傷口大師

    游朝慶醫師     目前有在使用KCI VAC的黑色泡棉或滲液收集罐的單位請注意了，今天發現一則新聞，有關於負壓傷口治療用的先進敷料有使用上的疑慮。也難怪，人家原廠於2002年早就推出第二代的負壓機器及敷料（請參考KCI VAC負壓傷口治療機的發展歷史），而此機器及敷料套件並不相容於第一代的產品，但我們台灣至今十幾年了，仍使用全曄公司給我們早已停產的第一代產品。
    詳情請參閱以下的新聞報導：
黑心醫材植人體！惡商仿冒骨釘、骨板　恐流入上百家醫院NOWnews – 2012年8月4日 下午1:22
國內驚爆黑心醫療器材，而且一賣還是3年！苗栗及台北地檢署聯手偵破台北市全曄企業公司涉嫌仿冒知名廠商的骨釘、骨板等醫療器材，甚至販售已逾期產品，惡行重大，受波及醫院可能高達上百家，衛生署今（4）天表示，已緊急要求有進問題醫材的醫院立即停用，並循流通紀錄，通知醫師針對個別病患進行監測。
根據苗栗地檢署調查發現，全曄公司涉嫌自民國98年起，未經衛生署核准擅自製造供顱骨顏面植入手術用的「骨釘」、「骨板」，並假冒是美商史賽克（Stryker）公司合法生產的醫療器材對外販售。
不但如此，衛生署食品藥物管理局醫療器材及化粧品組簡技呂理福表示，全曄公司還涉嫌把即將逾期或是已經逾期的「可吸收型骨釘、骨板」、維持脊椎穩定的「人工骨水泥」以及供傷口真空治療用的「泡敷料」、「引流罐」等醫療器材，擅自換貼標籤，更改有效期間。
目前包括全曄台北總公司及台中、高雄分公司，已被查扣大批黑心醫療器材，數量初估約有1萬3000件，而全曄公司一年的營業額高達新台幣1億元。
呂理福強調，衛生署目前除要求有向全曄公司進貨骨材的醫院，立即全面停用問題產品之外，也要求台北市衛生局循廠商的流通紀錄，個別通知曾經誤用的醫師，針對病患進行後續的健康監測。
呂理福說，過去2、3年間，全國藥物不良反應通報中心並未接獲疑因為使用黑心骨材而導致不良反應的通報，推測病患應未受到感染或其他醫療傷害，但衛生署會持續追蹤。
針對全曄公司，衛生署強調，依藥事法第40條規定，製造或輸入醫療器材，應向中央衛生主管機關申請查驗登記取得許可證，以確保產品品質、安全、有效。對於未經核准擅自製造或輸入醫療器材者，依同法第84條相關規定，可處3年以下有期徒刑，得併科10萬元以下罰金；另對於明知而販賣、供應、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販賣而陳列者，亦依前項規定處罰。各縣市衛生局也將針對其轄區使用不法醫材產品進行下架回收並查扣。
資料來源：http://tw.news.yahoo.com/黑心醫材植人體-惡商仿冒骨釘-骨板-恐流入上百家醫院-052247732.html
資料來源：http://tw.news.yahoo.com/video/general-19458039/title-30180491.html#crsl=%252Fvideo%252Fgeneral-19458039%252Ftitle-30180491.html

