傷口大師

   慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正^1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。

CEAP的歷史

    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer³於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。

表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency

1980年Partsch⁴在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓⁵，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey⁶將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier⁷改進了之前Olivier及Merien⁸在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

    儘管有那麼多位學者在慢性靜脈疾病分類改革上的貢獻，世界仍然需要一種對靜脈疾病更精確及更有效率的報告標準。於是乎，「美國血管外科醫學會The Society for Vascular Surgery」結合「國際心血管外科學會北美分會the North American chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery」於1988年⁹成立一個特設委員會ad hoc committee來研究這個課題。這新的分類方法除了原本的臨床分期，再增加了兩個元素，一是CVD的『病因etiology』，二是『解剖學』上的位置分布anatomic distribution，這必需要配合做非侵入性的影像學及理學檢查。

    在美國靜脈論壇American Venous Forum(AVF)第五屆年會後，Kistner、Eklof、Comerota、Nicolaides、Raju、Richardson及Strandness幾個專家組成一個工作小組working group。他們於1993年6月召開第一屆太平洋血管研討會Pacific Vascular symposium，並提出在前述的CVD分類方法上，再額外增加一個『病理生理學Pathophysiology』元素。並且提出要使用標準化的周邊血管超音波來確定每一個患者的CEAP分期。於1994年美國靜脈論壇第六屆年會的共識會議中，主席Nicolaides及來自澳洲、歐洲及美國的代表達成第一次的CEAP共識，並於1996年發表¹。這套分類系統基於臨床表現clinical manifestations(C)、病因etiologic factor(E)、解剖學anatomic distribution(A)及潛在的病理生理學pathophysiology(P)，取其四個英文字的頭文字為CEAP。這套分類方法並被美國血管外科醫學會聯合審議委員會及國際心血管外科學會北美分會所贊同。這方法接著以9種語言在26種專業期刊及教科書上發表，並被廣為宣傳。CEAP迅速成為要在期刊發表關於CVD分類及嚴重程度的重要工具。

筆者註：其實AVF在當時也順便推出一套靜脈嚴重評分系統CEAP clinical score，評8項指標，各0-2分，總分為16分，但這套系統一推出來就被當成空氣，一直被無視，直到2000年Venous Clinical Severity Score (VCSS) 被AVF推出後，才被廣泛使用。AVF強調的是CEAP是一套分類系統，要將各種不同症狀的靜脈疾病用一種方法來歸類，然而卻不能用CEAP來說明疾病的嚴重度，評估靜脈疾病的嚴重度及是否治療有效的方法需要使用另一套定量評分系統，如VCSS。

   在1990年代，隨著CVD診斷及治療方法的快速進步，導致CEAP分類方法需要被更新。雖然原始的CEAP分類方法在同一觀察者(intraobserver)的重現性reproducibility不錯（k=0.54-0.86），然而在不同觀察者(interobserver)的重現性卻不好（k=0.39-0.55）^10,11，這重現性在比較嚴重的靜脈疾病（C4-C6）上較好，然而在病情較輕的靜脈疾病上（C0-C2）卻比較不好，這可能是定義不明確的關係。於是AVF於2002年4月又成立一個專案委員會ad hoc committee來修正及改良CEAP系統。其於2004年修正完畢並發表。他們更新了數個CVD的定義及在C的分類，此外，在病因、解剖學及病理學上增加小寫n的描述，表示沒有任何靜脈的異常，並需要紀錄分類的日期，評估的工具等級並提出一個較簡化的CEAP分類方式²。這些修正我補充如下：

   對於一些CVD定義，如很多正常人都會有的telangiectasis並不適合稱其為disease，而建議以chronic venous disorder來統稱，至於chronic venous insufficiency則適合用在較嚴重的病，如C3-C6。這一版有提到冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica，認為其是一種位於足部及腳踝內外側的皮膚表皮層內小靜脈，被認為是嚴重靜脈疾病的早期表現，其同義詞包括malleolar flare及ankle flare。網狀血管Reticular vein為擴張淡藍色的皮下血管，通常直徑約1-3mm，通常是扭曲的，同義詞包括 blue veins, subdermal varices, 及venulectasies。微血管擴張(telangiectasia) 為增生於皮膚表皮層直徑約<1mm，有融合傾向（confluence）的微小靜脈，同義詞包括 spider veins, hyphen webs, 及thread veins。靜脈曲張Varicose vein為擴大的皮下靜脈，直徑>3mm，同義詞包括 varix, varices, 及varicosities。

   在C的分類上，將C4分為兩群：C4a: Pigmentation or eczema，C4b: Lipodermatosclerosis or atrophie blanche。每一個臨床分期依有無症狀，在後面加上S(symptomatic)或A(asymptomatic)，如C_2A or C_5S，在E、A、P方面， 一個新的描述符n被建議使用來代表無任何靜脈的異常，如En (no venous cause identified)，An (no venous location identified)，及Pn (no venous pathophysiology identified)。接著要註明評估的日期，如C_4bS, E_PA_s,_p Pr (2003-08-21)，再來是評估的層級：level I：利用病史及理學檢查，Level II: 非侵入性血管檢查室試驗，如都卜勒彩色超音波或體積測量儀plethysmography，Level III:侵入性或較複雜的檢查，如靜脈攝影，靜脈壓測量，CT，MRI等，以字母L來表示，註明方式如C_2,4b,S, E_P,A_s,p P_r (2020-04-21, L II)。最後，2004年的修訂將記錄方法簡化，之前的稱為full (advanced) CEAP classification system，那部份其實很複雜，導致許多醫師只要使用CEAP的C來描述，浪費了CEAP這麼好的系統，但為了正確描述CEAP，還是建議每位患者都要接受都卜勒超音波檢查。如一個患者有疼痛、靜脈曲張、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis，超音波證實有大隱靜脈的原發性逆流及小腿無效的穿透支，以前的記錄方式為C_2,4b,S, E_p,A_s,p, P_r2,3,18.（以前會將解剖位置分為18區，以數字表示），現在，C的部分只要描述最嚴重的4b即可，A的部分只要說明 s、p及d表示superficial, perforator 及deep systems，故可以只寫為 C_4b,S, E_p,A_s,p, P_r。這簡化的方式稱為 basic CEAP。(上兩段文字翻譯自Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1248-52. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(04)01277-7/fulltext）

   自從CEAP上一次於2004年修正以來，這分類又遇到一些困難及需要更精確的命名^12,13，診斷工具如都卜勒超音波對一些描述如reflux的診斷標準¹⁴，及對於病理生理學上都需要更好的定義¹⁵。

   如其他任何報告標準及臨床分類方法，CEAP也是有其極限。CEAP是被發展出來做為一種描述性分類方法，而不是嘗試用來測量疾病的嚴重性或治療的結果。重點是，許多醫師用CEAP去衡量疾病的嚴重性及治療效果，這誤用導致CEAP被許多人批評為不好用。然而要修正這分類方法需要一段時間去蒐集資料及分析。終於在2017年AVF成立CEAP 專案組Task Force，致力於分析目前的使用分類及建議改進。

修訂過程規範Revision Process

   為了維持CEAP修正過程的連續性及一致性，下面幾個原則被專案組所採用

1. 保留CEAP的重現性reproducibility：作為一種描述性分類方法，CEAP的唯一目的是去描述在某一個時間點上的一個CVD患者。重現性是CEAP最重要的特質，也就是說當兩位專業人員在同一個時間點去評估同一位CVD患者，其兩份CEAP應該是一樣的。然而重複性(Repeatability，在不同時間點去評估相同一個患者)及反應性(responsiveness，評估治療後CEAP的改變)並不是CEAP的重點。

