傷口大師

A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient

安南醫院  游朝慶 醫師

    今年10月26-28日第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』將於高雄醫學大學附設醫院 自由大樓6樓(原啟川大樓)舉辦，我也丟了一篇海報刷刷存在感。這一篇其實是上一篇部落文『凍甲末期不開刀』這方法的終極改良版，有看過上一篇的，就別錯過這一篇文章。

圖1. 第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』海報

    今年這場會議的主題是糖尿病，所以就得將舊的題目套上糖尿病這框架才行，這甲溝炎（凍甲）的改良版甲套方法（modified gutter method）這一年來做了十幾個，其中有一位82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜（圖2,3），來求診，並且拒絕開刀拔趾甲，這類患者其實也不適合拔趾甲。

圖2. 82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜。

圖3. 大姆趾外側呈現紅腫、膿瘍及肉芽組織，臨床上符合Heifetz stage 3。

    就糖尿病患者而言由於其血流循環較差、末稍神經較鈍，甲溝炎的症狀其實往往會被忽略，也因此而常常會導致危及生命的感染，而甲溝炎的侵入性手術對於這些癒合能力較差的糖尿病患者族群而言應該是屬於禁忌証。

    有許多甲溝炎的保守性治療其實很早就被提出。這些方法包括在患處的指甲下填塞棉花(Packing)、使用點滴管當作支架（splinting）塞入指甲邊(gutter method)、將患處的指甲邊肉用OK繃黏住往外牽引（taping）或使用記憶鋼絲來將兩邊陷入的指甲提起。這些保守治療的目的包括下列三種：1. 將指甲與指甲邊的軟組織（肉）隔開，2. 治療軟組織，將其往外側牽引，及3. 將彎曲陷入肉裡的指甲矯正提起。然而若甲溝炎已嚴重到了Heifetz分期第2期（發炎期，流膿）及第3期（肉芽組織形成proud flesh, granulation），此時保守治療的失敗率就非常高，而往往需要依賴開刀治療。

    這裡我所介紹的『針頭蓋指甲支架技術needle cap nail splinting technique』對於甲溝炎而言是一種容易成功、便宜、簡單及非侵入性的治療，並且完全達到剛剛所提保守治療的3個目的。這方法是我研究日本新井醫師的gutter treatment（アクリル固定ガター法）及許多文獻，經多次實地試驗，改良而成。

方法及材料：

    先將甲溝炎患處邊的趾頭根部以5cc空針抽lidocaine打上局部麻醉，若有過度增生的肉芽組織（proud flesh），不需清創，先保留，若指甲邊有修剪不完全的倒刺(nail spicule)，可將之保留並抬高，接著將打完麻藥留下來的5cc空針，其23G針頭的蓋子留下來，切下約1.5公分（根據指甲）的長度，並剪出一個凹巣（如圖4,5，gutter，甲套），接著將此甲套沿著指甲邊整個插入直到指甲根部，然後將此甲套用3-0 Nylon固定在指甲板上（如圖6,7）。患者的疼痛約會在24小時候消失。1個月後，再回門診拆線拔掉。

圖4. 將局部麻醉後留下來的5cc空針，留下其針頭套，將其剪下約1.5公分，並在上面剪出一條溝（gutter，甲套）。

圖5. 甲套（gutter）製作完成，注意要保留其遠端的部分 （這是我進一步改良的地方，比較不會跑沙子進去）

圖6. 將甲套插入指甲邊緣並以3-0 Nylon固定在指甲板上，不需要清創肉芽組織導致流血，甲套自然會將突起的肉芽壓平

圖7. 這種改良式的甲套療法（modified gutter method）是一種非侵入性方法，患者當天便可洗澡泡水，疼痛大多會在隔天改善。一個月拆線。

討論：

    若真要檢討這方法的缺點，只有卷甲（curved nail）的患者復發率會較高，其雖可將指甲頂起來，馬上改善症狀，但是卻無法解決卷甲的根本原因­­­----腳趾因為怕痛而往上翹起不敢踩地，其治療應該要配合趾甲打薄療法，或者記憶鋼絲療法，或指甲矯正器Orthonyxia or brace treatment將趾甲兩邊慢慢撐平，如BS、3TO(VHO)、SOS 、德式等。

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    家裡若有長期臥床的長者，往往需要購買氣墊床以預防或治療壓瘡，而這些輔具，政府其實是都有補助的，只是需要先提出申請，通過之後才能購買，而且還有資格限制，如已住在安養機構的居民就不能申請。申請的管道有兩種，一種是要先取得殘障手冊，另一種則是依照今年開始施行的長照2.0規定，適用於65歲以上失能老人或衰弱老人。其實早在十幾年前，台灣就有『失能老人接受長期照顧服務補助辦法¹』，只是根據這個方法，要買張氣墊床，除非是低收入戶，一般人只能申請7成，最多7千元的補助²，但自從108年1月起這方法有了新的修訂，已將氣墊床的部分全額補助，最多可申請12000元。

    自從內政部於101年公告了『身心障礙者輔具費用補助基準表』，將氣墊床區分為兩種，一種是兩管交替換氣的氣墊床，全額補助8000元，另一種是三管交替換氣的氣墊床，全額補助12000元。自從那年開始，價格混亂的氣墊床市場才慢慢往這兩種價格靠攏（當然伍萬十萬的也有，但以預防治療壓瘡的效果來說是一樣的，除非買到100萬以上才會有差別，有興趣可以看我部落格中『氣墊床的故事』系列）。