傷口大師 游朝慶 醫師     講到預防壓瘡，或者當家人已有壓瘡時，往往一定會被醫護人員衛教說要『加強翻身』，這四個字說來簡單，但實際呢？有幾種翻身姿勢呢？若沒有被教導，用腳想也知道是平躺，左側躺，及右側躺，難不成再加上個趴著睡，若還有其他姿勢也是30度側躺、45度側躺、及60度側躺，還有嗎？『坐起來！』好吧，再加上坐起來30度、45度、60度及90度，這樣加起來至少就有14種姿勢，而加強翻身，那就每半個小時翻一次，輪流這十幾種姿勢變換，（半夜也不准休息，持續翻身），我想這不是人可以做的工作，即使你有請外傭，也不該如此加以虐待。那應該有標準答案吧？
    『翻身』這種預防壓瘡的方法最早的文獻是由Robert Graves (1796–1853)於1848一場醫學臨床講座上提到『pressure ulcers could be prevented through regular changes in position.』1
    傳統上，所謂的翻身，不包括坐起來，只有平躺及左右90度側躺，在90年代，90度側躺，30度側躺及俯臥都曾被建議2，在2000年代時，30度側躺愈來愈被廣為推薦，如英國的Defloor T等人3以62個健康的自願者，研究10種躺床姿勢以及兩種床墊（丹普Tempur PU床墊及醫院常用的12公分高彈力PU泡棉床墊），發現以頭高30度半坐臥Semi-Fowler position及俯臥姿勢，其身體所受到壓力最低，側躺90度所受到的壓力最高，30度傾斜側躺較90度低，丹普的床墊比一般的PU床墊能降低20-30%的壓力。故結論為應避免90度的側躺。這30度側躺方法其實早於1986年就被Seiler等人所研究4，其利用測tcPO2的儀器測量不同睡姿下，皮膚受壓力處的氧分壓，發現在側躺30度下，薦骨處及大轉子處等骨頭突出處都不會受到壓力。
    但這是實驗室以正常人研究的結果，臨床上，對於一個生病的老人家呢，90度側躺也沒證實會比30度側躺差5，而且當要讓患者躺30度時，困難度較高，往往需要兩個人操作，若無適當輔具，很難讓患者維持此固定姿勢(Young T這篇研究是目前唯一的RCT)。
    在pubmed上以decubitus ulcer, pressure ulcer, or pressure sore, 和turning, reposition, RCT來搜尋時，得到的多是翻身的時間間隔，這我會再下一章節討論，至於翻身的姿勢是否一定要30度，實證的強度不大，或許用功的人有找到2012年Moore發表的一篇213人的大規模臨床RCT研究6，結論說30度側翻身比90度好，但進一步去看其研究方法，其實驗組是以每3小時30度側翻身一次，控制組是以每6小時90度翻身一次，結果實驗組有3%，控制組有11%有1-2度壓瘡發生，除了一個外，所有的壓瘡均發生在薦骨處。也就是說90度側臥也沒有增加大轉子處壓瘡的機率，控制組發生壓瘡機率較多的原因主要在於其延長翻身的時間間隔，而翻身間隔愈長，實證上早已證實愈容易造成壓瘡。
    然而2010年NPUAP的壓瘡預防臨床導引guideline7仍然建議：標準翻身動作應該重複交替『右30度側翻，平躺， 左30度側翻』，若可以的話也可以採取俯臥姿勢，並避免採用90度側躺，以及避免將床頭搖高，原文如下Repositioning should be undertaken using the 30-degree tilted side-lying position (alternately, right side, back, left side) or the prone position if the individual can tolerate this and her/his medical condition allows. Avoid postures that increase pressure, such as the 90-degree side-lying position, or the semi-recumbent position.(Strength of Evidence = C)
    台灣的壓瘡預防衛教單張有的是採傳統的90度側躺8，絕大多數都是說：『每1-2小時更換姿勢（翻身），避免長時間同一部位受壓迫9-11』， 也有的說側躺30至45度12-13，有說到『使背部與床面角度小於30度』的很少14。
    那日本呢？傳統上是採用五種姿勢交替即左右30度，左右90度及平躺15，如下圖：
    基本上，個人認為，若是年輕人（如半身癱瘓），或無心肺功能問題的壓瘡患者，可採取俯臥姿，若身體無法容忍，則看照顧者的能力，若是老人家或體弱的人來照顧患者，那麼採取90度側躺也無不可，至少技術上較容易，也不需添購翻身枕，若家裡有兩個照顧者或有年輕有力的外傭或在醫院或在養護中心，可採30度側臥，或30度、平躺及90度交替，畢竟重點在於翻身，避免長時間同一部位受壓迫，而非翻身的姿勢，此外也可讓患者坐起，或坐輪椅，但重點是要坐直90度，避免慵懶的斜躺，並最多一小時就要休息，需要時，以安全帶或被單將患者固定，若有特殊床或電動床，平躺時可將頭腳各搖高30度（但不要超過30度），宛如坐頂級按摩椅般的無重力姿勢。
附註：
翻身：reposition, turning, change position
30度側躺：30 degrees laterally inclined positions, 30 degree lateral position, 30 degree tilt position, 30-degree tilted side-lying position
1. Sebastian A (2000) Robert Graves (1796-1853). In: A Dictionary of the History of Medicine. New York, NY: Partenon Publishing Group
2. Colin D, Abraham P, Preault L Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care. 1996 May-Jun;9(3):35-8.
3. Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res. 2000 Feb;13(1):2-11.
4. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB.Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology. 1986;32(3):158-66.
5. Young T. The 30 degree tilt position vs the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised controlled trial. J Tissue Viability. 2004 Jul;14(3):88, 90, 92-6.
6. Moore Z, Cowman S, Conroy RM, A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011 Sep;20(17-18):2633-44. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03736.x. Epub 2011 Jun 27.
7. NPUAP 2010 http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf
8. http://www.tch.org.tw/tchweb/Object/image/pdf/a_02_03/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91%EF%BD%9E019%E7%BF%BB%E8%BA%AB%E7%9A%84%E6%8A%80%E5%B7%A7.pdf
9. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%85%A7%E8%AD%B7/%E4%B8%80.%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%9A%84%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%85%A7%E8%AD%B7%E5%8F%8A%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%AD%B7%E7%90%86.pdf
10. http://afph.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/nurse/nurse/teach/weieduc97_17.htm
11. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/safety_1.pdf
12. http://www.vghks.gov.tw/nur/94EDU/NEUR/20-2%B9w%A8%BE%C0%A3%BDH.pdf
13. http://www.pulivh.gov.tw/code_upload/HealthCate/file1_166_2547990.pdf
14. http://140.116.58.125/hygiene/00-2-009%E8%AA%8D%E8%AD%98%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%88%87%E7%85%A7%E8%AD%B7.pdf
15. http://www.maruho.co.jp/medical/academic/syougaikyouiku/m04/pdf/M040104.pdf 褥瘡の予防および管理‐4