2. 與之前版本相容：雖然修正是反映了我們對CVD瞭解的改革，然而許多對CEAP實質的研究文獻於過去25年來持續累積增加。過度對目前CEAP分類的修正會讓許多新進的研究者無法解讀舊有的文獻，並妨礙日後要做統合分析(Meta-analysis)及實證分析。

3. 實證：所有修正一定要根據有適當等級的實證。

4. 實用性：如同前一版的CEAP，既需要CVD患者的高特異及詳細描述，也要能簡單地分類，這之間的平衡對於臨床使用者的實際使用是需要的。簡單及實用應該是任何CEAP版本的重要原則。

修訂的過程Process of Revision

   利用調整後的「德(耳)菲法Delphi process」(又稱專家預測法。其做法是讓專家們以多次的問卷來表達其看法，每一次問卷的結果都傳給其他的專家，不具名，但是有數據，專家之間不見面，這個過程可以讓大家看一下其他人的意見，然後調整自己的想法。)來達到關於CEAP的共識。這過程一共分為四個時期，第一期，成立各自代表C、E、A、P四項議題的四個工作群組working group（表1），每一個工作群組就自己的議題收集並分析相關的文獻報告，接著每一個工作群組提出一系列修正建議及其理由。在第二期，從四個工作群組得到的所有建議都會被整個專案組task force及諮詢委員會advisory committee、包括原本各工作群組的代表共同討論，並要考慮到與早期版本的兼容性。（表2）

表1 CEAP四個工作群組及其成員

表2 諮詢委員會名單

   那些不被專案組成員接受的修正建議將被退回到各負責的工作群組做說明及提出更多的理由。這一期（第三期）最後會在2018年2月的第30屆AVF年會中，以面對面會議的方式跟專案組做個總結，在這裡，有爭議性的修正建議會被討論，至少有90％的專案組成員會參與投票，若超過75％的票數，這修正案才會通過。這詳細的過程被描述於（圖1）。這第三期在2019年2月的第31屆AVF年會中以面對面會議的形式結束。在最後這第四期，所有投票的結果將被再次檢視，並建立通過投票所修正的共識，協調那些沒得到足夠票的提案並討論那些需要更多共識的修正案。在這最後一期，所有的專案小組的共識都被以正式文件記錄下來。

圖1 修正案通過的詳細過程

2004年版CEAP的限制及需要修正所依據的理由

   儘管CEAP分類被證明是有用的，然而其使用還是有些侷限，尤其是臨床分類C，這是最被廣泛使用的一項¹⁶。接著文章後面寫了一大堆CEAP被抹黑、霸凌的故事^16-18，作者反駁說CEAP一直強調CEAP只是個純粹定性的分類工具，C分類上的數字，如五個C3患者，3個C5患者，本來就不應該被解釋成嚴重度平均等於3.75，若要做研究，瞭解治療的效果，應該要使用Venous Clinical Severity Score(VCSS)這套定量的工具^19,20，其他的定量工具還有patient-reported outcome measures (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire, Chronic Venous Disease Quality of Life Questionnaire, VEnous INsufficiency Epidemiological and Economic Study--Quality of Life/Symptoms)²¹等。

儘管CEAP分類因被誤解，負面新聞不斷、背後被插了許多刀，然而專案組仍然還是不留情面地提出CEAP許多缺點，包括：

1. C₀這一類別：意為無明顯靜脈疾病，並包括兩類患者：無症狀的（A, asymptomatic）及有症狀的（S, symptomatic），然而有症狀的患者（C_0S）還可以被區分為兩群，一群是用儀器檢查出有靜脈逆流reflux或阻塞obstruction的，而另一群是儀器檢查正常的。前者可以被定名為C₀s Ep or s As,d,p Pr or o，而後者為C₀s En An Pn。因此有委員認為C₀s應該再被細分為兩個次族群。然而因為次族群已經被EAP分類所補充描述，故專案組認為不該將C₀複雜化。

2. C₂這一類別：靜脈曲張來源包括大隱靜脈、副隱靜脈及其他，這些都可能有不同的含意及治療¹⁵。這話或許是事實，然而C分類只是患者族群的其中一個描述，還必須配合EAP其他3項分類的補充描述，而A分類就可以解釋解剖位置的差異。

3. 靜脈的直徑可以影響到症狀及治療，卻沒有被包括在CEAP^10,16。

4. C₃這一類別：範圍過於廣泛，卻沒再繼續將水腫做細分類。C₃類別並沒有定量腫的程度、或範圍、或區分造成水腫的原因¹⁶，如正常人在工作一天後，腳踝總會有暫時性的水腫，其和嚴重持續性的腳水腫，在病理生理及病史上都不一樣，治療也不同。此外兩下肢水腫和單一隻腳或局部水腫的病因也不一樣。目前的C₃類別並無法確認腫的程度（firm vs soft）²⁰，也沒辦法區別淋巴水腫phlebolymphedema。

5. 冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica並沒有被納入CEAP分類的症狀中，這或許是CEAP被批評最多的項目，因為許多研究者認為，冠狀靜脈擴張是靜脈疾病從無症狀進展到嚴重程度的早期表現^10,22。

6. CEAP沒有區分介入intervention治療後又復發的靜脈曲張²²。

7. CEAP沒有區分原發性或復發性的潰瘍。

8. 在C分類中各項子類別中，並不符合加法原則（additivity），也就是說若一個患者有靜脈性潰瘍，不一定都會出現從C1到C4所有的症狀²³。但就如同本文之前所討論過的，作為一個定性的分類工具，CEAP不需要讓C分類的各個類別呈現線性的關係。說一個好的分類工具應該要能呈現『累加量表』cumulative scaling，實際上是一種霸凌。CEAP完全符合靜脈疾病在病理生理上的觀察瞭解，想要在CEAP上看到『累加量表』，只有三個字，不可能。

9. 儘管CEAP原本是設計用來分類下肢靜脈疾病的，然而其卻無法充分解釋因骨盆腔或腹內靜脈異常導致的下肢表現，包括靜脈性跛行venous claudication，及由於骨盆腔疾病導致的下肢靜脈曲張。目前我們已正在努力要發展出一個對於骨盆腔及腹內靜脈疾病的分類方案，然而這方案已超出我們這CEAP版本的範圍，然而我們瞭解，有鑑於骨盆腔、腹內及下肢靜脈異常的關聯密切，日後若這新的關於骨盆腔及腹內靜脈疾病的分類方案能被發展出來，其也都會符合CEAP規則或與CEAP具有互補作用。

10. CEAP的第二個分類（E）：只有包括靜脈疾病的血管內病因，如血管壁、由DVT、創傷性動靜脈廔管、原發性血管內腫瘤導致的瓣膜損傷等，然而對於血管外造成的原因卻沒有提到，如沒有血管壁或瓣膜損傷，但卻因局部或全身性的原因導致靜脈血流動力學異常。這情況包括中央靜脈高血壓central venous hypertension(由肥胖^24-28，鬱血性心臟衰竭^29-31，nutcracker syndrome及盆腔静脈瘀血造成)、外在壓迫（如腫瘤），肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐^32-41）等。

11. CEAP的第三個分類（A）：使用數字（1-18）來代表靜脈各段的位置是不實際的，在臨床實務及文獻中，都馬是使用各靜脈節段的標準縮寫來表示位置。

12. 詳細評估記錄CEAP所有四個分類會比只描述一項臨床分類C能得到更多對患者完整的描述，然而大部分的文獻至今仍普遍缺乏描述EAP這三個分類，會如此間接的應用CEAP分類，可能是因為對這工具的感知覺得複雜，及對以新方法來取代習慣使用的命名方式有點麻煩。

A.對臨床Clinical(C)分類的修正

雖然融合了許多新的建議，然而臨床C分類的基本宗旨仍然沒變。所有的臨床定義包括了在2004年那年修正後的CEAP版本都被保留。新修正後的C命名詳見表III。如同2004年版，基本basic CEAP中應該描述單一最高的C類別，而高級的advanced CEAP需將肢體所有表現出來的C類別全描述出來。每一個臨床分期後需依有無症狀加上一個子類別s(symptomatic)或a(asymptomatic)，而所增加新的修正描述如下：