   因此在以前，我多會建議患者先去拿張殘障手冊，因為若已長期臥床，必然四肢已無力，都可以到復健科那兒去申請肢障鑑定，因為若能取得『重度以上肢體障礙』證明，還可以申請特製輪椅等輔具（兩年可以申請四樣輔具補助），然而因鑑定書中有白紙黑字：『因創傷或罹患慢性精神、神經系統或內外科疾病，以致身體功能及結構損傷，且經足夠現代化醫療，仍無法矯治使其脫離顯著失能狀態，而造成或有足夠醫學證據推斷將造成長期（一年以上）顯著失能者，方適合接受身心障礙鑑定。』有些醫院的復健科醫師會希望在醫院連續復健治療半年後，若沒改善才會願意開立鑑定書，這往往造成許多家屬的困擾，而另一個管道是到神經科申請失智的鑑定，這會比較快，雖然會少了申請許多其他輔具的福利。然而申請殘障鑑定還是要到公所跑流程，需要一段等待時間，通過之後，還要到1.醫院復健科開醫師診斷書及輔具評估單，或者2.到戶籍所在地輔具資源中心(台南市為臺南市東區林森路二段500號無障礙福利之家A棟2樓) 評估－－­­免評估費用，且證件攜帶完整可協助申請送件。或也可以向輔具中心申請到宅評估，符合肢障極重度即不需收費，但若不符合條件者，以台南市為例，需收取評估費六百元、交通費二百元及寄件郵資⁴。

   再來談談2018年申請氣墊床的最新規定，這和去年通過而今年開始施行的長照2.0有關，其對象為：

1. 65 歲以上失能老人，其定義為ADLs（日常生活活動功能量表，即台灣常用的巴氏量表(Barthel Index)，但只取其中6項指標）失能，即進食、移位、如廁、洗澡、平地走動、或穿脫衣褲鞋襪等六項中有一項失能之老人。

安南醫院 游朝慶醫師

    好一陣子沒看到常用負壓傷口治療NPWT產品的業務了(剛證實又無預警離職了)，想說除了很早就推出，但卻消失已久的雃博Apex Zip及世界上前二大的KCI VAC及S＆N史耐輝Renasys負壓產品外，最近聽說台灣好像多出了許多家負壓傷口治療的產品，有聽到有人使用綠色的泡棉，也聽說有台製的產品積極在推銷，便上網查了下，台灣到底還有哪些負壓傷口治療NPWT產品。

第一個工具便是透過衛福部的『西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢 https://www.fda.gov.tw/mlms/H0001.aspx』，在這網頁的中文品名中輸入『負壓』便可找到36筆資料，如下：

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    根據衛生福利部統計處最新的資料¹，國人每年因糖尿病死亡人數將近1萬人，已超過「癌症第一殺手」肺癌的年死亡人數，2016年糖尿病在國人十大死亡原因中名列第五大死因，且是女性十大死因第三名，糖尿病盛行率為11.8%，且根據2017年臺大公衛學院與國健署的交叉分析國人死因統計，「高血糖」居國人死亡危險因子第一名，其次為「吸菸」和「高血壓」。根據美國疾管局的資料²，將近7成的糖尿病患者死於心血管疾病、16％的糖尿病患者死於中風，所以說心肌梗塞及腦中風是糖尿病患的終極殺手。糖尿病患的血管系統所以如此碎弱，除因血糖高直接傷害血管壁細胞之外，更因糖尿病患常同時併發高血脂、高尿酸、肥胖症、動脈栓塞及高血壓等問題。其中血壓高更是使糖尿病患腎臟病變，進而致腎臟衰竭之主因。

    而一旦糖尿病患者出現併發症，大概存活時間是多久呢？有人說大約5年，但我找不到證據來支持，但根據Moulik、Morbach、Young及Nelzen的四篇研究^3-6，糖尿病足部傷口患者的5年存活率分別為56％、54％、52％及52％，平均可存活（mean survival period）50個月³。

    上面這數據代表什麼意義呢？根據美國健保局2017年的資料⁷，所有惡性腫瘤患者的平均5年存活率約為66％（並且逐年提升），還遠高於糖尿病足部傷口的5年存活率。

圖1. 常見癌症的平均5年存活率⁷

    根據大多數研究^8-11，糖尿病患者經過截肢後，平均5年存活率為40％，根據今年林口長庚醫院發表的研究³進一步分析顯示足部感染壞疽的糖尿病患者平均可存活3.7年，若患者可以只接受趾頭（或腳掌）截除手術，則5年存活率為54％，平均可存活5.5年，但若需要動到膝下（上）截肢手術，則5年存活率降為30％^8,12，平均只可存活1.9年，這類患者若有合併洗腎，5年存活率又會再掉到20％⁸，比較難以解釋的是若是洗腎患者下肢動脈栓塞，為了保存肢體而積極接受血管成形術或繞道手術，在通完血管後，雖然5年後血管通暢率仍高達5成多，肢體保留率也高達6成多，但5年存活率卻也只有23％¹³。要知道，若是癌症末期，根據統計，大多癌症第四期的5年存活率約只有5-20％而已¹⁴…，而40％的存活率則約相當於各種常見癌症的第三期，所以說糖尿病傷口若因感染或下肢動脈阻塞而需截肢時，預後就約等於癌症第三期，若此時患者還合併需要洗腎時，就已到達癌症末期的程度了。而至於其死因，有研究證實糖尿病足部傷口患者有6成其實是死於心臟缺血性疾病（ischemic heart disease）¹⁵。

    所以說，若糖尿病患者不小心罹患了足部傷口，那麼患者及其家屬們就要有隨時可能會死掉的心理準備，甚至也要考慮到是否要sign DNR。

圖2. 糖尿病足部傷口五年存活率（％）^3-13

1. 105年度死因統計- 統計處 - 衛生福利部單位網站 https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-3352-113.html

2. Centers for Disease Control and Prevention, National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, Atlanta, Ga, USA, 2011. https://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf

3. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003;26:491–494

4. Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U,Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2021-7

5. Young MJ, McCardle JE, Randall LE, Barclay JI  Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care 2008;31:2143–2147

6. Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. Long-term prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective cohort study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1997;13(5):500–508. doi: 10.1016/s1078-5884(97)80179-7.