游朝慶醫師     最近又到了各公司公布年報的季節，敷料界的大老Smith & Nephew（S&N，中國稱『施樂輝』，台灣則稱『史耐輝』）也公告其年報1，承接我之前的文章『2011年先進敷料產業的市佔率分析』，我將其先進敷料產業的市佔率及先進敷料產業全球市值2003-2011的資訊更新如下圖：
圖. 先進敷料產業的市佔率及先進敷料產業全球市值2003-2011
    黃色曲線為先進敷料產業全球市值，數值在右邊，單位為百萬美元，2011年的成長率為3％，比2010年的4％低，根據Smith & Nephew的說法，這是因為全球經濟景氣不振的緣故，至於仍然會有成長，需歸功於人口的老化，以及產品科技的進步，市佔前五名分別為KCI，S＆N，Mölnlycke，ConvaTec及3M。

    圖表背景說明：2008年之前，敷料產業前景看好，每年至少都有兩位數的成長，直到2008年9月由於次級房屋信貸(次級房貸)以及連動債接連爆發信貸危機，導致雷曼兄弟公司破產，引發一連串的金融海嘯，使得敷料產業成長退步，大家還記得2008年底流行放無薪假，股票下跌，全世界的經濟負成長則在2009年才呈現出來，2009年大家還因此有消費劵可拿。2010年則是因為歐債危機，歐洲政府在債務重組及緊縮經濟政策下，使得成長趨緩，並且導致歐元貶值，S＆N的銷售實質成長7％（美國11％，歐洲5％，其他7％），但歐元匯兌損失卻是-4％，2011年的成長則有一大部分來自於美聯儲實施量化寬鬆貨幣政策導致的美元大幅貶值，S＆N 2011年獲利成長12％，其中有5％是來自於外幣折算（currency translation）實質成長率仍為7％。
    針對這經濟危機，根據其年報，S＆N於2011年8月建立五大最高優先策略：
1. 鞏固既有市場。
2. 確保新興市場的領導地位，如中國，巴西，印度及蘇聯。
3. 致力於研發，於2011年推出拋棄式的NPWT機器—PICO，第二代的水刀Versajet II，用來清創傷口用，針對不同傷口推出不同形狀的Allevyn泡棉，以及以Aquacel為假想敵推出的不織布填塞吸水敷料Durafiber2，其比Aquacel更強韌3倍半，較不容易被撕破，比Aquacel吸水量多3成，比Aquacel吸水後更不容易縮水（shrinkage減少 43%）。

補充：但是ConvaTec早也針對Aquacel的缺點，於2010年推出加上縫線不易被撕斷的Aquacel Ribbon³，以及於2012年推出吸水力增強39％，強度增加9倍的Aquacel Extra⁴。

4. 持續加強經營成效及成本控制，如2009年於中國蘇州投資6千萬美元建立一座敷料工廠，用來製造 ALLEVYN◊ ADHESIVE dressings泡棉敷料5。
5. 藉由外部收購，補充自己缺乏的技術，對新興市場收購工廠及經銷商以擴充市場，以加強自己的內部成長。
    從2012年第一季起，S＆N已將其三大部門簡化為兩大部門，其將內視鏡部門及骨材部門合併為『全球先進手術材料部門advanced surgical devices global』，與『全球先進敷料部門advanced wound Management global』組成兩大部門。
參考資料：
1. http://annualreport2010.smith-nephew.com/downloads/annualreport_2011.pdf
2. http://global.smith-nephew.com/master/DURAFIBER_31949.htm
3. http://www.bioportfolio.com/news/article/122637/Convatec-Introduces-New-Aquacel-Ribbon-Dressings.html
4. http://www.convateccorporate.com/wp-content/uploads/2012/02/AQ-BURN-Launch-Press-Release-FINAL-2.13.pdf
5. http://global.smith-nephew.com/master/29822.htm