表III 2020年的CEAP，臨床clinical (C)分類摘要

1. 類別C2及C6多了一個子類別recurrence(r)

   靜脈疾病，尤其是靜脈曲張（C2）及靜脈性潰瘍（C6）這兩類別常容易會復發，復發性的疾病是一個臨床的定義，包括治療後的復發true recurrence，治療後的殘餘靜脈residual vein及治療後因疾病惡化後產生的靜脈曲張^42,43。在某些靜脈曲張或靜脈潰瘍個案，疾病的復發或許有不同的病史，而需要不同的治療策略。然而我們不要將C2及C6再繼續細分類，讓事情複雜化，而只是將子類別r加到復發的類別後，如C_2r或C_6r。

2. 增加冠狀靜脈擴張corona phlebectatica到C4類別，並將C4細分為3個子類別（C_4a,C_4b,C_4c）

   根據2004年版的CEAP，冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica被定義為一種位於足部及腳踝內外側的許多扇形皮內小靜脈，其同義詞包括malleolar flare及ankle flare。雖然這常被歸類於微血管擴張(telangiectasia)C1，然而許多靜脈達人卻認為這其實是嚴重靜脈疾病的早期表現，且有正當理由將之歸於更嚴重的C分類中。根據一個研究，將872位靜脈疾病患者的臨床資料給49個靜脈專家評估，顯示冠狀靜脈擴張和嚴重靜脈疾病有統計學上的正相關²³。另一個研究顯示冠狀靜脈擴張的藍色微血管擴張blue telangiectasia型態對於嚴重靜脈疾病（C4-C6）有91％的好敏感度，雖然只有52％的邊際精確度⁴⁴。（筆者註:冠狀靜脈擴張有四種型態：(a)venous cups, blue veins, (b)blue telangiectasia, (c)red telangiectasia, and (d)darker stasis spots, capillary stasis spots）更重要的是，若患者有冠狀靜脈擴張，其將會有5.3倍的機率會發展成為靜脈性潰瘍⁴⁵。為了解釋冠狀靜脈擴張和嚴重靜脈疾病的密切關係，故將冠狀靜脈擴張指定分類為C_4c，讓他與原本的hyperpigmentation,eczema(C4a)及lipodermatosclerosis, atrophi blanche(C4b)同一位階。雖然說CEAP是一種定性的分類，然而其數字愈多還是多少有代表疾病愈嚴重，如靜脈曲張歸類為C2。而靜脈性潰瘍歸類為C6。儘管在這修正的分類方法保留了這樣的規則，但卻不能因此就認為是臨床嚴重度的參考。若真的想要評估這類疾病的嚴重程度，應該是要拿一個適當的定量工具，如VCSS。

B. 對病因etiologic (E)分類的修正

紀錄靜脈疾病的病因是非常重要的，因這決定了預後、指導治療選擇，並會影響最終的治療結果。2004年版的CEAP將E細分為先天性congenital、原發性primary及續發性secondary，雖然這一版沿用過去的分類，沒有改變，然而，對每個次分類多了更多的說明，以方便更清楚地區分。這對E修正的版本表示如表IV，並解釋如下

表IV 2020年的CEAP，病因etiologic (E)分類摘要

1. 對Ep原發性定義的小修正

靜脈不全最常見的原因之一應該是原發性primary，然而對原發疾病的描述往往太少。在1996年版CEAP的原發病因的描述是『既不是先天性的，也找不到任何原因的』，在2004年版CEAP也沒有做任何更動。但增加了En次分類，表示『沒有靜脈的異常』。故這版修正其定義如下『原發疾病是一種靜脈瓣膜或靜脈壁退化的過程，使得靜脈瓣膜或靜脈壁的變弱及擴大，導致影像學上顯示病理性的逆流，除此，還需顯示沒有疤痕或靜脈壁的變厚等阻塞後症候群post-thrombotic syndrome的表現，並且要排除先天及續發性』

2. 對Es續發性類別的次分類

2004年版的Es分類有些不足，其無法區分血管內或血管外兩種不同的續發性靜脈疾病病因，這兩種都會表現相同的臨床靜脈症狀及症候群，由於我們對於續發性靜脈疾病的知識增加，及需要根據病因來選擇適合的治療，將Es進一步細分是有其必要的。故現在Es已分為血管內續發因素Esi及血管外續發因素Ese。血管內續發因素Esi指的是任何導致靜脈瓣膜或靜脈壁損傷的血管內因素，如DVT，創傷性動靜脈廔管，原發性靜脈內肉瘤sarcoma，或其他靜脈管內的變化。而血管外續發因素Ese指的是沒有靜脈瓣膜或靜脈壁損傷，但由於局部或全身的狀況而影響了靜脈動力學（如肥胖、鬱血性心臟衰竭，nutcracker syndrome及盆腔静脈淤血造成)，以及由於腫塊效應導致的外在壓迫（如血管外腫瘤，及局部纖維化，如後腹腔纖維化），或肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐）^46,47。

3. 不同病因可以同時存在

有時候，原發、續發性、血管內及血管外的病因是有可能同時存在的，當這情況發生時，多重的下標符號是需要的。例如：發生表淺逆流且之前無急性靜脈阻塞的原發性靜脈曲張，可以同時存在先前的DVT。因靜脈曲張是原發性的而DVT是續發性的，病因的描述會是E_psi。另一個例子是：非拴塞性的髂靜脈被壓迫（May-Thurner syndrome），此時病因可能是純粹由於外在壓迫（非拴塞性的髂靜脈疾病），但也可能次發於外在壓迫導致的血管內阻塞：病因的描述會是E_sie。

4. 重新定義Ec先天性次分類

根據1996年及2004年CEAP版本先天性病因Ec指的是出生就有的或之後才被確認的先天性異常。而這裏新的定義是：先天病因包括出生時就有的情況，但也包括靜脈發育不全agenesis、靜脈畸形malformation（如Klippel-Trenaunay syndrome）、及動靜脈畸形等靜脈疾病，這些症狀或許在出生時就會出現，但也可能是之後很久才表現出來。

5. 重新定義En次分類

這En描述是在2004年才增加在CEAP中的。這定義有點令人混淆。因為這定義涵蓋了Ep 原發或自發性idiopathic的類別，也包括了原因不明。因此新的定義改為：無任何其他靜脈病因（Ep,Esi or Ese,Ec），卻有典型靜脈疾病的症狀及表徵，基本上，這是一個排除性的次分類。

C. 對解剖anatomic(A)分類的修正

如同2004年版CEAP，靜脈疾病的解剖位置應被描述為淺層superficial(As)，深層deep(Ad)或穿透支perforator(Ap)靜脈。可以有1個位置，或同時合併2個或3個位置。也必須描述右腳right[_R]及左腳left[_L]，若需要更加詳細地描述，這淺層、深層及穿透支靜脈是位於解剖位置的哪一節，需根據1996及2004年CEAP規定的靜脈節段以數字寫在病理生理P分類的後面，修正後的A定義如表V，修正原因如下：

使用解剖的縮寫來取代數字。

表V 2020年的CEAP，解剖位置anatomic (A)分類摘要

  在高級CEAP解剖分類中以數字分類來表示各個靜脈節段位置，被認為是很難被有效率地使用。這些數字很難背，沒有系統性的基本原理，或關連。所以使用各解剖名詞的標準縮寫是比較容易被解釋及記憶⁵⁰。也容許追加補充的縮寫來擴充原有的解剖位置。為了維持先前CEAP的相容性，新的縮寫必須電子化地連結到先前的數字系統。雖然用這種更加細分靜脈疾病位置的方式看起來有點複雜，然而卻可提供讓大家普遍可瞭解的描述，這對相關領域的學者是很重要的，就科學期刊的標準化報告而言，對於相同型態靜脈疾病提供更精確的病灶解剖位置可提供更好的比較分析，並讓治療效果的評估更加準確。此外，使用精準解剖位置CEAP分類的研究報告可以更加確定地與其他報告彼此比對。

