈都沒摸到

感覺缺乏

3

>3 cm²

深及骨頭或關節

骨髓炎

缺血壞死

Charcot joint

足部變形

南市醫  游朝慶醫師    除了Meggitt-Wagner Classification外，糖尿病足部傷口的分類方法就以Lavery, Armstrong及Harkless於1996年發表的University of Texas (UT)  Health Science Center at San Antonio diabetic wound classification system1，簡稱UTSA Classification System，UT system，Texas Diabetic Wound Classification，或德州大學傷口分類系統。其為第一個二維(2-Dimension)的分類系統，其使用在一種情況，假設每個傷口都有神經病變，並已知傷口的感染及循環狀況，每一個傷口給予一個數字的分級（Grade 0-3）及一個字母的分期（Stage A-D），使用傷口深度（Grade 0-3），感染及缺血有無（Stage A-D）三種項目組成。
    根據作者Amstrong的解釋2，感染的定義是有明顯膿瘍，或合併蜂窩性組織炎紅腫熱痛其中的兩種症狀。缺血的定義是上下肢血壓比檢查ankle-brachial index(ABI)<0.8。每個傷口都以探針測其深度，若傷口深及骨頭並有局部或全身發炎，就會做骨頭切片，來診斷或排除骨髓炎。下表1為作者收集360個糖尿病足部傷口患者，各追蹤六個月。結果是若骨頭露出（Grade 3），則截肢率為未骨頭露出的11倍（18.3：2.0％），若患者同時有缺血及感染（Stage D<），截肢率為其他的90倍（76.5：3.5％），都有統計學上的意義。
美國德州大學傷口分類系統 (University of Texas Wound Classification System) Grade 0
表皮傷口
Grade 1
淺層傷口
Grade 2
傷口侵犯至肌腱或滑液囊
Grade 3
傷口侵犯至骨頭與或關節
Stage A (n=164)
無感染或缺血
0%(4.2%) 0%(25.8%) 0%(10%) 0%(5.6%) Stage B(n=158)
有感染
12.5%(2.2%) 8.5%(13.1%) 28.6%(7.6%) 92%(20.8%) Stage C(n=21)
有缺血
25%(1.1%) 20%(2.8%) 25%(1.1%) 100%(0.8%) Stage D(n=17)
有感染併缺血
50%(0.6%) 50%(0.6%) 100%(0.6%) 100%(3.1%)
表1. Prevalence of amputation(wound prevalence)，前面數字為六個月內截肢率，括號內為傷口盛行率
    但德州大學傷口分類系統和Wagner分類方法有何不同呢，我將兩者比較如下表2，在深度方面，兩者都差不多，只是在Grade 2部分，Wagner方法包括吃到關節，而德州大學方法的Grade 2則沒有包括關節，但加入了滑液囊，德州大學方法把深度『吃到關節』和『吃到骨頭』歸為同一級的Grade 3。
Wagner method The University of Texas method Grade Detail Grade Detail 0 沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織 0 沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織 1 表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜 1 表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜 2 深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭 2 深層傷口，傷及肌腱或滑液囊 3 深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎 3 傷口侵犯至骨頭與或關節 4 部分足部壞死（前足或後角跟） A 無感染或缺血 5 全足廣泛壞死（超過2/3） B 有感染 C 有缺血 D 有感染併缺血表2. Wagner分類及德州大學分類的比較