游朝慶 醫師
    2009年，KCI推出ABThera Open Abdomen System，用在腹部開刀傷口關不起來的暫時腹部關閉系統， 此時KCI已將版圖從慢性傷口推進到急性傷口。如下圖：


圖1.ABThera Open Abdomen System
2010年，KCI推出動物專用的負壓機器，看起來和第二代的Freedom很像（名字也是叫VAC Freedom）。

圖2.V.A.C. Freedom^® for Veterinary Use Therapy Unit

圖3. VAC新的應用市場，上圖中是一隻鱷魚
 
 
2010年，第四代的機器V.A.C.Via

 
   2010年，KCI繼續推出第四代的機器V.A.C.Via，此為一種掌上型負壓機器，一次賣斷，不必用租的，除了易攜帶，其更是拋棄式，一旦啟動電源便開始倒數計時，即使是中途關掉電源也會持續計時，一個禮拜到了便自動毀滅（不會爆炸）。
美國一組約495-595美元，英國一組starter kit賣260英鎊，約台幣1萬2千元（http://www.the3ccancernet.org.uk/downloads/Rachel%20Jukes%20-%20VAC%20Therapy.pdf ）。

圖4. V.A.C.Via
   同年2010年，又針對開胸的傷口客製化推出專用的 Prevena Incision Management System 


圖5. Prevena Incision Management System 
• 用於預防開刀傷口感染
• 用於乾淨縫合傷口
• 單一患者使用
• 使用3個3號電池(內附)
• 可用2-7天
• 機器將於192小時(8天)自動停止(Time-out)
•  Canister：45cc
• 傷口長度可到20公分
• Cost $495/week prevena
   今年2012年，其對手Smith & Nephew終於也推出可與之抗衡的負壓機器 PICO，這種機器，但也是只能使用7天。這種機器，同樣操作簡單，只需one-touch，敷料與連接管一體成形，對消費者而言，使用更方便了。




 

圖6. PICO
若滲液量不多的話，此裝置建議7天的使用期內不需再換藥，此種裝置更避開KC的專利，採用免滲液收集罐的方式（canister-free），直接將滲液吸收在其高吸收層②內，10*20cm的敷料可吸收約300cc的滲液，④為siliconme表層，是最好的防止沾黏材料，③是導流層，可將負壓均勻分散，①是防水透氣薄膜。
 

圖7. PICO的敷料
看來，第五代的機器，已經出現，但PICO卻不是第一個有把canister和敷料和在一起的想法，在2008年Kalypto 的NPD1000 system就已經採用如此的作法。



圖7. Kalypto 的NPD1000 system
    PICO和Kalypto的機器差異點在於，Kalypto只在美國販售，而PICO在2011年第一個打入英國與歐洲市場，PICO只提供-80mmHg的定壓，高濕蒸氣透氣率( MVTR, Moisture Vapor Transmission Rate )，體積更小(2"x2"x0.5")，屬拋棄式，只能用7天，但Kalypto的機器卻能一直重複使用，及可提供更高的負壓。

游朝慶 醫師
1996年，KCI第一代的VAC機器


台灣目前仍在使用這種遠古時代的機器，當時售價約1萬美元，使用年限6年，目前幾乎google不到這種機器的照片了。全曄企業有限公司的許可證也已過期（99/10/07）
 
2002年，第二代的V.A.C. Freedom^® 及V.A.C. ATS^® Therapy

VAC ATS (Advanced Therapy System)

VAC Freedom – a portable system for mobile patient
此freedom系統為全世界使用最廣的機器，此時增加液晶螢幕，並比較小台，可以背著走，售價也增加到＄17,165，每日租金則約為£39 英鎊或$57.2美金，此種機器開始使用所謂的T.R.A.C.™ system 。

T.R.A.C.™ technology

這種連接管，頭部已附有貼紙，將密封傷口的薄膜打個洞，直接貼上去即可。

這種管子在周邊有四個小洞，以偵測傷口端壓力

其頭部已轉90度，並有導流層，避免阻塞


使用方法如上圖，是不是較第一代簡單許多，只是其管子邊多四個洞，就無法使用轉接頭，連到一般的外科接管，破解了我將之bypass，節省canister的招數。
2003年，V.A.C. Instill® Therapy Unit