D. 對病理生理Pathophysiologic(P)分類的修正

2004年版的CEAP P病理生理分類已有基本及先進的定義。基本的定義包括r(reflux逆流)，o(obstruction阻塞), r,o(reflux and obstruction逆流及阻塞),及n(no venous pathophysiology無靜脈問題)。而先進的CEAP是在後面補充描述受影響的靜脈分段位置A。修正後的P定義如表VI，修正原因如下：

表VI 2020年的CEAP，病理生理pathophysiologic (P)分類摘要

1. 延續舊的基本P分類，並對於先進解剖節段位置A使用新的縮寫

雖然說在每個P分類後面註明解剖位置符號會增加CEAP的複雜度，專案組仍建議維持2004年版的格式。隨著解剖位置修正為改用縮寫後，先進CEAP的使用將改以解剖縮寫取代舊的數字下標。

2. 延續舊的Pn分類，為無靜脈病理生理異常

在某些患者雖然沒有靜脈問題，如逆流或阻塞，然而卻還是有CVD的表徵。儘管沒有無瓣膜問題或逆流，血流動力學的改變還是導致皮膚的變化及產生潰瘍。故專案組仍建議延續舊的Pn分類。

E. 其他提出的修正

四個工作群組也提出許多修正，但未被專案組接受。主要原因是缺乏實證支持，增加報告的變異數，並讓臨床上使用CEAP分類變得複雜。如C工作群組提出將有症狀的C₀再分為無逆流或阻塞的及有逆流或阻塞的。將C1再分為微血管擴張telangiectasis及網狀血管reticular veins。將C5及C6結合在一起，變成單一個C₅分類，再將之細分為癒合的潰瘍、活動期的潰瘍及復發性的潰瘍，並將C₆去除。將英文下標改為數字下標，如將C_4a改為C_4.1。雖然這些提案反映了先前的一些爭議，然而專案組考量了複雜性、熟悉度、及與先前版本的相容性，而維持原案。

其他關於E工作群組的提案包括是否要增加在2004年CEAP未提到的其他靜脈節段位置，這些解剖位置包括renal vein, ovarian vein, uterine vein, lumbar vein, inter-saphenous vein, gluteal vein,及pudendal vein。這些增加的部分將超出目前我們所知下肢靜脈系統疾病及治療的範圍，然而當代對於下肢靜脈疾病的處理已考慮到這一部分。然而由於缺乏有力的實證支持這些解剖位置和下肢靜脈異常的關聯，專案組還是拒絕這提案。

2004年CEAP文件並沒有允許或對那些會加重靜脈疾病的患者身體因素給一種指定名稱，P工作群組提出增加指定名稱來包括：病態肥胖(BMI>30kg/m²)、導致右心衰竭的系統性狀況、及導致小腿肌肉幫浦失效的狀況。這些誘發因素可以單純存在為一項病理生理機轉，也可以同時合併瓣膜不全或逆流。然而，專案組仍然未能找到有力的實證支持，且由臨床實務而言，這將造成P的複雜化。

結論

自從CEAP分類方法被發展出來之後，其已對CVD領域的進步做很很大的貢獻，CEAP已成為CVD研究及報告的世界標準。雖然維持這分類的不變性對維持科學及臨床進步是很重要的，但仍有需要藉由持續收集實證及知識來對分類及其定義更新。這2020CEAP的更新是一個實證分析的努力過程。雖然有些提案沒有在這次更新裏被接受，我們仍支持這些及未來可能的更新持續發展並發表實證。當證據已經夠了時，AVF專案組將重新啟動CEAP分類的更新。使更新成為持續進步的一部分並維持CEAP的整體性使其成為全世界接受的分類系統及CVD的報告標準。

最後，這整篇文章除了某些註解補充，全部由我逐字翻譯自Lurie F, Passman M, Meisner M, CEAP classification system and reporting standard, revision 2020, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Feb 26. pii: S2213-333X(20)30063-9. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.12.075

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游朝慶醫師

    對於靜脈曲張或者其他慢性靜脈疾病，最常被大家使用及公認的是CEAP分類方法，雖然大多數醫師只使用其中的C分類。而這於1996年被發表出來，並只於2004年做過一次修正的CEAP分類，於今年2月做了新的修正。

首先是”C分類”，其只有補充三項，將「C_2r靜脈曲張治療後復發」及「C_6r靜脈潰瘍癒合後復發」獨立出來以強調其重要性，並將以前列於「C₁位於腳踝處的靜脈擴張」(圖1)升級到C_4c以表示這類狀況很容易會形成潰瘍(表1)。

游朝慶醫師 2020/01/25

最近在研究水凝膠敷料和親水膠體敷料(hydrocolloid dressing，人工皮)的不同，期間，思考說那親水敷料始祖的造口皮和現在的親水膠體敷料又有甚麼不同。人往往有了些年紀，就會想講講一些歷史、過去。於是便著手整理了一下造口保護皮的發展史。(大過年的，我都是在做些甚麼)

游朝慶醫師

   這幾年來，市面上出現了好多家水凝膠hydrogel敷料，幾乎都是台製，也幾乎都是用於術後縫合傷口的防水保濕之用^1-9，有不沾黏、保濕、防水、透氣、阻菌、舒緩傷口疼痛的效果，然而，一片約100平方公分大小的敷料，單價卻都500元以上，且還不可以剪裁。所以很多人再問，這水凝膠敷料和之前的凝膠(gel，如intrasite gel,derma gel, Purilon gel)及人工皮（hydrocolloid dressing，親水膠體敷料，如duoderm）有何不同。

   先講人工皮（親水膠體敷料），其最常見的吸收水分的成分是改造自造口保護皮（ostomy skin barrier）的羧甲基纖維素（英文：Carboxymethyl Cellulose，簡稱CMC），目前的人工皮外面都有一層是半透膜，可讓傷口密閉防水防菌，但可以讓氣體及水蒸氣穿透，其成分不含水，是在吸收傷口滲液之後，會形成凝膠gel狀的物質覆蓋在傷口上，以保持傷口環境的濕潤，而這所吸收的組織液，含有大量的酵素、生長因子及膠原蛋白，如此可讓乾淨的傷口長出肉芽組織，讓有壞死組織的傷口產生自體清創。這凝膠狀的物質也可讓敷料在移除時，不產生疼痛¹⁰。缺點是當人工皮吸收滲液後，會溶解成白色混濁膠狀物gel，並會有一種不好聞的味道，常讓人誤以為產生膿瘍，而不敢使用(圖1、2)。且其吸水力不強，約只有一塊紗布的吸水力，故用在剛剛擦傷或較深的傷口時，往往一天要換好幾次。有些人工皮甚至設計成為痘痘貼或OK繃¹¹（圖3、4），以方便各種場合使用。其中J＆J的人工皮水凝膠防水透氣繃雖稱為水凝膠，但英文為Band-Aid Hydro Seal hydrocolloid gel，故還是歸為親水膠體敷料。

圖1. 人工皮吸收滲液後，會膨脹成膠狀物gel，以保濕

圖2. 可讓傷口再生的白色突起物（圖片引自於原來我真的很瞎部落格： https://nonie610.pixnet.net/blog/post/466712783）

圖3. 痘痘貼（https://www.urcosme.com/products/60847/media）

圖4. 濕潤療法親水性敷料OK繃https://s.yimg.com/zp/MerchandiseImages/F91049D64B-SP-5962583.jpg