7. Annual Report to the Nation 2017: Survival Infographic https://seer.cancer.gov/report_to_nation/infographics/survival8.html

8. Yu-Yao Huang,corresponding author, Cheng-Wei Lin, Hui-Mei Yang, Survival and associated risk factors in patients with diabetes and amputations caused by infectious foot gangrene, J Foot Ankle Res. 2018; 11: 1. (林口長庚內分泌科黃禹堯醫師)

9. Tseng CH, Chong CK, Tseng CP, Cheng JC, Wong MK, Tai TY. Mortality, causes of death and associated risk factors in a cohort of diabetic patients after lower-extremity amputation: a 6.5-year follow-up study in Taiwan. Atherosclerosis. 2008;197:111–7.

10. Hambleton IR, Jonnalagadda R, Davis CR, Fraser HS, Chaturvedi N, Hennis AJ. All-cause mortality after diabetes-related amputation in Barbados: a prospective case-control study. Diabetes Care. 2009;32:306–7.

11. Lavery LA, Hunt NA, Ndip A, Lavery DC, Van Houtum W, Boulton AJ. Impact of chronic kidney disease on survival after amputation in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2010;33:2365–9.

12. Gök Ü, Selek Ö, Selek A, Survival evaluation of the patients with diabetic major lower-extremity amputations. Musculoskelet Surg. 2016 Aug;100(2):145-8.

13. Albers M, Romiti M, De Luccia N, An updated meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruction in patients with end-stage renal disease, J Vasc Surg. 2007;45:536–542.

14. What Is the Survival Rate of Stage 4 Cancer? From http://www.md-health.com/Stage-4-Cancer.html

15. N. K. Chammas, R. L. R. Hill, and M. E. Edmonds , Increased Mortality in Diabetic Foot Ulcer Patients: The Significance of Ulcer Type, J Diabetes Res. 2016; 2016: 2879809.

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    一般而言，兒童、老人、有糖尿病、周邊血循不良、洗腎、免疫低下患者或癌症正接受化療的患者(如目前市面一種肺癌新標靶藥物-Afatinib(妥復克)有56.8％(33-85%)會產生甲溝炎，若達到第三期，則需停藥2-4週)，都不建議拔趾甲，我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）』有說過，若甲溝炎不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。但對於不適合開刀的患者，我一直在思考，有無一種有效的方法可以解決。

    其實我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版1 Gutter splint）』及『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版2 人工趾甲）』這兩篇文章中一直提到新井裕子醫師於2004年發表的文章Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail^1,2。這位皮膚科女醫師在過去23年（1979-2002）收集了541個凍甲個案，並且推薦使用gutter splint於發炎的凍甲，等消腫後，再做人工指甲。也因此，我花了許多時間及買了許多配備去研究了人工指甲，並發表了『誰發明了凝膠指甲，及凝膠指甲的一些商業機密』、『誰發明水晶指甲，及水晶指甲的一些商業機密』、『人工趾甲與牙科材料的歷史』，確定了水晶指甲較適合用於指甲延長。並又綜合許多papers的作法，將新井醫師的方法稍加改良(可稱為『游式凍甲處理法Yu method』嗎)。

    接下來，我決定不寫理論，直接以圖片demo我如何做到凍甲末期不開刀。

安南醫院 外科 游朝慶 醫師

    其實許多指甲科技都是由牙科材料科技中借來的，故雖然水粉系統的水晶指甲(liquid-and-powder acrylic nail)從1950年代就一直在美國盛行，然而由於其溶劑的味道，且因PMMA(壓克力)為一種線狀聚合體，機械性質不佳，科學家一直在尋找一種不需溶劑的替代品。

    而許多美甲材料業者其實就是從牙材的業者轉型而來，它們於1980年代知道了牙醫界發展出一種不需要溶劑，只要將膠液狀的樹脂照光就可固化的科技時，馬上就把這項科技偷過來，1982年，James Giuliano推出世界上第一個凝膠指甲系統UV Gel system上市，就叫「Lamp Light」¹，1985年美國的Wilde Cosmetics公司也推出他們的凝膠指甲產品Light Cured Nails (LCN)，其樹脂成分為ethyl cyanoacrylate及polymethyl-methacrylate monomers²，接著如雨後春筍般，幾乎所有的美甲材料公司都推出了他們的光照固化美甲組，其還包括一個紫外線燈，也有業者推出可見光系統，然而，到了1987年，凝膠指甲忽然就失去了魅力。因為許多美甲材料業者根本不了解他們的產品，每一家的產品的光照頻率及時間都不一樣，人們常常將凝膠塗得太厚，卻無法如標榜說馬上乾掉，也有人因照光太久而有燒灼傷害，並且業者常使用錯誤光譜頻率的光線，重點是因為凝膠指甲使用太簡單了，美國人總都是在家裡自己DIY使用，而不像歐洲，是由有經驗及技術的美甲師在美甲店裡操作，這也影響到美國的美甲店，因此在80年代末期，許多美甲材料業者相繼退出凝膠指甲市場³。

    但在90年代末期，凝膠指甲又從美國流行回來了，業者將配方改良，並針對他們產品推出特殊波長及強度的燈(也就是說，不同品牌要使用其各自品牌專用的燈，無法混用)，並且據統計，於2010年時，已有63%的美甲業者提供凝膠指甲的服務⁴。還是要提醒一下，衛福部已公告「不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」，但無奈網路上還是要以『光療指甲』來google才能找到最多資料，有些業者乾脆使用同音的『光撩』，（無鹽）。而對岸的大陸則還是使用光疗胶或UV甲油胶。我想『光療』這名稱應該起源於英文的『UV curing』，現大都翻譯成光固化，但字典上curing本來就是治癒、治療的意思，只有在聚合物化學polymer chemistry這領域上才有硬化、固化harden的意思，所以翻譯機上UV curing就被直翻成了光療。