此設計增加一個點滴架，為可一面滴注保持傷口濕潤，同時抽吸的負壓機器組，可同時給傷口加藥，如止痛或抗菌藥
2005年，含銀的泡綿敷料


V.A.C. GranuFoam Silver Dressing
售價為£7英鎊(1:46)
 
2007年，第三代的機器，InfoV.A.C.^®及ActiV.A.C.^® Therapy Systems






這種機器改為目前流行的觸控銀幕，價格也增加為$32,000美金。
除了機器端的改良外，KCI並致力於敷料端的改良，泡棉系統最為人詬病的地方在於泡棉需裁剪以方便填塞入傷口，但剪裁這件事卻是最耗費人工的一個步驟（可接近換藥時間的一半），KCI知道了消費者的心聲，便於2007年推出許多長的、方的、圓的、扁的、同心圓的等等預裁好的泡棉。



2007年，推出許多形狀的泡綿敷料
2008年，V.A.C.® Simplace™ Dressing
主要特點為螺璇狀的泡棉，讓人甚至可以不需要剪刀就可以根據傷口形狀來填塞，此套件還加上量尺，一組售價為£5英鎊（1:46）


預裁好可不需使用剪刀的泡綿敷料
2008，GranuFoam heel dressing kit
接著，KCI針對糖尿病腳底的的傷口族群推出客制化的產品，下圖為針對足跟的產品，其透明薄膜為一條一條，而不是一大片，為的就是足跟為一立體結構，需從不同角度一條一條貼上去，其售價為£8英鎊（1:46）



2009 年，V.A.C. ® GranuFoam™ Bridge Dressing
接著針對糖尿病足部傷口推出特製敷料，稱為Bridge，其利用一個Bridge橋接裝置，不使連接管被足底傷口壓到，並可方便穿戴特製鞋或石膏，售價為£6英鎊（1:46）


V.A.C. ® GranuFoam™ Bridge Dressing

Bridge的使用方法
 
未完……….
接著將介紹『KCI VAC負壓傷口治療機的近代史』，請期待。

游朝慶 醫師
台南市立醫院外科
發表於台灣外科醫學會 整形外科 口頭報告 2012/3/17 1555-1602 2304講堂
 
研究背景

在過去20年來，已有多篇研究描述使用負壓傷口治療(negative pressure wound treatment,NPWT或topical negative pressure, TNP，俗稱負壓養肉機)的進展，而關於填塞傷口的敷料（如PU泡棉及紗布）的角色仍然不明。

最近，Malmsjo等人以豬的傷口實驗比較不同敷料在不同壓力下（-50到-175 mm Hg，以25mm Hg間隔）對壓力傳導及傷口收縮的比較，結果發現在壓力傳導方面及傷口收縮方面，泡棉及紗布一樣有效，而在傷口收縮方面，當壓力從0到-50mm Hg時，收縮範圍最大，之後隨著壓力的逐漸增加，收縮的變動只有一點點。

 
研究目的
本研究想確認，泡棉及紗布這兩種常用的負壓創傷治療用敷料，對於慢性傷口如糖尿病足部傷口的癒合速度，有何不同。
試驗設計

本研究為前瞻性、隨機、非盲性研究

從台南市立醫院的住院病人篩選出有糖尿病足部傷口之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書

經過傷口清創手術之後，實驗組再對於傷口使用Kendal的Kerlix抗菌紗布填塞，並以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力

對照組則對於傷口採取KCI公司之泡棉填塞，同樣以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力。

負壓傷口治療機部分為求減少變數影響，兩組都接上醫院牆壁的抽吸系統（wall suction），將抽痰用的插壁式抽吸控制裝置調整壓力至-125mmHg。

實驗組所使用的敷料實驗組為泰科公司進口的抗菌敷料，對照組為全曄公司進口，健保特材號碼為CDDF1M002MKC

這兩家的負壓傷口敷料系統的市佔率為全球前兩名，前者為敷料界龍頭S&N公司使用，後者為NPWT市佔9成的KCI公司使用。

本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次，紀錄傷口大小，滲液量，顏色，壞死組織的量、深度及範圍，並予拍照存證。

分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。

傷口之評估

利用PWAR (Percent Wound Area Reduction) 『傷口面積縮小比率』工具

假設傷口面積原本為X，三週後縮小到Y，PWAR＝[(X-Y)*100%/X]。

每週評估其傷口兩次。

傷口的面積大小測量方法：量測最大的長度及寬度，再加以相乘。

Result

共收集13個糖尿病足部傷口

6個實驗組（紗布），7個對照組（泡棉）

兩組在第三次(一週半)換藥之後，呈現明顯的差異(P=0.021, 0.013, 0.001, 0.002)