    再來講凝膠gel，又稱為水凝膠hydrogel，其為一種複合親水(含甘油glycerin或水)聚合物polymer，含水量可高達8-9成，如同字面的意義，其是設計來濕潤傷口、軟化痂皮eschar，及可對乾燥的傷口提供水分以幫助傷口產生自體清創作用¹⁰。

    其凝膠的型態可以是不定型的gel（圖5）、片狀的（sheet，或固體狀，圖6）或者是凝膠浸滲紗布impregnated gauze（如IntraSite Conformable dressing，圖7），不定型的凝膠可輕易取代濕紗布填塞，且一天只需更換一次，其對壞死組織有提供濕潤”moisture donor”的效果，經由痂皮的軟化潮濕，可增加膠原蛋白酶collanginase的生成，以促進自體清創的效果。但由於其高含水量，需小心不要去碰到皮膚，以免產生浸潤。片狀水凝膠是藉由交叉鏈接cross-link將水凝膠親水聚合物轉為固態，歷史上第一塊商品化用於傷口的片狀水凝膠敷料是由吉士德公司Geistlich Pharma AG於1977年推出的『吉利保Geliperm』，其含有96％的水，1％的瓊脂agar，及3％的聚丙烯酰胺polyacrylamide，第二代的吉利保Geliperm為增加其吸水力，添加了35％的甘油glycerol。故凝膠及水凝膠敷料（片狀水凝膠）成分類似，只是片狀水凝膠敷料的含水量較少，以方便吸收少量滲液，其和人工皮一樣，只能用於滲液較少的傷口，提供傷口一個濕潤的環境。但是當其吸收水分後，並不會因為擠壓而將水分外滲，且固態片狀的水凝膠還有獨特的『冷卻』及舒緩皮膚的作用，故可用於燒傷及會疼痛的傷口（若有需要，在某些狀況下，也可以先將此片狀水凝膠敷料冷藏於冰箱，用時再拿出來，以發揮冷卻的作用），除此，也可以用來處理水痘及帶狀皰疹，且因其為透明狀，可方便觀察傷口¹¹。這類片狀敷料多會在其外面加上一層防水薄膜，以防止水分散失，及防止凝膠被擠壓出（赫麗敷水凝膠吸水後會崩解鬆散掉，壓下去會有爆漿的感覺，可參考快樂小藥師的『HeraDerm 赫麗膚水膠傷口敷料 醫美人工皮試用』一文介紹）並增加其黏著力，防止脫落。這類敷料吸水力及吸水的速度不會太好（和人工皮差不多，這部分下一篇會補充說明），不能用於滲液太多或感染的傷口，否則容易產生傷口周圍皮膚浸潤，而有味道或起濃疱，或者會促進感染傷口的細菌增生。根據教科書的說法這水凝膠敷料其實適合任何表淺傷口，如二度燒傷、糖尿病足部傷口、壓傷、或擦挫傷，但台灣的廠商除了赫麗敷的水膠傷口敷料(滅菌) （HD-WD08，10 x 10 cm，210元）³外，幾乎都將其做成術後縫合傷口的防水貼布，且價格還特別貴，也不能剪裁，但是，將這類敷料做成術後縫合傷口用的防水敷料雖然有透明可觀察傷口、防水密封的作用，但在台灣這種濕熱氣候，往往會因為流汗而導致皮膚浸潤，甚至產生膿皰miliaria，故建議1-3天就要更換。根據教科書的說法¹²，若片狀水凝膠的成分主要是水，則用於開放傷口時，需將其剪裁到符合傷口的形狀，不要去接觸傷口旁的皮膚，以免產生浸潤。但若成分主要是甘油，則可將片狀水凝膠貼到傷口旁的皮膚，其產生浸潤的機會不大，但這類含甘油為主的敷料較少見。

    既然片狀水凝膠敷料的優點那麼多，為何直到現在，仍然不見被傷口界普遍使用？我想，最主要的關鍵應該是價錢，以及其替代產品（如海藻棉、親水膠體敷料及PU泡棉等）的選擇太多。

    赫麗敷這類產品有分兩系列，一是適合表淺傷口用，中文為『水膠傷口敷料』HD-WD開頭，水膠傷口敷料(滅菌) 5 x 6 cm (HD-WD21)官網售價48元³，另一系列為專為手術縫合後傷口設計，中文為『水膠手術傷口敷料』，HD-PS開頭，水凝膠手術傷口敷料(滅菌) 6 x 6 cm (HD-PS21)官網售價176元⁴。

圖5. 不定型的gel，IntraSite gel https://www.canonbury.com/intrasite-gel-applipak-8g.html

圖6. 片狀的hydrogel ，HydroTac® transparent https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiW7r_4_8rlAhVlL6YKHX8_C0cQjRx6BAgBEAQ&url=http%3A%2F%2Fhartmann.info%2Fen-us%2Four-products%2Fwound-management%2Fhydroactive-wound-dressings%2Fhydrogels%2Fsheets%2Fhydrotac%25C2%25AE-transparent&psig=AOvVaw1j7scUZz6w7VOwpEUvwa9J&ust=1572765964265590

圖7. 凝膠浸滲紗布IntraSite Conformable dressing https://aimsmedical.com.au/index.php?route=product/product&product_id=1685

    最近德國的"赫曼（Paul Hartmann）"的水凝膠敷料HydroTac transparent（無黏邊）/ HydroTac transparent comfort（有黏邊），（google 『HydroTac transparent』這商品名只在美國、蘇俄及台灣等國出現，其他在歐洲、中國、香港卻是命名為hydrosorb/hydrosorb comfort，aquaclear）也開始進來台灣市場了，其吸水力較差且較慢（主要功能是提供水分），但是吸水之後，不會像赫麗敷水凝膠般整個散開，故可以剪裁，但因為黏性不夠，還需要用紙膠或防水薄膜固定，而HydroTac transparent comfort本身水凝膠外面就附一層防水薄膜。雖是進口，但價格卻約只是台製水凝膠的一半¹²。

   下表1為英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care. Excellence, NICE)替英國健保局所製作的水凝膠敷料及價格，出自https://bnf.nice.org.uk/wound-management/hydrogel-sheet-dressings.html ，我以1比39匯率換算成台幣，此網站需先以VPN翻牆到英國的地區才可瀏覽。可看到100平方公分的敷料價格（灰底）其實只約在100元台幣上下，和台灣健保署核可泡棉敷料的給付其實是差不多的，市售價格則約此進價的2-3倍。

表1.水凝膠敷料及價格

游朝慶醫師

    在9年前，我寫過一篇文章『先進傷口敷料的經濟成本分析』，探討先進濕潤敷料和負壓傷口治療及傳統換藥的成本分析。然而，目前許多的敷料，健保價都已調降，且有人質疑，使用凝膠會不會太貴，且還用到5mm那麼厚，我都馬只薄薄的一層，有整個塗到就好，且傷口若是太大，往往都會較濕，滲液多，不適合用凝膠，對於較大的或較濕的傷口，海藻綿alginate或aquacel類敷料會比較適合，也比較便宜。最後，若是用凝膠換藥，是不能charge 48008C 244元的填塞換藥，填塞換藥應該只能給aquacel，或濕紗布或者負壓傷口治療來用，因後面這三種換藥材是將敷料填塞進傷口，往往需要一雙無菌手套來換藥，而gel換藥則只是塗藥在傷口。因此，之前那篇文章的資料的確有需要做個更新修正de novo。

