傷口大師

游朝慶 醫師
     上禮拜去泰國開Acelity辦的亞洲傷口論壇AAWF，聽到高長楊家森主任講兩年前高雄氣爆燒傷患者的NPWT治療經驗，昨天去高雄長庚開高壓氧醫學會的秋季會，也聽到高長楊家森主任講4年前兩下肢被鐵軌上方高壓電燒傷的研究生的治療，想起今年3月的外科年會，也聽到許多醫院發表了去年六月發生的八仙塵爆各自的照顧經驗，每一次的聽講都彷彿經歷一次洗禮。其實當塵爆發生後，我常常在想，我能不能對這些燒傷患者做些甚麼？但是這些人許多都是需住進燒傷中心的嚴重燒傷患者，需要整個團隊的照顧，還是要交給專業，不該多言。身為傷口大師，深知各種敷料的極限，也知道根據原廠的建議，其實除了acticoat等少數敷料外，許多銀敷料其實是不建議使用在三度燒傷的(不能說的秘密，雖然健保有給付)。
      當時消基會忽然出來開記者會說1：「目前有些醫院對八仙塵爆傷患採取的一律清創的做法仍待改進，呼籲醫護人員對一、二級燒傷傷患，不要任意清創，應正確使用親水性敷料換藥，可維持良好傷口癒合並保護幹細胞，傷口通常可在2週內癒合；三度燒傷的病患在確認後立即執行清創後鋪上人造真皮，尤其在頸部及關節部位，可避免造成孿縮。」但馬上就有醫界出來打臉2,3，說『有關消基會提供的3篇文獻4-6，「完全不及格！」除了一篇是小兒科的論文外，其他兩篇都是25年前的論文，「消基會竟然敢開記者會？」且這3篇論文沒有一篇是符合消基會所提到的，可以應用在這群平均20歲重大燒傷的年輕人身上，沒有一篇提到「幹細胞」，也沒有說「人工皮可以取代清創」』。

安南醫院 游朝慶 醫師
     每當燙傷，不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡，到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局，一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD，這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟（Solid State Disk），而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine，SSD，磺胺嘧啶銀)。
     在20年前當我還是見實習醫師時，學長跟我們說，『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌，可軟化痂皮，還有清創(chemical debridement)的作用』1，十幾年來，我也一直對我的患者及我的學生這麼說，但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問，這SSD可清創的傳說是真的嗎?

傷口大師 游朝慶 醫師
  在2016年4月8-9日的一場超過400位專家出席的共識會上(NPUAP 2016 Staging Consensus Conference，如圖1) (注：NPUAP，美國國家壓瘡諮詢委員會，National Pressure Ulcer Advisory Panel )，大家對於壓瘡的分期及定義這議題交互討論，以及對於爭議部分予以表決，在這會議中，與會者都使用照片來確認每一個新的術語( terminology)。最後NPUAP在4月13日向世界公布這新的壓傷(pressure injury)語言以及其修正後的分期。同時作為美國健保給付依據的OASIS (Outcome and Assessment Information Set，居家照護評估表)也將同步做修正。
圖1. NPUAP 2016 Staging Consensus Conference

游朝慶 醫師
   The term “pressure injury” replaces “pressure ulcer” in the NPUAP Pressure Injury Staging System

  這是今年外科醫學會上發表的第二篇海報，這個案原本應該是骨科的，但他們堅持先處理壞死性筋膜炎，不過也學到皮下有air，不一定就是壞死性筋膜炎，若術前沒有CT，還真診斷不出來。
 今天也終於將blogger上照片顯示不出來的問題解決了，雖然是以很笨的方式重新一張一張貼，但若還是有遺漏的、或需訂正的，麻煩請告訴我，謝謝大家。

  今天又是全台灣大外科一年一次的大拜拜，順便也去貼了兩張海報。都只是個案報告。
順便測試google blogger部落格的圖片是否可恢復正常顯示(真的快被搞瘋了)
第一篇的中英文介紹如下:

游朝慶 醫師
 今天，正研究著一張資料圖表，ConvaTec公司給的，介紹他們家新出的一種敷料aquacel-Ag+ Extra，封面（如圖1）看起來像是發表於傷口雜誌的研究論文，ConvaTec最近在積極推廣宣傳，相信很多人有拿到這一本，若沒有，網路上也有pdf(http://www.convatec.sk/media/files/next-generation...)。