治療前後兩組的面積（cm²）


 
gauze
 
 
foam
 


 
治療前
治療三週後
 
治療前
治療三週後


1
20.00
15.00
 
15.00
8.00


2
110.00
60.00
 
18.00
11.00


3
12.00
10.00
 
21.00
12.00


4
6.25
5.29
 
75.00
36.00


5
20.00
15.75
 
5.29
1.80


6
90.00
90.00
 
4.00
1.50


7
15.00
8.80
 
 
 


 
 
 
 
 
 


平均
39.00
29.30
 
23.00
11.70


 
一開始就可看到治療效果

參數

顯著性

 


 

[CD次數=1]

0.029

 

[CD次數=2]

0.001

 

[CD次數=3]

0

 

[CD次數=4]

0

 

[CD次數=5]

0

 

[CD次數=6]

0

 

[CD次數=0]

.

 


便明顯拉開

參數

顯著性

 


 

[group=1] * [CD次數=1]

0.167

 

[group=1] * [CD次數=2]

0.105

 

[group=1] * [CD次數=3]

0.021

 

[group=1] * [CD次數=4]

0.013

 

[group=1] * [CD次數=5]

0.001

 

[group=1] * [CD次數=6]

0.002

 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
面積縮小百分比PWAR

Mean ± SD

Discussion

研究個案數太少，極可能產生誤差

可能因實驗組的傷口面積較大，故分數較差

本研究的傷口樣本都偏大，除1例為4cm²外，其餘都大於5cm²，平均傷口大小為32cm²，故本研究的主題可改為『針對大面積糖尿病足部傷口的敷料研究』。

下肢糖尿病傷口的治療為多方面，需傷口清創、 感染控制、血糖控制、減壓、及改善循環

游朝慶台南市立醫院 外科 發表於台灣外科醫學會 整形外科 口頭報告 2012/3/17 1548-1555 2304講堂
糖尿病足部傷口定量評估方法-size reduction• 糖尿病足部傷口的研究，在10年前，都是需要持續追蹤20週，然後算癒合的比率，或者追蹤更久的時間，然後算平均癒合時間time to healing。 而且20週的癒合率平均只有3成左右 。size reduction在這些研究中都沒有統計學上的意義
• 1. Steed DL. Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. J Vasc Surg. 1995;21:71-81.
• 2. Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebocontrolled double blind study. Diabetes Care. 1998;21(5):822-827.
• 3. Wieman TJ. Clinical efficacy of becaplermin (rhPDGF-BB) gel. Am J Surg. 1998;176(Suppl 2A):74S-79S.
• 4. d’Hemecourt PA, Smiell JM, Karim MR. Sodium carboxymethylcellulose aqueous based gel vs. becaplermin gel in patients with nonhealing lower extremity diabetic ulcers. Wounds 1998; 10(3):69-75.
 
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──percent wound area reduction (PWAR)• 在1987年Bulstrode1等人發現靜脈性潰瘍在第三個禮拜的面積縮小比率和傷口完全癒合時間有正相關
• 而Sheehan2這篇文章是第一篇能以一個月的時間來定量評估糖尿病傷口癒合的方法，其以『傷口面積縮小比率』而不是用傷口的絕對面積或縮小多少面積來評估
• 1. Bulstrode CJK, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of progress in delayed wound healing. J Royal Soc of Med 1987;80:210–2.
• 2. Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1879-82.
 
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──PUSH tool• 2011年Gardner等人發表一篇研究1，其研究追蹤18名沒有血管病變的糖尿病足底傷口患者，每兩個禮拜這些患者便以原本用於評估壓瘡的Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH; v. 3.0)工具來評估傷口
• PUSH是由長乘寬、滲液及組織顏色等三項指標組成，總分為0到17分
• 結果隨著時間，PUSH的值呈現一個線性的下降，一開始PUSH每禮拜下降0.6656，在癒合前最後兩週，癒合的速度加快， PUSH每禮拜下降增加到2.2496
• 1. Gardner SE, Hillis SL, Frantz RA.A prospective study of the PUSH tool in diabetic foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 Jul-Aug;38(4):385-93.
 
 
試驗設計• 從2010/1 到 2011/2,從台南市立醫院的下肢糖尿病患者住院病人篩選出13個傷口，以NPWT治療3週
• 本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次， 並以PWAR, PUSH 3.0, 及size reduction三種方式來評估紀錄。
• 分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。
 
結果

治療前平均傷口面積31.7cm²

治療三週後 21.1cm²

平均縮小 10.6cm²

面積縮小百分比為36.5％

PUSH分數平均減少2.07分

三種定量評估方法比較圖
 
統計 參數 PWAR
顯著性
Size reduction
顯著性
PUSH
顯著性
截距 1 1 0 [CD次數=1] 0.227 0.509 0.395 [CD次數=2] 0.03 0.29 0.067 [CD次數=3] 0.001 0.154 0.067 [CD次數=4] 0 0.095 0.018 [CD次數=5] 0 0.016 0.001 [CD次數=6] 0 0.008 0 [CD次數=0] . . .
 