    至於Wagner及德州大學分類，哪一種比較好呢？最有名的是Oyibo等人於2001年發表的論文3，A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems : the Wagner and the University of Texas wound classification systems，很多教科書只引用其結論『The UT system's inclusion of stage makes it a better predictor of outcome』，就說研究證明，UT系統比Wagner系統好。但我細讀其文章，卻發現事實上不是如此。這篇文章研究194個糖尿病足部傷口，結果以截肢率而言，Wagner系統隨著期別有愈來愈高的截肢率，同樣的結果也發現在UT系統的兩種Grade及stage上，並且都有很強的統計學上意義（P都小於0.0001）；但在癒合所需時間上，Wagner系統卻沒有表現出統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,16,11週），但同樣地，UT的grade也沒有統計學上的意義（Grade 1,2,3分別需8,12,16週），然而在UT的Stage上，卻有統計學上的意義（Stage A,B,C,D分別需7,11,16,20週）。
    關於癒合所需時間這點，K. Van Acker及B. Peter-Riesch等人就修改UT系統4，認為UT系統仍然沒有把神經病變包括進來（但UT系統就是認為有糖尿病足部傷口的先決原因就是已有神經病變），所以在UT系統上增加感覺遲鈍，足部變形，及Charcot foot等『神經病變』參數，成為一VA/P分類系統，並將UT系統各增加一級（class 1-5, class A-E，如下表3），而於2002年發表Van Acker/Peter (VA/P) classification，並與Wagner classification比較，此研究納入121個糖尿病患者的253個足部傷口，結果是兩個系統對截肢率都有顯著意義，但對於癒合時間而言，Wagner系統(51,58,91,174days)及VA/P 的class A-BC-DE(60,75,91days)都有統計學上的顯著意義，不過VA/P的class 1-4（69,50,116,103days）對癒合時間就沒有統計上的意義。因此這篇的結論是Wagner系統對於臨床及預後仍然是一種完美可用的工具。但VA/P能對治療提供更多傷口的臨床資訊。
表3.Van Acker/Peter Classification4
    因此就UT系統和Wagner分類而言，Wagner分類就是簡單，而UT系統則是容易使用，並提供更多資訊，雖然有人認為UT系統比較複雜，但兩個都很好用，也因此這兩種至今都是全世界最常使用的分類方法。
    而其缺點是，沒有描述神經病變，傷口大小及部位。
1. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB: Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 35:528–531, 1996
2. Armstrong DG, Lavery LA & Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 1998: 21 855–859.
3. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. 
4. K. Van Acker. B. Peter-Riesch .The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in Relation to the Final Outcome. Wounds. 2002;14(1)