    一樣，我們先來做個前提及假設，我們配合敷料的選擇，將傷口依大小分為:<5cm，5-8cm，9-13cm，14-15cm，及18*12cm，因mepilex泡綿敷料的size就只有7.5*7.5cm,10*10cm,15*15cm,及15*20cm四種，而敷料最好能大於傷口邊緣1公分，故為配合(mepilex)泡綿尺寸，故將傷口分為5組，若傷口再更大呢?因換藥成本會破錶，一天約1000元，一個月就要好幾萬，同樣的錢都可以去住長照機構了(使用一般的濕紗布填塞)，且若真的傷口真的那麼大，家屬以往的照顧能力往往有問題(翻身問題)，要不就先住院照顧一個月，或使用負壓傷口機，要不就建議轉長照機構，對患者而言，還有一線機會。

   接著將換藥方式分為四種，一是使用凝膠，其又分為使用5mm及3mm厚度兩組，二是使用aquacel填塞，三是使用濕紗布填塞，其又分為bid及q8h兩組，四是使用VAC負壓傷口治療。

一、第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr²*0.5）

      第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr²*0.3）

      會儘量選擇以一罐15g或25g來計價

      第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

二、第一層敷料（aquacel，距離傷口邊緣多1公分）

      第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

三、濕紗布填塞，無價

四、VAC <10cm用小黑泡綿，10-18cm用中黑泡綿

成本如下:

敷料健保價

Gel 15g:122元, Gel 25g:276元

Aquacel 10cm:119元, Aquacel 15cm:236元

foam 7.5*7.5cm:68元, foam10*10cm:116元, foam 15*15cm:243元, foam15*20cm:326元

VAC 10*7.5cm:2355元,

VAC 18*12.5cm:2603元, 滲液收集罐500cc：1787元

上面這些資料可上健保局網站『健保特殊材料品項查詢』來查詢

https://www.nhi.gov.tw/QueryN/Query4.aspx

勞務成本:

小CD(<10cm,48011C):47元, 中CD(10-20cm, 48012C): 63元 填塞換藥244元

游朝慶醫師

   負壓傷口治療中，為何傷口周圍的皮膚會發紅呢?如下圖1及2

圖1.PPU術後傷口，使用VAC 3天

圖2. 左大腿carbuncle術後，使用VAC 1周

     這兩個個案造成的原因都是泡棉太大，VAC機啟動時，泡棉覆蓋到部分的皮膚導致。故原廠的說明書有寫到，寧可泡棉剪小一點，不要太大，不要硬塞入傷口內，外面的薄膜密封時，也要鬆鬆的，別讓皮膚產生拉扯。

     十幾年來，我一直認為傷口旁的紅是VAC吸到皮膚導致，因為我們知道太強的吸力會對於皮膚產生傷害，如中醫拔罐完的皮膚會充血而發紅般(圖3)。但是，自從開始使用『手術後縫合傷口負壓治療ci-NPT』後，對於泡棉為何能直接連續吸皮膚而不會導致傷害起了疑問，雖然KCI說泡棉下還有一層抗菌的布接觸皮膚，並非讓泡棉直接接觸皮膚。但是壓力不還是直接去吸到皮膚嗎？一直到看了上一篇文章才開悟。（上一篇『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』不也是我寫的嗎？）

圖3. 中醫拔罐 http://m.xinhuanet.com/sx/2018-05/09/c_1122807535.htm

    答案是，這傷口旁邊的紅是被傷口滲液浸潤導致，也就是說由吸飽滲液的潮濕泡棉長時間浸潤皮膚而來。因此解決的方法是，1.泡棉剪小一點，2.在傷口周圍用人工皮或薄膜覆蓋，以保護皮膚3.若滲液量不大，可用皮膚保護劑，如3M的Cavilon或康威的Silesse sting free skin barrier無痛護膜噴霧，或skin barrier wipe 4.或者可用泡棉敷料覆蓋在傷口周圍，以吸收水分，讓皮膚保持乾燥。

     然而，這些作法也是無法改善因流汗導致的浸潤或疹子。

游朝慶醫師

    負壓傷口治療很久以前（至少10幾年前）就知道可以用在compromised flap，利用負壓可以降低皮瓣的tension，可以消腫，促進血流，避免血腫，而促進皮瓣的黏合（adherence）¹，但使用方法是將泡棉放在縫合傷口上，以薄膜密封起來，再予以-80到-125mmHg負壓抽吸。

    然而以前的觀念是，泡棉不可以碰到皮膚，否則會對皮膚產生傷害，故這種直接將泡棉覆蓋傷口皮膚的作法，很久以來，我一直無法解釋，直到最近，複習了國中物理的『力與壓力』，才搞懂NPWT的基礎物理原理，詳情可參考上一章『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』

   然後這裡要強調兩個傷口學的最基本概念，即開放傷口需保持傷口濕潤，這是有名的『濕潤原理』，然而大家卻更常忽略另一個更基本的概念，即皮膚，或密閉傷口需保持傷口乾燥，這也是一般外科學的基本觀念，兩個不互相衝突。但老一輩的人習慣所有傷口都保持乾燥及使用優碘，然後接受『濕潤療法』觀念的人，卻喜歡所有傷口都保持濕潤（如赫O敷）。

    有這兩個觀念後，我們再來破解KCI VAC用於開放傷口黑泡棉及Prevena用於縫合密閉傷口的紫色泡棉有何不一樣。這應該是連老闆也不知道的冷知識…

    其實這兩種泡棉的性質是一樣的，都是用來傳導壓力用的，只是KCI的黑泡棉會將水分滯留導致濕潤，這對喜歡乾燥的皮膚造成致命的威脅。若傷口滲液較多，或者患者流汗較多，便會導致傷口旁皮膚產生浸潤maceration。這狀況便會使得每個患者的使用經驗不一致。故S＆N的PICO就創新改用吸水泡棉加上silicone抗沾黏層來改善這種狀況，保持皮膚乾燥。而要維持專利泡棉傳統的老大哥KCI呢？KCI 在Prevena上的作法是在泡棉的下方放上一塊含銀並塗覆PU的聚酯纖維polyurethane-coated polyester fabric with silver¹，這纖維也是一種抗沾黏層，以保護皮膚不要接觸到泡棉，並允許壓力傳導及滲液的移除（圖1,2）。

圖1.傳統的incisional NPWT dressing及Prevena incision dressing的比較，後者多了一層皮膚接觸層

https://mykci.com/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1440450033749&ssbinary=true

圖2.Prevena的帶有銀質材料的皮膚接觸層 https://www.youtube.com/watch?v=-bqnNi881Pc

   而這塊布(皮膚接觸層)經我層層抽絲段段剝繭，也讓我破解出這塊布所不為人知的秘密。關鍵字是wick，KCI總是介紹這層interface layer可以wicks fluid from the skin surface，但吸水為何用wick而不是absorb？

    大家可還想到10幾年前開始流行吸濕排汗速乾內衣，（功能性成衣市場的基準是由杜邦公司在1986年推出吸濕布料（wicking fabric）CoolMax時所建立的。自那時起，吸濕排汗布料技術即有顯著的發展），而這Prevena所用的抗沾黏層，就是取自於這可迅速排濕的技術。利用芯吸（wicking）或毛細作用（capillary action）----這可被定義為液體在狹窄的空間流動的能力，而且不借助如重力之外力，並可與其抗衡----可在布料中傳輸水分²。Prevena將親水性PU塗佈(Coating) 在疏水性的聚酯上，因為每根纖維的親水性外表會促使水分透過織物傳輸出去，而疏水性之核心則防止水分被吸收到纖維中，故以這種方式處理的聚酯纖維，乾燥得非常快²。這其實很像好自在的織優朗（PE網層）功能原理。而KCI prevena和 S＆N PICO之爭，就如同衛生棉市場上網狀PE系列及棉質不織布系列般。

    最後，為了獲得最佳的芯吸效應（wicking effect），基底層還應緊密地附著皮膚，若太寬鬆，則不能有效地傳輸水分，因此Prevena敷料有一層丙烯酸粘合塗層，以黏合皮膚³。