結論

在第三次換藥後，PWAR與PUSH、 size reduction的差距就愈來愈大，並有顯著差異

PWAR和PUSH彼此間有顯著差異 (p=0.003)

PWAR和size reduction間有顯著差異 (p=0.003)

PUSH和size reduction間也有顯著差異(p=0.001)

結論， PWAR的敏感度最高，可用來當短期間內下肢糖尿病傷口的評估工具

南市醫 游朝慶 醫師     2011年Gardner等人發表一篇研究¹，其研究追蹤18名沒有血管病變的糖尿病足底傷口患者，很神奇，所有的患者都在13週之內完全癒合，每兩個禮拜這些患者便以原本用於評估壓瘡的Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH; v. 3.0)工具來評估傷口，PUSH是由長乘寬、滲液及組織顏色等三項指標組成，總分為0到17分，結果隨著時間，PUSH的值呈現一個線性的下降，一開始PUSH每禮拜下降0.6656，在癒合前最後兩週，癒合的速度加快， PUSH每禮拜下降增加到2.2496，相反地，愈合所需時間time to heal和PUSH的關係，當PUSH在4或4以下，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加0.6412週，而當PUSH大於5時，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加1.072週。以迴歸分析的決定係數R-square來分析，在預測愈合所需時間的因子中，『長乘寬』(R2=0.81)這個指標和PUSH的總分(R2=0.76)以 呈現高度相關，然而，滲液量(R²=0.36)以及組織顏色(R²=0.42)就比較不如『長乘寬』有用。故結論為PUSH可用來預測癒合所需的時間，如當PUSH=10，則傷口約需要8.8周癒合，當PUSH=4，則傷口癒合所需時間約2.6周，最後，只單獨測量面積一項指標，即足以用來預測癒合時間，這發現將可簡化臨床的測量工具。

南市醫 游朝慶 醫師     2003年，Sheehan等人收集203個糖尿病足部傷口患者1，追蹤12個星期，比較第四個禮拜與第12個禮拜的差異。傷口平均已7個月未癒合，傷口平均大小為2.8cm2(0.2-42.4)，病患回顧性分為兩組，於12週癒合的人為癒合組(healers)，未癒合的人為未癒合組(non-healers)，癒合組平均於第四周時傷口面積縮小82%(95%CI 70-94)，未癒合組平均於第四週時傷口面積縮小25%(95%CI 15-35)(p<0.001)，兩組間的中點(midpoint)為縮小53%，若患者的傷口於第四週面積縮小大於53%，則有58%的患者於12週時癒合，若患者的傷口面積於第四週縮小小於53%，則只有9%的患者於12週時癒合(p<0.001)，『面積縮小53%』這個切點（cut-off point）的敏感度(sensitivity)為91%，特異性(specificity)為58%，陽性預測值(Positive predictive value) 為58%，陰性預測值為91%。     癒合組於第四週時平均傷口縮小1.5 cm2，未癒合組於第四週時平均傷口縮小0.8 cm2，(p<0.02)，因此，觀察四週內的傷口縮小面積比例，可用來預測12週時傷口會不會癒合，且使用『傷口面積縮小53%』為切點，其敏感度及陰性預測值都很高。

南市醫  游朝慶 醫師    前一篇文章說過，我有興趣的是糖尿病足部傷口治療的研究方法，如此我可以用來評估自己的治療效果，文獻上，最有名的是2000年之前所發表的四篇臨床研究1-4。其將8周以上未癒合的糖尿病下肢傷口，經傷口清創後，隨機分派為幾組，我將之整理如下表：
研究 1 2 3 4 作者 Steed Wieman D’Hemercourt Embi 發表年份 1995 1998 1998 2000 研究設計 雙盲隨機 雙盲隨機 隨機，開放標籤 隨機，開放標籤 病人數 118(57:61) 382 (127:132:123) 172(68:70:34) 250(122:128) 治療期 20週 20週 20週 20週 劑量 安慰劑及becaplermin 30㎍/g 安慰劑、becaplermin 30及100㎍/g 標準治療、安慰劑及becaplermin 100㎍/g 標準治療及becaplermin 100㎍/g 療效指標 Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint 結果 傷口20週癒合率：25%: 48%,p=0.01 傷口20週癒合率：35%: 36%:50%, p=0.007, ,平均癒合86天(100㎍/g) vs. 127天(安慰劑) 傷口20週癒合率：22%: 36%:44%,(ns) 傷口20週癒合率：32%:36%, (ns)
表1, 四個becaplermin研究的整理