    至於在1980年代發生了什麼事呢據我搜尋google上大部分的資料得知，事實上光固化樹脂這項科技其實原本是起源於印刷業者的油墨專利，其出現於1946年，但由於當時其乾燥時間不夠快速，無法被普及使用，直到1970年代，由於各種光起始劑的開發，加上許多壓克力單體稀釋劑種類逐漸增多，價格下降，光固化樹脂才普遍用於各類工業上，如塗料、油墨、印刷電路板及接著劑(又稱無影膠、UV膠、光敏膠、紫外光固化膠)方面，也是目前3D列印的主要技術，在組成份方面，和需要一定強度的牙科不一樣。首先在光硬化樹脂科技方面，其光硬化樹脂是由寡聚物oligomer(pre-polymer預聚合體)及單體monomer（反應性稀釋劑）組成，接著要有光起始劑photo-initiator，其如同引信，最後則需要有一個光源，可分為UV light cure紫外線及visible light cure可見光固化系統，首先光線去照射到光起始劑，誘發其放出電子（自由基），然後去促使寡聚物及單體的連鎖聚合反應，最後形成聚合體polymer。寡聚物一般是gel凝膠狀，單體是液狀，聚合物則是固體狀，單體主要用來稀釋寡聚物用，使其不會太黏稠，並且由於單體分子量小，可以填補大分子聚合物的空隙，增加聚合物的強度。

    在指甲科技方面，經過不斷改良，使用於凝膠指甲方面的 oligomer樹脂成分傳統主要為Urethane acrylates酯胺酯丙烯酸酯，近來則是使用單一使用urethane meth-acrylates酯胺酯甲基丙烯酸酯或者混合了Urethane acrylates，單體則是methacrylate甲基丙烯酸，如ethyl- methacrylate甲基丙烯酸乙酯或butyl-methacrylate甲基丙烯酸丁酯或2-Hydroxyethyl methacrylate (2-HEMA)。

    在1990年代也推出了許多不含有低效率camphorquinone的光起始劑，如lucirin®TPO、Ivocerin®，可縮短固化時間及能量，1990年代，光源也從鹵素燈進化到使用藍光LED，減少了『光衰』的影響，否則以前需每隔一段時間就需要更換特殊的燈管⁶，且光源的瓦數也較強。

    近十年來，凝膠指甲又推出了軟式凝膠指甲(或稱可卸式凝膠指甲，soft gel, soak off gel, ソフトジェル)，凝膠指甲油（Soak-off gel-polish），將以前的凝膠指甲改稱為硬式凝膠指甲（hard gel nail），軟式凝膠指甲的主成分同樣是寡聚物urethane (meth)acrylates，然而卻減少了單體methacrylate monomer的量，故聚合物主要都是由大分子組成，大分子和大分子間由於少了單體而空隙增加，並且減弱了強度，故無法用於延長指甲，當用去光水Acetone去浸泡時，溶劑可以進入大分子間的空隙⁷，以幫助卸甲。至於凝膠指甲油呢，因其不需要任何強度，故只由單體methacrylate及光起始劑組成，故其成品會比較薄⁸。目前市面上看到的所謂光療指甲，大都指的是這種軟式凝膠指甲或凝膠指甲油。因此，若要將人工指甲用於因指甲修剪過多導致的凍甲的治療方面，以水晶指甲來做延甲應該還是最好的選擇，除非說只是要將gutter黏在指甲上面。

    最後，要澄清的是凝膠指甲使用的樹脂並非許多美甲業者所宣稱的無毒環保的天然樹脂原料⁹，而水晶指甲原料也並非業者所說的使用有毒化學原料¹⁰，許多報章雜誌上，也常出現許多對於水晶指甲及凝膠指甲錯誤的報導及醫學知識^11,12，其實就如前述的，凝膠指甲雖可不用primer，但仍需要同樣功能的bonder，在凝膠指甲油（甲油膠gel nail polish）及傳統的指甲油上，其標準配方上都會有塑化劑plasticizer，只是有些會不叫塑化劑而改稱不同的名字如長效持久聚合物¹³，雖然衛福部早已明文禁止使用。凝膠指甲原料還是人造的壓克力樹脂，其在未固化前還是可能會導致過敏，即使照光後，仍會留下一層黏黏的浮膠sticky layer，這層浮膠是凝膠表面被空氣氧化導致固化不完全（<50%）所形成的氧化抑制層OIS(superficial sticky layer, residual tacky layer或浮胶)，儘量避免用手去接觸這層浮膠，容易導致過敏，所以建議戴上手套來操作，雖然可以製作不產生浮膠的凝膠，然而這類產品會產生過多的熱而傷害甲床，故美甲業者才會普遍使用上封層膠top coat來隔絕這層浮膠，並可有提升持久度、光亮度，抗UV以防止底下的彩膠變黃的作用，然而其成分卻可能含有有毒易揮發的有機溶劑，且需要反覆照光，很花時間，也有曬傷的可能，也會產生有過敏可能的浮膠，之後也無法利用去光水來卸掉指甲，需使用磨機來打磨卸甲。而水晶指甲，早已有改良的無味道溶劑可選，可延長固化時間，約15分鐘可完成作品，並可隨時用去光水去除。

    最後再重複一次坊間一般所製作凝膠指甲的步驟是(如下圖1)：

1. 塗上平衡液(乾燥劑Dehydrator，pH balancing agent, 成分為易揮發的有機溶劑，主要用來去除油脂及水分)。

2. 上第一層膠，其又稱固定劑固定劑 (用於水晶指甲的固定劑稱Primer, air dry bonder，舊的成分主要為有酸蝕性 self-etching的HEMA及少量的methacrylic acid，主要用來腐蝕corrode指甲，增加樹脂和指甲的黏著性，但現在都改用無酸性，主要是有黏性的樹脂及易揮發的有機溶劑，可用於水晶及凝膠指甲；而用於凝膠指甲的固定劑稱Bonder、base coat、basal gel基底膠、底膠、builder建構膠或 UV bonder，成分主要為有光固化性的BisGMA，其只可用於凝膠指甲，有分可延甲功能及無延甲功能)。接著照光－烤底膠。