游朝慶 醫師
   1992年，ConvaTec康威特公司開發出一種先進可形成膠體狀的100% sodium carboxymethylcellulose (CMC)人造纖維，名叫Hydrocel，由此原料ConvaTec於1997年推出新一代的先進敷料Aquacel Hydrofiber愛康膚親水性纖維敷料，當時號稱比原本的藻酸鹽alginate敷料更不容易斷裂，故吃掉了大部分的市場，2002年ConvaTec將Aquacel添加1.2％的銀離子，推出的當時市場上唯一的複合抗菌敷料--- Aquacel Ag愛康膚銀親水性纖維敷料¹，更加席捲整個敷料市場，但之後，眾家的alginate都紛紛改良其吸水力(圖1、2、3)及其在濕潤環境下的抗拉強度wet tensile strength(圖3、4)，也推出含銀的alginate-Ag，並都以aquacel為假想敵，而且加了鈣後的海藻棉Calcium alginate還比aquqcel多了止血的功能。aquacel已漸漸失去優勢，靠的是一群死忠的粉絲，但ConvaTec也該出新產品了吧。
圖1. 吸水力，100cm²敷料30分鐘內可吸收的血量，aquacel最低只有20CC²
圖2.瞬間吸水力，吸收1CC的血所需時間(秒)，一般平均約3秒，aquacel需13秒²
圖3.左圖為Aquacel-Ag的吸水力，右圖:敷料在濕潤狀態，抗張力會減弱，導致容易斷裂 (圖片來源: http://us.hartmann.info/images/LC-XLIT_2163_Rev_0_Sorbalgon_Ag_Brochure.pdf)
圖4. 在濕潤狀態Aquacel-Ag比Aquacel更容易斷裂(圖片來源: http://www.smith-nephew.com/key-products/advanced-wound-management/durafiber/)

   2008年8月，必治妥施貴寶公司宣佈將旗下的ConvaTec以41億美元的價格出售給瑞典併購公司Nordic Capital Fund VII (瑞典北歐投資)和美國的Avista Capital Partners (美國艾維斯塔資本夥伴) ，自此，ConvaTec下市成為私有的企業¹。在2009年，重組後的ConvaTec公司終於上市了加強版的Aquacel ribbon dressings及Aquacel Ag ribbon dressings(條狀，分1cm x 45cm及2cm x 45cm兩種size，正式名稱很長，為Aquacel® Ag Dressing with Strengthening Fiber with ionic silver，帶有強化纖維的含銀抗菌敷料)³，使用許多橫向及縱向的強化纖維Strengthening Fibre縫線（圖5），讓強度增強20倍，更不易斷裂，並減少縮水25％⁴。
圖5.Image shows a partially moistened AQUACEL® Ag Ribbon Dressing with Strengthening Fiber.（圖來自ConvaTec網站）
   2010年那一年(藥證改名及健保改給付對象那年)，從必治妥施貴寶公司獨立重組後的ConvaTec康威特公司，因公司名稱已從必治妥施貴寶改為康威特，故決定拿回在台灣的敷料藥證所有權，並重新申請藥證（相對於其他賣敷料的公司，ConvaTec在台灣一直是一家敷料原廠由自己的業務來推銷其產品的大公司，但卻在ConvaTec產品的藥證、仿單及各醫院的招標廠商上一直看到台灣大昌華嘉的身影，據查，大昌華嘉是家專業的醫藥物流公司，和久裕、裕利兩家公司三足鼎立台灣的醫藥物流市場，服務包括產品註冊、市場策劃、銷售、倉儲及物流配送。國外的醫藥器材公司若想將產品引進台灣，但不熟悉台灣的法定流程，就可以透過這種外包專家，打理好一切（全包），或自己只要專注於行銷部門即可（如ConvaTec），即使目前康威特公司已將產品改登記為自己公司名下，但仍然還是只專注在行銷市場，至於專業的物流、庫存、進口報關等仍是交由大昌華嘉處理）。健保局也於2010年10月1日開始改給付給康威特公司。台灣的康威特公司也開始進口Aquacel Ag ribbon dressings（時間應該是在2011-2012年，只有進含銀、2cm x 45cm這一種size的帶狀敷料），使用的卻是和aquacel-Ag一樣的藥證（衛署醫器輸字第020708號，寫的是帶狀敷料），健保有給付（特材代碼WDD0803771F4）這種有加強纖維的aquacel-Ag 2X45cm帶狀敷料，198元（市面建議售價為400元）。
   2012/2/13，ConvaTec於美國上市Aquacel Extra Hydrofiber Dressing  “康威”愛康膚強化吸收親水性纖維敷料⁵。“ConvaTec” Aquacel Ag Extra Hydrofiber Dressing 於2012/9/13美國上市⁶，台灣則於2013年1月16日通過Aquacel Extra的藥證（卻沒有進Aquacel Ag Extra），extra產品比以往更加厚了，吸水力比aquacel增加39％，濕拉強度wet tensile strength則為aquacel的9倍⁷，其和前一代的Ribbon比起來，厚度增加，但縫線減少，也減少了橫向的縫線（圖片6上看不到，但實際上撕開來還是可以看到一些橫向細細的加強纖維），故吸水力雖然增加，但強度卻從20倍減為9倍，從下圖6看來，縮水的狀況也是很明顯。圖7更進一步把aquacel-Ag extra強化後的數字標明出來，雖然對於吸水力（Aquacel-Ag的吸水力及濕拉強度本來就比aquacel弱）的改善仍不是那麼滿意，然而，其不易斷裂的強度，以及經擠壓不會回滲的能力倒是令人放心。而且最感心的是，康威特公司竟然以舊產品aquacel 10X10cm² 的售價119元通過健保給付，並且打算漸漸以aquacel extra取代原本舊的aquacel，造福台灣民眾，不過Aquacel Ag Extra就沒有這一回事了，連進都沒進。
圖6. Aquacel Extra（圖來自ConvaTec網站）
圖7. Not all Dressings are Created Equal ⁷ （圖來自http://www.convatec.com/media/4182796/aquacel-ag-extra-wound-dressing-product-sheet-11548.pdf）
   在去年2014年2月，Convatec公司在歐盟、加拿大、香港及馬來西亞上市新一代可抗生物膜biofilm的Aquacel Ag+（念AG Plus）“康威”愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料（圖8），台灣於今年2015年2月上市通過藥證¹⁰（註：和美國FDA不一樣，在台灣，從通過藥證到正式上市約需半年），其包括兩種產品：Aquacel Ag+ Extra含銀強化纖維敷料（enhanced hydrofiber dressing with silver and strengthening fibre，中文整個全名很長叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維敷料』，大陸叫『爱康肤-银 片状增效加强型敷料』。）及Aquacel Ag+ Ribbon Dressing含銀強化纖維帶狀敷料（enhanced hydrofiber ribbon dressing with silver and strengthening fibre，中文叫『愛康膚-銀抗菌親水性纖維敷料 含銀強化纖維帶狀敷料』，大陸叫『爱康肤-银 条状增效加强型敷料』或『条状加强型爱康肤™银(亲水性纤维含银敷料)』。）⁸。為了行銷Ag+這新產品，ConvaTec還設計出三個可愛的吉祥物（圖8），雖然都是反派角色，但為了守護世界的和平，貫徹愛與真實的邪惡，可愛又迷人的反派角色還是需要的啦。
圖8.傷口癒合的三大反派角色：滲液、感染及生物膜
   由ConvaTec的內部資料得知⁹，Aquacel Ag+ Extra由兩層aquacel Ag以縫線縫在一起，故和aquacel-Ag比可增加5成吸水率（謎之音：為何不是兩倍？），強度則為aquacel-Ag的9倍。其由兩層CMC敷料相疊，內含1.2％銀離子（一種抗菌劑），0.39％w/w乙二胺四乙酸鈉鹽（ethylenediaminetetra-acetic acid di-sodium salt , EDTA，金屬螯合劑，可以螯合重金屬、稀土元素和過渡金屬等）及0.135％w/w汴索氯銨（benzethonium chloride, BeCl，防腐抗菌劑，一種季銨鹽陽離子界面活性劑），然後再以再生纖維(regenerated cellulose fibre)強化¹⁰。至於添加的那兩種成分，我下一篇討論。目前這兩種產品正躺在健保局申請健保給付，不過，由於價格比原本的產品（Aquacel及Aquacel-Ag）貴上了一倍，要通過健保局這一關恐怕不容易，除非康威特公司有辦法證明患者傷口上有生物膜的存在，並且無法以傳統方式治療成功。