    20週癒合率原廠仿單整理如下圖：
圖1, 20週傷口癒合率的比較
其中以第二個研究，Wieman於1998年做的最為有名，其各週的癒合率如下表： REGRANEX
Gel 0.01%(%) Placebo Gel
(%) Week 2 1 0 Week 4 6 2 Week 6 9 6 Week 8 16 14 Week 10 23 18 Week 12 34 25 Week 14 37 28 Week 16 43 33 Week 18 46 34 Week 20 50 37
表2,各週的癒合率
    但是第3及第4個研究，統計上並沒有明顯的差異，或許是因為研究樣本過少的關係，因此Smiell6於1999年將這四個研究共922個研究個案進行統合分析(Meta-Analysis)，有95％的患者≦10cm2，平均median傷口面積為1.5 cm2，Becaplermin 0.01％的20週完全癒合比率比安慰劑高出39％(50% vs. 36%, respectively, p = 0.007)，此外這個研究較特別的是使用percentile百分位數來作統計分析，即使用Becaplermin 0.01％的患者中所需癒合的時間依序分為100組，排行第35名的那組剛好約14.1週，而安慰劑那組的第35名則要20.1週，可對照表2來看，以兩組的第35名來算，Becaplermin 0.01％可減少癒合時間30％。
    其將傷口再區分為3組：≦5cm2，5-10 cm2，及>10 cm2，有774名個案傷口大小≦5cm2，在這≦5cm2族群中，20週的癒合率，標準治療：安慰劑：Becaplermin 0.003％：Becaplermin 0.01％分別為30％：35％：42％：47％，有顯著意義，Becaplermin 0.01％和標準治療相比的NNT(Number needed to treat, 產生一個效果所需治療的病人數目)為8.5（p=0.009），也就是說每8.5個人中只有1個人會因為這個藥物受益。而所需癒合時間以Kaplan-Meier生存分析方法來跑統計，Becaplermin 0.01％組需92天，而安慰劑組需131天，p=0.008。但進一步研究則發現，當傷口>5 cm2時，Becaplermin 0.01％組的癒合比率並沒有相對增加，或許是因為個案數過少，或者需要觀察超過20週。平均（median）傷口縮小面積和對照組相比，也沒有達到統計學上的意義。
    近年來，最大規模的研究則是2005年Margolis等人做的回顧性研究，這研究從1998到2004年，收集24,898名糖尿病足部傷口患者，2394名（9.6%）接受becaplemin治療，結果becaplemin和控制組的癒合率分別為33.5％及25.8％，（p<0.0001），因此可增加癒合率32％（RR=1.32），此外，截肢率也明顯下降（p<0.0001），4.9％比6.4％。
    所以總結，糖尿病足部傷口的研究，在10年前，都是需要持續追蹤20週，然後算癒合的比率，或者追蹤更久的時間，然後算平均癒合時間time to healing。而且20週的癒合率平均只有3成左右，我想這種研究方法對研究傷口的人是需要極大的耐心，且也要期望患者也有同樣的耐心。

1. Steed DL. Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. J Vasc Surg. 1995;21:71-81.
2. Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebocontrolled double blind study. Diabetes Care. 1998;21(5):822-827.
3. Wieman TJ. Clinical efficacy of becaplermin (rhPDGF-BB) gel. Am J Surg. 1998;176(Suppl 2A):74S-79S.
4. d’Hemecourt PA, Smiell JM, Karim MR. Sodium carboxymethylcellulose aqueous based gel vs. becaplermin gel in patients with nonhealing lower extremity diabetic ulcers. Wounds 1998; 10(3):69-75.
5. Embil JM, Papp K, Sibbald G, et al. Recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) for healingchronic lower extremity diabetic ulcers: an open-label clinical evaluation of efficacy. Wound Rep Reg. 2000;8:162-168.
6. Smiell JM, Wieman TJ, Steed DL, Perry BH, et al. Efficacy and safety of becaplermin (recombinant human platelet-derived growth factor-BB) in patients with nonhealing, lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of four randomized studies. Wound Rep Reg. 1999;7:335-346.
7. Margolis DJ, Bartus C, Hoffstad O, Malay S, Berlin JA. Effectiveness of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Wound Repair Regen. 2005 Nov-Dec;13(6):531-6.