3. 套上指甲紙模，用凝膠做指甲延長nail extension，或上彩膠，後照光烤彩膠，塑型、再照光。此層也會產生浮膠，但因為會與最後的封層膠作用，發生固化反應，故不需刻意去除膠。

4. 上封層，擦上封層膠（Top Coat上層密封膠、top gel上層凝膠、防護凝膠、面胶，也有一種底膠上層兩用膠，其通常屬於可卸，坊間的說法是指甲的防護衣，提升持久度、光亮度，抗UV以防止底下的彩膠變黃)。因封層膠照光後仍有黏黏未固化的一層浮膠tacky resin，需以清潔劑擦洗乾淨，故又稱這封層膠為擦洗封層，市面上還有另一種免洗封層（免清封層膠No Wipe Top Coat），可省下第6步驟。

5. 再照光，烤封層。（故共要上三層膠，照三次光）

6. 最後，洗封層，以棉布、化妝棉沾酒精(或專用除膠劑、凝膠去漬液)去除頂膠黏黏的觸感，不可用去光水代替(這也是用來擦掉OIL)。

圖1. 製作凝膠指甲的步驟https://www.amazon.com/Perfect-Summer-Builder-Polish-Brushes/dp/B014A3UWZA

1. Shedding Light on UV Lamps http://www.nailsmag.com/article/110958/shedding-light-on-uv-lamps

2. Madnani NA, Khan KJ. Nail cosmetics. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78:309–17.

3. Did Home Gel Systems Really Hurt the Professional Nail Industry? http://www.nailsmag.com/article/92107/did-home-gel-systems-really-hurt-the-professional-nail-industry

4. The Science of Gel http://www.nailsmag.com/article/91808/the-science-of-gels

5. Patent US2406878 - Printing ink - Google Patents https://www.google.com/patents/US2406878

6. Rueggeberg FA, Giannini M, Arrais CAG Light curing in dentistry and clinical implications: a literature review. Braz Oral Res. 2017 Aug 28;31(suppl 1):e61. doi: 10.1590/1807-3107BOR-2017.vol31.0061.

7. Chemist's Corner: Traditional Gel http://www.nailsmag.com/demoarticle/107099/chemist-s-corner-traditional-gel

8. The Chemistry of Gel and Shellac Nails http://www.chemistryislife.com/the-chemistry-of-gel-and-shellac-nails

9. 甲油膠和光療膠的區別，最時尚流行的美甲方式應該如何選擇https://kknews.cc/zh-tw/fashion/z6nxepq.html

10. 光療樹脂美甲 http://jillwu543.pixnet.net/blog/post/26941021-%E7%8E%A9%E7%BE%8E%E7%94%B2~%E5%85%89%E7%99%82%E7%84%A1%E6%AF%92%E6%A8%B9%E8%84%82

11. 美甲師沒告訴你的水晶指甲危機 https://healthforall.com.tw/?action=article_in&id=1631

12. 《蘋果》測試：光療美甲 變爛甲 https://tw.appledaily.com/headline/daily/20120328/34119859

13. http://www.skydigient.com/news_detail.asp?nid=229&bt=2

安南醫院  游朝慶醫師

    來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲¹。

     在1950那年代，牙醫已普遍知道利用粉狀的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA , 壓克力)及可引起聚合作用的過氧化二苯甲醯 (起始劑，Benzoyl Peroxide, BPO,又稱為催化糊劑(Catalyst Paste))，加上液態的MMA單體(methyl methacrylate Monomer)及N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，為促進劑(活化劑、Activator，為一種三級胺tertiary amine，讓聚合反應可在室溫中發生)，或稱為基底糊劑(Base Paste)，會使BPO起始劑產生自由基，而形成自由基反應)，可形成一種硬化的壓克力樹酯(簡單講就是拿一些水晶粉與等量的水晶溶劑混合後，就可變出透明可塑形的膠狀體，在室溫中等上幾分鐘就可硬化成像指甲般的固體)，所以修補指甲的材料是現成的，但是此液態的MMA物質在未固化前對皮膚是有毒性，所以重點在於如何讓MMA不接觸到皮膚。Fred Slack的發明其實只是一張剪裁過的鋁箔紙，而不是那壓克力樹酯，也不是謠傳的人工指甲片。

       我們現在的水晶指甲製作者都知道先拿一張指甲紙模(nail platform、nail form、nail wraps、對岸稱美甲紙托(板)、紙甲托，日本人稱台紙(ネイルフォーム)，如下圖1) 套在指甲下，兩邊黏貼在一起，維持一個弧度，在上面製作水晶指甲。而這指甲紙模的想法，就是來自於Fred Slack當時的創意，他利用一班有黏性的鋁箔紙(aluminum foil)黏在指甲周圍的皮膚，再將混和水晶粉及溶液的凝膠狀物用筆刷鋪在鋁箔紙上，便成了史上第一片人工指甲²，當時Fred Slack的兄弟Thomas S. Slack(Tom Slack)馬上幫他於1955年申請註冊了專利（圖2. 但發明人只登記Thomas S. Slack一人），他們並且在同一年成立了Patti Nails公司(之後改為NSI (Nail Systems International))。從此，水晶指甲開始出現在市面上，讓全世界女人為之瘋狂。