    所以這裡可再次複習國中的物理：毛細作用。

1. 510(k) UMMARY Prevena Incision Management System https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf10/K100821.pdf

2. 吸濕排汗布料：穿著者舒適之關鍵 http://monitor.textiles.org.tw/DOC/專題報告(網站用)/吸濕排汗布料：穿著者舒適之關鍵(1月網站).pdf

Prevena 敷料有一層丙烯酸粘合塗層和一層帶有銀質材料的皮膚接觸層

3. Guidelines for Using Negative Pressure Wound Therapy http://endoflifecare.tripod.com/imbeddedlinks/id2.html

游朝慶 醫師

      首先要考慮到靜態流體力學，1643年，托里切利證實並不是真空的壓力差去把液體吸入真空幫普，而是我們四周的大氣壓力去把容器內的液體往低壓力的方向擠壓（圖1），所以若我們將負壓傷口治療機放到沒有大氣的外太空時，機器就無法作用。這個是NPWT的重要原理。此外，若將液體放入一個固定封閉的環境，如煉乳的罐子若只打一個洞，則因為大氣壓力的關係，裡面的煉乳就不會倒出來（圖2），同樣的道理，也用於布丁杯，其底部有一個凸起物，掰斷那個突出物布丁就能輕鬆完整的滑出（圖3）

圖1托里切利真空

圖2.煉乳的罐子要打兩個洞

圖3. 日本布丁杯底都有個尖尖的東西（https://urreply.info/193829）

      所以若負壓傷口治療的傷口環境，這傷口可以完全收縮密合，則理論上，傷口中的水是可以被完全排掉的，但臨床上，慢性傷口的凹洞，以機器抽吸，頂多縮個一公分，就縮不進去了，而一個固定密閉容器的液體，只靠一個抽吸管，是吸不到任何東西的，除非………

     除非有新的滲液產生，新的滲液就會被大氣壓力擠壓到機器。或者是覆蓋傷口的薄膜有伸展性，可以一直伸展到完全貼近傷口床，但即使這能做到，還得考慮到傷口床和薄膜之間，還有一個重要的填充物，即KCI廠商所自豪的黑色泡棉，這泡棉即使能收縮、即使號稱不吸水（斥水性），也讓傷口的滲液抽乾變得不可能。

      以下我設計一個實驗來證實上述的說法：

圖4. 我先準備兩個25cc針筒，IV set，及一個泡棉

圖5.剪一塊泡棉塞入一針筒中，約15cc

圖6.另一個針筒抽取15cc的水

圖7.將水打入裝泡棉的針筒中

圖8.再將水回抽，大約只能抽回10cc的水

圖9.而泡棉則被壓縮到約10cc

        消失的5cc的水呢？應該就含在黑色泡棉中，故這號稱斥水性的黑泡棉卻竟然含有一半體積的水，故才會讓傷口保持濕潤，因此NPWT也是屬於濕潤療法的一種敷料。

游朝慶醫師

    自從2016年WHO發表新的預防手術部位感染指引後(Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection1,2)，術後傷口負壓治療(Incisional Negative Pressure Wound Therapy，iNPWT，iVAC，ci-NPT) 便被各國普遍使用，使用最廣的商業套件應為KCI的Prevena及S＆N的PICO，這條建議指引是說:『建議考慮資源的同時，在成年病人高風險傷口進行初次縫合手術時，使用預防性負壓傷口治療，也許可以預防手術部位感染』，然而近年來，這指引卻被愈來愈多的醫師濫用，對每一個乾淨傷口都使用，導至醫療的浪費，因這指引明明是說高風險傷口high-risk wounds，且其證據品質為低。

    讓我們看看骨科的共識及指引怎麼說，2018年第二次的肌肉骨頭感染全球共識會議 International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection (ICMMI)於美國賓州費城舉行³，有超過800個代表參加，而美國疾管局CDC在制訂預防手術部位感染指引時便參考了2013年這第一屆共識會的結論，故這一次會議的共識⁴其實會影響之後CDC新的指引。下面為這篇共識⁴的文章翻譯。

    在回顧性研究中，iNPWT對髖部及膝蓋骨折手術患者有較低的併發症及感染⁵，在全人工髖/膝關節再置換手術中，iNPWT也會改善傷口癒合並降低傷口染率，但對傷口裂開、深層感染及再次手術沒有影響^6,7。全踝關節置換術（total ankle arthroplasty）⁸、長段胸椎融合手術long-segment thoracolumbar fusions⁹、及高風險的肌肉骨骼癌症傷口¹⁰也有相同的結論。此外，許多前瞻性隨機研究顯示iNPWT可有效降低血腫(hematoma) 、血清腫(seroma)及傷口乾掉的時間，如高能量外傷(High energy trauma，如劇烈撞擊)手術後¹¹，半人工髖關節置換術(Hemiarthroplasty,Bipolar)¹²，全髖關節置換術(THA)¹³，及脊椎骨折手術等¹⁴。然而目前已有愈來愈多的證據說iNPWT其實在血腫、血清腫及傷口滲液的功效只是普通而已。

    無論如何，iNPWT用於常規手術並無任何好處，Redfern的研究¹⁵顯示iNPWT用於常規的THA或TKA，其淺部感染及深層感染的機會和傳統紗布一樣。有三個前瞻性隨機試驗研究iNPWT預防骨科手術感染：Crist等人¹⁶發現在非複雜性髖臼骨折的外固定手術ORIF中，深層感染的機會和傳統紗布一樣；在常規的THA及TKA手術中，也有相同的結果^17,18，此外，iNPWT還會有不必要的額外費用，及可能會導致醫源性傷害，如皮膚產生水泡^19,20。

    最後，有證據顯示，iNPWT對術後導致的早期、良性傷口滲液也許有效。一個回顧性研究109個患有早期、良性傷口滲液的關節置換術患者，使用iNPWT的結果，發現大多數患者都能有效停止滲液，且不需要接受手術²¹，且沒有併發症。

     結論是，iNPWT適合用於傷口癒合困難的骨科手術患者，且沒必要常規使用於所有開刀患者，此外對於術後併發早期、良性的傷口滲液，也可以試著使用iNPWT。

1. WHO預防手術部位感染指引 https://www.who.int/gpsc/SSI-outline.pdf?ua=1

2. 中文版WHO預防手術部位感染指引https://www.jct.org.tw/dl-2210-e33eb682dbe048c69bb9e53772354689.html

3. International Consensus on Musculoskeletal Infection – Research Agenda Workgroup https://www.ors.org/icm-2018-research-agenda-workgroup/

4. QUESTION 36: What is the role for vacuum-assisted incisional dressings (iVAC) in orthopaedic patients? https://www.ors.org/wp-content/uploads/2019/01/Question-36.pdf

5. Cooper HJ, Roc GC, Bas MA, Berliner ZP, Hepinstall MS, Rodriguez JA, et al. Closed incision negative pressure therapy decreases complications after periprosthetic fracture surgery around the hip and knee. Injury. 2018;49:386–391. doi:10.1016/j.injury.2017.11.010.

6. Cooper HJ, Bas MA. Closed–incision negative–pressure therapy versus antimicrobial dressings after revision hip and knee surgery: a comparative study. J Arthroplasty. 2016;31:1047–1052. doi:10.1016/j.arth.2015.11.010.

7. Helito CP, Bueno DK, Giglio PN, Bonadio MB, Pécora JR, Demange MK. Negative–pressure wound therapy in the treatment of complex injuries after total knee arthroplasty. Acta Ortop Bras. 2017;25:85–88. doi:10.1590/1413–785220172502169053.

8. Adogwa O, Fatemi P, Perez E, Moreno J, Gazcon GC, Gokaslan ZL, et al. Negative pressure wound therapy reduces incidence of postoperative wound infection and dehiscence after long–segment thoracolumbar spinal fusion: a single institutional experience. Spine J. 2014;14:2911–2917 doi:10.1016/j.spinee.2014.04.011.