南市醫 游朝慶醫師    在所有糖尿病足部傷口（diabetic foot ulcer, DFU）分類系統中，Meggitt-Wagner分類是被引用最多的方法，這系統首先於1976年由Meggitt發表，並接著由Wagner推廣普及^1-3。但這個方法原本只是Meggitt及Wagner用來描述足部血管病變的患者，在追蹤一段時間後，觀察其傷口深度及缺血的變化。從Wagner的論文題目『The dysvascular foot』就可得知這分類原本就只侷限於血管病變足部傷口的變化，所以，這方法一開始的本意是以非手術的方法，來預測糖尿病血管病變足部傷口的預後。此外，其只有眼睛觀察的主觀紀錄，而沒有客觀的描述，如傷口大小等，這種方法其實也很像壓瘡早期的定性評估方法，如Shea,1975（其為第一套壓瘡評估系統，詳見我之前的文章：壓瘡定性評估方法。Shea），只以侵犯深度為其分期的標準，但此系統只用來評估壓瘡，沒有描述到感染及缺血，也許Meggitt就是以Shea的分類為基礎，再加以改良而發明一種專用在評估糖尿病足部傷口的分類系統。
Meggitt-Wagner分類共分6期，描述如下(今日常用的版本)： Meggitt-Wagner分類 描述 Grade 0 沒有傷口，或傷口已長滿上皮組織 Grade 1 表淺傷口，部分或全層皮膚缺損，沒有傷及筋膜 Grade 2 深層傷口，傷及筋膜、韌帶、關節，可有發炎，但沒膿瘍，也沒傷及骨頭 Grade 3 深層傷口，深及骨頭，並膿瘍或骨髓炎 Grade 4 部分足部壞死（前足或後角跟） Grade 5 全足廣泛壞死（超過2/3）
O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis 1983. p.274.
    下圖為網路上找到的Meggitt-Wagner分類圖示：
Figure . Meggitt-Wagner diabetic foot lesion grading system. (Reprinted from Resident Training Manual, courtesy Rancho Los Amigos Medical Center, Downey, Calif.) http://www.oandp.org/jpo/library/popup.asp?xmlpage=1992_01_023&type=image&id=f1
    Meggitt-Wagner主要依據傷口深度，感染狀況，及壞死的範圍來分類，Grades 1到3主要是神經病變，而Grade 4到5則是描述血管病變。但不是說傷口有感染就歸到Grade 3，Grade 1-3主要還是以傷口深度為主，都可以容許有感染，若傷口可以探針觸及骨頭（Probe to Bone），就很有可能會產生骨髓炎^4,5，Grade 3指的是骨頭有露出，通常會合併有膿瘍產生，或者骨頭雖沒露出，但因嚴重的感染導致骨髓炎。
    這種分類最主要可以讓我們了解疾病的預後，根據Van Acker等人的研究⁶，Wagner Grade 1的糖尿病足部傷口患者截肢率約2％，平均癒合時間約51天，Grade 2截肢率約2％，平均癒合時間約58天，Grade 3截肢率約30％，平均癒合時間約91天，Grade 4截肢率約52％，平均癒合時間約174天。
    但這種分類方法還是有其缺點，如感染只有在Grade 3出現，而血管病變只有在Grade 4及5描述到，若同時有壞死及感染呢？這種缺陷促成了其他評分系統的出現，最有名的是Texas classification(UT) system，這會在下一章討論，其他缺點是沒有描述部位，傷口大小，神經病變有無，及還未到壞死的血管病變。
    根據2001年Oyibo等人發表的研究⁷，在有足部傷口的194名糖尿病患者中，67％只有神經病變，26.3％合併神經及血管病變，單純血管病變的只有1％，5.7％沒有神經或血管病變，也就是說幾乎所有有糖尿病足部傷口的患者都有神經病變，血管病變導致的佔不到3成，但Wagner系統並沒有討論到神經病變，也沒有討論尚未產生壞死的缺血。
    儘管如此，Meggitt系統總是第一套以實證邏輯方法研究產生的分類系統，Meggitt花14個月連續追蹤145個糖尿病患者的151個足部傷口，而Wagner只是將此系統和外科治療方法結合，此方法並經許多人驗證其可行⁸，因此Meggitt在糖尿病足部傷口的科學研究領域中的地位是不可抹滅的。也因為Meggitt-Wagner分類簡單好記，又有臨床上對截肢率及癒合時間的相關統計實證，即使目前已推出眾多評估糖尿病足部傷口的方法，Meggitt-Wagner的分類系統因為簡單，故30年來仍然沒有被取代。
1. Meggitt B. Surgical management of the diabetic foot. Brit J of Hosp Med. 1976;16:227-232. 
2. Wagner FW. Classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. Instructional Course Lectures 28. American Academy of Orthopaedic Surgeons;1979. 
3. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle.1981;2(2):64-122. 
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    南市醫  游朝慶醫師     這兩年來，為了研究，為了評估治療的效果，一直想要找糖尿病足部傷口的評分標準，但一直沒有在文獻上找到足以普遍接受的分類標準，也許這些方法都沒有很好的臨床經驗來作為實證¹。      下表是我之前整理過的分類系統，詳見我之前的部落格文章『歷史上所有的各種傷口分類及評估方法』，但這些也只是定性的方法，也沒有定量的分類標準，也因為沒有好的結論，故遲遲不敢下筆評論，也讓『糖尿病足部傷口』這個大題目空懸在我的部落格許久，最後終於找到一個用傷口面積縮小比例的方式來評估糖尿病足部傷口的治療效果，並準備將我的研究成果以此方法發表在明年的外科醫學會。也終於，我該定下心好好把這個主題寫完。