圖1. 指甲紙模，http://buyee.jp/item/yahoo/shopping/megnet_p-form-50-sale?lang=en

圖2.美國專利號碼US2799282 A, from https://www.google.com/patents/US2799282

     然而這牙科用的MMA畢竟對皮膚不好，很多人產生皮膚過敏，並且有神經毒性，其使用的MMA溶劑味道也很難聞！因此美國FDA於1974年下令禁止MMA使用於指甲或其他美容用品。一直到1970年代Dr. Stuart Nordstrom，一位美國的牙醫師，他的一位美甲師患者向他抱怨說和美甲材料相同的補牙( temporary crown)材料MMA用久了會發黃、變脆，並有相同的臭味，因此Dr. Stuart Nordstrom花了6個月的時間，在1978年找到一種新的配方，沒有味道、不會發黃、更安全，並且能夠通過美國FDA的標準，命名為SolarNail。並於隔年成立了Creative Nail Design公司³。當時稱這配方為秘密指甲樹脂配方，secret nail resin formula。但這機密其實就是將液態的MMA以無毒且較無味道的甲基丙烯酸乙酯(ethyl methacrylate , EMA) 取代，這也是目前市面上水晶指甲(acrylic (liquid-and-powder) nails)的主要原料及配方。

     雖然說以EMA為配方的溶劑已經是較無味道了low odor，仔細聞起來，還是有淡淡的指甲油的味道，故在1980年代中期，又有人發明了無味道的水晶溶劑odorless acrylics⁴(但當時由於技術還不成熟，故於1990年代末期才慢慢普及)，其不是使用ethyl methacrylate（EMA），而是和EMA結構類似，但比EMA分子量還重的methoxyethoxy ethyl methacrylate，(MOEOEMA or MEM)、Hydroxyethyl methacrylate (HEMA)、Hydroxypropyl Methacrylate (HPMA)或 hydroxybutyl methacrylate(HBMA）, tetrahydrofurfuryl methacrylate (THFMA)⁵。主要理由是一個小分子量的monomer 如MMA分子量為100，較輕，易揮發，故較有味道，而EMA分子量為114，多了一個碳，變得較重，較不會揮發，故味道較淡，但若在methacrylate後面接一長串的分子，如最常被用為odorless的成分methoxyethoxy ethyl methacrylate^6,7，分子量為188，便重到無法揮發，而相對無味道。其化學式如下圖3。而HEMA及HPMA則常被添加來增加黏性。

圖3. 化學式，最左為MMA，中間為EMA，右邊為MEM

      然而使用odorless acrylics與使用凝膠指甲(下一篇會提到)一樣，還有一個無法克服的缺陷，由於其固化較慢，空氣中的氧氣會抑制較表面樹脂的自由基而影響其聚合所導致，形成一個黏黏的薄膜tacky layer，稱為氧化抑制層（oxygen-inhibition layer ,OIL），因此，要怎麼去減少這層氧化抑制層的出現是很重要的，一般來說最常被提到的方法有兩種，一是隔絕空氣（air-block），有人嘗試將做好的水晶指甲放入熱水中，以隔絕空氣，並能加速固化反應，但如此會讓溶劑釋出的單體接觸到皮膚，導致過敏，也有人建議的塗上一層甘油或快乾；另一種方法是在光聚合後再放酒精（alcohol soaking），或者用酒精擦拭。

    這也就是為何坊間使用凝膠指甲的步驟是：

1. 塗上平衡液(乾燥劑Dehydrator，pH balancing agent, 成分為易揮發的有機溶劑，主要用來去除油脂及水分)

2. 固定劑 (用於水晶指甲的固定劑稱Primer, air dry bonder，舊的成分主要為有酸蝕性 self-etching的HEMA及少量的methacrylic acid，主要用來腐蝕corrode指甲，增加樹脂和指甲的黏著性，但現在都改用無酸性，主要是有黏性的樹脂及易揮發的有機溶劑，可用於水晶及凝膠指甲；而用於凝膠指甲的固定劑稱Bonder、base coat或 UV bonder，成分主要為有光固化性的BisGMA，其只可用於凝膠指甲)

3. 做完指甲後

4. 擦上封膠（Top Coat，上層密封膠，坊間的說法是指甲的防護衣，提升持久度、光亮度，但機密是隔絕空氣，避免產生OIL，需要易揮發的有機溶劑如ethyl and butyl acetate，以及提供密封層的纖維素基化學物cellulose-base chemical)

5. 接著照光療燈-->反覆步驟3-5

6. 最後，用酒精(或專用除膠劑、凝膠去漬液)去除頂膠黏黏的觸感，不可用去光水代替(這也是用來擦掉OIL)。

外科 游朝慶 醫師

　　　在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料^1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉­-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應³，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) ⁴，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。

      雖然現在很多人會抱怨MMA有毒，味道不好聞，會過敏，以及PMMA硬度不夠，會碎，會收縮，會變黃，黏性不強，聚合時會發熱等等，然而PMMA其實也是當今骨水泥（bone cement、骨粉）的主要成分，1951年Kiaer⁵和1953年Haboush⁶分別報導在股骨頭置換術中用PMMA骨水泥bone cement以粘合骨與假體，但PMMA骨水泥直到1960年被Charnley⁷在股骨頭置換術中成功應用後才引起廣泛的關注，並由此建立了PMMA骨水泥的基礎研究及臨床應用理論與實踐的基礎，但直到1969年才通過美國FDA核准上市。如今的骨水泥當然也做了許多改良，如降低聚合時的發熱，朝向複合材料增加強度等。最後就是用於脊椎的低溫骨水泥一次（1cc）就要3-4萬元。這雖然是題外話，但足以證明MMA這種水粉混和系統並沒有被淘汰，反而可以針對不同需求而做出配方的改良。

      回到正題，之後Bowen在1962年發明用Bis-GMA來取代MMA後，才成功商業化許多複合樹脂，如Concise (3M, St. Paul, MN)就含有70%的石英（silica，也就是砂子sand)。