9. Kong R, Shields D, Bailey O, Gupta S, Mahendra A. Negative pressure wound therapy for closed surgical wounds in musculoskeletal oncology patients– a case–control trial. Open Orthop J. 2017;11:502–507. doi:10.2174/1874325001711010502.

10. 10 Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin G, Alonso JE. Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study. J Orthop Trauma. 2009;23:552–557. doi:10.1097/BOT.0b013e3181a2e2b6.

11. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, McGwin G, Volgas DA, Alonso JE. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high–energy trauma. J Trauma. 2006;60:1301–1306. doi:10.1097/01.ta.0000195996.73186.2e.

12. Pauser J, Nordmeyer M, Biber R, Jantsch J, Kopschina C, Bail HJ, et al. Incisional negative pressure wound therapy after hemiarthroplasty for femoral neck fractures – reduction of wound complications. Int Wound J. 2016;13:663–667. doi:10.1111/iwj.12344.

13. Pachowsky M, Gusinde J, Klein A, Lehrl S, Schulz–Drost S, Schlechtweg P, et al. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty. Int Orthop. 2012;36:719–722. doi:10.1007/s00264–011–1321–8.

14. Nordmeyer M, Pauser J, Biber R, Jantsch J, Lehrl S, Kopschina C, et al. Negative pressure wound therapy for seroma prevention and surgical incision treatment in spinal fracture care. Int Wound J. 2016;13:1176–1179. doi:10.1111/iwj.12436.

15. Redfern RE, Cameron–Ruetz C, O’Drobinak SK, Chen JT, Beer KJ. Closed incision negative pressure therapy effects on postoperative infection and surgical site complication after total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32:3333–3339. doi:10.1016/j.arth.2017.06.019

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17. Karlakki SL, Hamad AK, Whittall C, Graham NM, Banerjee RD, Kuiper JH. Incisional negative pressure wound therapy dressings (iNPWTd) in routine primary hip and knee arthroplasties: a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2016;5:328–337. doi:10.1302/2046–3758.58.BJR–2016–0022.R1.

18. Manoharan V, Grant AL, Harris AC, Hazratwala K, Wilkinson MPR, McEwen PJC. Closed incision negative pressure wound therapy vs conventional dry dressings after primary knee arthroplasty: a randomized controlled study. J Arthroplasty. 2016;31:2487–2494. doi:10.1016/j.arth.2016.04.016.

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安南醫院 游朝慶 醫師

   前文（KCI VAC負壓傷口治療機的近代史）說道，KCI已於2010年就發表了兩種攜帶型並只能單次使用的（portable& disposable）負壓傷口治療機，VAC Via及Prevena，其中Via（圖1）主要是給外傷性、急性傷口使用，此為KCI首次提供波浪型變動壓力(variable，壓力在-125和-25mmHg間變動，但KCI稱其為Dynamic Pressure Control™ (DPC) ) ，並有傳統的連續型壓力可選擇，壓力方面也可選擇標準的-125 mmHg或者弱一點的-75mmHg，他有250ml容量的集液罐canister，有阻塞（如管子折到、集液罐滿了）、漏氣及低電量警示，其使用充電電池，可直接接AC電源充電，充寶電約需6小時，充飽電之後約能持續9小時電力¹。，開機後一共只能使用整整七天，即使關機也無法停止其倒數計時，但這一機型台灣代理KCI的佑康公司似乎一開始就沒打算引進。

圖1.KCI Via

    而至於Prevena，全名叫Prevena Incision Management System(PIMS)主要用於縫合後促進傷口癒合使用，故台灣佑康公司將之取名為『“佩威”術後傷口照護系統』，於2016年通過台灣的FDA，最近已很多大醫院已開始使用了，其敷料含有可殺菌的銀離子，但其黏合層卻不是使用如對手S＆N PICO較高級的矽膠，而是有過敏可能的丙烯酸膠（acrylic adhesive coating），其集液罐只有45ml，只有125mmHg，連續抽吸一種模式，沒得選，故為one-touch，其警告燈有三個，右邊亮了是低電量，中間燈是表示靜音，而左邊燈號表示罐子滿了、或者是漏氣，電源鍵壓一下是靜音60分鐘，壓2秒是開機，壓5秒是關機，使用3顆AA（3號）不可充電電池，最長可使用累計時間達到192個小時（八天）^2,3。

圖2. Prevena

   其有兩種敷料，第一種為一體成形叫Peel & Place dressing，給骨科或脊椎手術，及開胸手術縫合後使用的敷料組，其有13公分及20公分長度兩種（圖3），其結構最外面為防水薄膜，接著為泡棉，下面貼著皮膚為導流層，抗沾黏及將滲液導流到泡棉，並含有0.019%的離子銀以抗菌，周圍一圈為穩定層，使黏貼時不易導致縐摺，外圍最下方為丙烯酸膠成分的黏合層（圖4）。第二種敷料叫Prevena Customizable™ dressing，可依傷口長度及形狀自行剪裁及拼貼（圖5）。且這些敷料也可以用目前的infoVAC 或actiVAC機器來接。（謎之音：那我是否可以只買敷料，不買機器呢？）

圖3. two Prevena Peel & Place™ dressings (13cm and 20cm) for linear incisions

圖4.Prevena敷料結構

圖5. Prevena Customizable™ dressing for linear and non-linear incisions up to 90cm

    至於售價，聽說一組要賣台幣2萬多，想想，我還是用其KCI自家原廠的infoVAC，小片泡棉＋300cc集液罐自己 DIY，患者只需自費花5000多台幣，且根據文獻，其雖能降低傷口感染率，但感染性傷口(如PPU或破掉的闌尾手術)發生傷口感染的機會仍是很高，萬一患者花了大錢卻又還是感染了，很難說得過去。

圖6. BK wound，手術縫合後用VAC做ci-NPT

    然而大家有無發現KCI為何要將portable VAC分為慢性傷口及縫合後傷口兩種呢？怎麼不像Acti V.A.C一般，一台就可滿足多種需求？我想慢性傷口的治療及VAC安裝畢竟還是比較複雜，及需要傷口師的包紮技術，在美國或台灣，即使是外科醫師也不一定會換VAC的敷料。但prevena就不一樣了，其敷料是薄膜、泡棉及引流管三合一的設計，只專門用於開刀後的縫合傷口，這又是一個比慢性傷口還要多幾十倍的市場，且一般的外科醫師即可快速上手，不需特別的訓練及經驗。由於是要給神經外科、骨科、心臟外科等非傷口相關的外科醫師使用，故使用上必須要簡單，故prevena的設計只有one-touch，只有一種模式，好上手，這的確是一塊藍海市場。而prevena的缺點是集液罐容量少，無法插電，無阻塞警示，故KCI於2016年將這prevena產品改良成Prevena Plus™ Incision Management System（圖7），其由Via改良而來，有150ml或250ml的集液罐，但只能用-125mmHg連續抽吸模式，取消間斷抽吸及-75mmHg模式，如此一來，就只要one-touch即可操作，和prevena比起來，多了可顯示是否有阻塞的警示，可插電，使用3號充電電池，不變的是，仍舊只能使用7天。但是Via仍然存在於KCI的策略版圖中，扮演著一塊角色，prevena plus畢竟不是來取代Kia的。

圖7. Prevena plus

1. V.A.C.Via的使用說明書 https://www.wondbedekkers.nl/vacuum/VAC-via-manual.pdf

2. Prevena的中文使用說明書https://www.fda.gov.tw/mlms/ShowFile.aspx?LicId=56028810&Seq=001&Type=9

3. Prevena的英文使用說明書https://www.mskcc.org/sites/default/files/node/20751/document/926.pdf