      Bowen以Bis-GMA(bisphenol A-glycidyl methacrylate，雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯) monomer為基質（液體），取代了MMA，因這種硬化物為一種三次元立體網狀結構，所以機械性質比鍊狀結構的PMMA優良數倍，並配合較純的石英填料(粉；取代PMMA)所成之複合樹脂來當牙科充填修復材料。Bowen博士的專利配方為將Bis-GMA先以TEGDMA(聚四乙二醇二甲基丙烯酸酯，Tetra ethylene glycol dimethacrylate，稀釋劑）稀釋，降低黏稠度，再加上可在室溫中促進硬化作用的三級胺（如N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，活化劑、Activator)，這三種化學物為液體，另外含有起始劑（過氧化二苯甲醯，Benzoyl Peroxide, BPO）的石英粉為粉劑（約佔7成），混和後可在3分鐘左右硬化，也就是說，Bowen以BisGMA+TEGDMA取代原本有毒的MMA（如圖2），若再添加粘固劑如vinyl silane，則可進一步增加強度。這種樹脂由於有減少收縮，堅固又耐用的作用，大大改良了原有PMMA及silicate cement充填材料的缺點，開啟了複合樹脂Composite resins的時代，然而缺點是不好拋光、不易黏著。這時候Bowen還是用傳統的水粉系統來做固化反應⁸。

圖2. Bowen樹脂（本人所畫）

    直到1970年代後期，第二代牙科填補材料才出現，其為光固化複合樹脂(light-cured composite filled resin )，第一個紫外線固化樹脂（UV-light cured resin）商品名為Novalight (L.D. Caulk)，樹脂成分為urethane methacrylate⁹，接著沒多久ICI公司也發表了可見光固化PU樹脂visible-light-cured polyurethane resin, Fotofil¹³，其使用camphorquinone(CQ，樟腦醌)為光起始劑，但CQ的效果不好，一直到1990年代中期，才陸續發明許多替代QC的光起始劑，如Lucirin@ TPO、Ivocerin@，而照光系統也於1990年代後採用藍光LED為照明光源後，才解決光衰的問題。當代的牙科材料則是採用混和前兩種固化系統的雙重固化dual cure。

      在樹脂改良方面，1972年玻璃離子體黏合劑（glass ionomer cement）被Witson發明並開始被廣為利用，一直到80年代才發展出結合光固化功能的複合樹脂與不透光但可釋放氟離子的玻璃離子體材料的玻璃離子體復形材料(Resin-Modified Glass Ionomer Restorative Materials, RMGICs)。最初的RMGICs強度其實不夠，但經過不斷改良，於1990年代時，RMGICs已可用在臼齒的修補¹⁰。

      目前牙醫界幾乎已都使用這類光固化複合樹脂來修補各種的蛀牙。

安南醫院 游朝慶 醫師

     前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)¹，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式²(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。

圖1. 遠端指頭突起的機轉

    而根據病因學，治療此類趾甲疾病，應該要重建其趾甲，讓趾甲重新覆蓋並壓迫甲床，達到牛頓第三定律的作用與反作用力平衡。而要如何做呢，有些醫師會在趾甲受傷拔掉趾甲後，用人工趾甲片（acrylic (artificial) nail tip, ネイルチップ(付け爪), 假甲貼片）³固定，或者用注射筒（hypodermic syringes）⁴，或者使用鼻胃管（nasogastric tubing）⁵來做成支架（splint），或者用自己原本的趾甲重新插入並固定，但最後這個方法，有些學者認為不必要⁶，甚至認為會阻礙傷口生長以及增加感染的風險⁷。

　　在修補趾甲不當修剪而太短時，日本人建議使用人工指甲（延長甲, 人工爪，アクリリックネイル，スカルプチュア，sculptured nails）來修補，最早由東 禹彦醫師於1993年所發表⁸，之後由新井裕子醫師推廣成功¹，其使用工具為現在美甲店常用為做水晶指甲的水晶粉(acrylic powder)、無味道的水晶溶劑(odorless acrylic solution)、固定劑(primer)、水晶筆(brush)、紙模(nail platform, nail template，如底片)、磨棒 (coarse nail file、銼刀)、塑型夾(pinch)及卸甲剪(plastic cutter)（如圖2），因做好的水晶指甲太脆容易斷裂，故不能剪，只能用銼刀磨，並且指甲要做到一定厚度。若要去除人工指甲，可以浸泡去光水(acetone)。可參考圖3及圖4新井裕子醫師的範例¹。

圖2.人工指甲的製作⁹

圖3.壓克力固定gutter支架法(acrylic affixed gutter splint)及人工指甲法(sculptured nail)，此個案為13歲男性(a)治療前(b)壓克力固定gutter支架(c)2個禮拜後(d)將塑膠的底片插入(e)塗上可成形的壓克力（即水晶粉＋水晶溶劑）(f)人工指甲

圖4.同時gutter支架加上人工指甲，此個案為35歲(a)治療前(b)布膠固定taping(c)1禮拜後將塑膠的管子及底片插入(d) 塗上可成形的壓克力（即水晶粉＋水晶溶劑）(e)gutter支架及人工指甲完成(f)6個月後

　　　這方法源自於當今水晶指甲acrylic nail的製作過程，然而之後，也有醫師使用現在流行的凝膠趾甲（gel nail，ジェルネイル，對岸稱為「樹脂指甲」， 以前又稱光療趾甲，直到2015年衛服部宣布，「經查所詢「光療膠」產品，其英文名稱為Gel Nails，如以「光療膠」、「光療指彩」等為產品中文名稱，易使消費者誤認該類產品對疾病症狀改善有所助益及功效，有誤導消費者之虞。倘案內產品屬化粧品定義範疇，不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」FDA器字第1039909014號）來修補指甲^10,11，並號稱是使用牙科的材料(如圖5)¹¹。雖然使用凝膠指甲不需要用primer固定劑，也沒有味道，更容易使用，但是卻無法利用去光水來卸掉指甲，需用磨機打磨卸甲。雖然最近這十年來又流行了軟式凝膠指甲(或稱可卸式凝膠指甲，soft gel, soak off gel, ソフトジェル)，而把之前的凝膠指甲稱為硬式凝膠指甲，但因可卸式凝膠指甲太軟，無法延長指甲太多，故無法作為治療用。而現在市面上及網路上的凝膠（光療）指甲，若無特別註明，指的都是這種可卸式凝膠指甲。

圖5.凝膠指甲修補法¹¹

    然而，究竟要使用水晶指甲還是凝膠指甲？它們的分別以及成分，以及其歷史發展各為何呢？

    因內容太多，以及有些複雜，並且離題了（雖然我認為歷史很重要），我將分三章，在後面個別介紹（牙科材料的歷史、誰發明水晶指甲、誰發明了凝膠指甲）。

1. Arai H新井裕子, Arai T, Nakajima H, Haneke E. Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004; 43: 759–765.

2. 渡部晶子 ほか: 新しいテーピング法を用いた陥入爪治療. 皮膚病診療. 33(3) :303-306.2011

3. Purcell EM, Hussain M, McCann J. Fashionable splint for nailbed lacerations: the acrylic nail. Plast Reconstr Surg. 2003 Jul. 112(1):337-8. [Medline].

4. Etoz A, Kahraman A, Ozgenel Y. Nail bed secured with a syringe splint. Plast Reconstr Surg. 2004 Nov. 114(6):1682-3. [Medline].

5. Bayraktar A, Ozcan M. A nasogastric catheter splint for a nailbed. Ann Plast Surg. 2006 Jul. 57(1):120. [Medline].

6. O'Shaughnessy M, McCann J, O'Connor TP, Condon KC. Nail re-growth in fingertip injuries. Ir Med J. December 1990. 83:136-7. [Medline].

7. Miranda BH, Vokshi I, Milroy CJ. Pediatric nailbed repair study: nail replacement increases morbidity. Plast Reconstr Surg. April 2012. 129:1028.

8. 東　禹彦,人工爪の陥入爪治療への応用,皮膚臨床, 35,417-421,1993

9. 人工爪による新しい巻き爪の治療法 http://www.watanabe-seikei.jp/topics/170131.html

10. https://www.youtube.com/watch?v=0yL3jb3jsn4

11. 大木皮膚科巻き爪治療　東京/病院http://www.oki-hifuka.jp/original37.html

游朝慶 醫師

Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法

    關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint¹ (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。

圖1. Wallace的gutter療法

    之後有印度人對此方法作了改良，改用套住頭皮針的塑膠管來代替²，復發率可減少到20.5％。這種方法最後是被日本人發揚光大，2002年日本醫師新井裕子建議要先打完局部麻醉後，並改用直徑大一點、點滴注射用的塑膠管子（圖3.IVD set tube），剪成長約1.5–2.5 cm，直徑約2.0–3.0 mm，縱向切開（圖4），管子前端斜切以方便將管子塞入患處的趾甲邊，要注意的是，若發現有病患修剪錯誤留下來的倒刺（spicule）時，不要修掉，要將此倒刺包入gutter管子內（圖5）³。固定的方式傳統大多使用繃帶（OK繃，adhesive tape）固定，復發率約8.7％⁴。新井醫則師建議用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter(圖6)⁵，此方法對於尤其是發炎中、有肉芽的嵌甲，治癒率100％，平均13.4個月復發，復發率約13.3％⁵。故對於Heifetz第三期的嵌甲患者，終於不需一定要開刀治療了，還有些人會使用三秒膠（cyanoacrylate glue）來固定(圖7)⁶。另有些醫師考慮到日後拿掉管子的問題，會用縫線將gutter與趾甲縫合固定(圖8)，這gutter一般會留存2禮拜到3個月，直到消炎或者趾甲長出指緣。

    Gutter法畢竟操作起來會比較痛，除非腳先泡熱水將趾甲泡軟後再做，否則建議還是先打局部麻醉再操作gutter這方法。

圖2.頭皮針的塑膠管保護套³

圖3 IV set

圖4. 縱向切開

圖5.Gutter treatment; the offending spicule or nail edge is included in the gutter³

圖6. 用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter⁶，(a)治療前(b)塞入gutter(c)將gutter管子打開(d)做水晶球(e)將水晶鋪到管子的內側(f)將管子合起來(g)等水晶乾掉並修剪(h)修剪完畢

圖7. Gutter用三秒膠固定⁷

圖8. Gutter用縫合固定(圖取自はなふさ皮膚科 三鷹院網站：陥入爪手術の一例http://mitakahifu.com/%E9%99%A5%E5%85%A5%E7%88%AA%E6%89%8B%E8%A1%93%E3%81%AE%E4%B8%80%E4%BE%8B/)

1. Wallace WA, Milne DD, Andrew T. Gutter treatment for ingrowing toenails.,British Medical Journal.21,168-171,1979

2. Gupta S, Sahoo B, Kumar B Treating ingrown toenails by nail splinting with a flexible tube: an Indian experience. J Dermatol. 2001 Sep;28(9):485-9.

3. 新井裕子ほか：日常診療に役立つ陥入爪の簡単な治療法―ガター法およびその人工爪用アクリル樹脂による固定法,アクリル人工爪法,テーピング法―.日本臨床皮膚科医学会雑誌71：30‐35,2002 （ AraiH et al., Jpn J Clin Dermatol, 71: 31–35, 2002）

4. Kim YJ, Ko JH, Choi KC, Lee CG, et al. Nail-splinting technique for ingrown nails: the therapeutic effects and the proper removal time of the splint. Dermatol Surg 2003;29:745–8.

5. Arai H, Arai T, Nakajima H, Haneke E. Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail. Int J Dermatol 2004; 43: 759–765.

6. Taheri A, Mansoori P, Alinia H A conservative method to gutter splint ingrown toenails. JAMA Dermatol. 2014 Dec;150(12):1359-60. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.1757.