游朝慶   生物膜讓我們知道，細菌是集體、聯合作戰的，並且當其集結起來後，會形成一堵防護罩，如同超級戰艦(Battleship)(2012)電影裡外星人集結後，母艦就發射了防護罩，讓絕大部分的抗菌劑失掉了功能。我想，biofilm這元素，也許就是為何長久以來，在慢性傷口上的研究都顯示使用抗菌敷料並無法加速傷口癒合的關鍵，以致於說在實證醫學上慢性傷口上使用銀敷料沒有臨床效益。但一旦有了生物膜這概念，我們知道，作戰不能只靠英雄（抗菌劑），需要有戰略，如以前羅馬士兵會以盾牌集體組成龜甲陣（圖8），對抗時，便無法用傳統的刀劍來殺敵，但若能以大砲，或投石器等重武器將敵軍打散之後，便有可能緊接著以傳統的弓箭來將敵軍一一殲滅。這重武器在感染性傷口而言，就是『清創』。
 

圖8. 攻城的羅馬士兵以盾牌組成龜甲陣，來防禦攻擊，From Poliorceticon by Justus Lipsius (Antwerp; 1605) http://www.fotolibra.com/gallery/1019370/roman-soldiers-forming-a-tortoise/?search_hash=c91aabbeef4a3304d9943cf9259c1509&search_offset=0&search_limit=100&search_sort_by=relevance_desc

   至於我對於生物膜（因為肉眼看不到生物膜，所以或許只能說對於slough或感染性傷口）的治療策略為：1.若患者住院，有全身性感染現象，如發燒、白血球高，或傷口旁有紅腫熱痛，需先以抗生素治療，並需先排除掉動靜脈血液循環的問題，若傷口有膿、惡臭，則需在開刀房內先清創，以curette、剪刀、刀片儘量清除看得見的壞死組織以及slough，對於看不見或懷疑的部分（如表面部分壞死的筋膜）則以電燒加以破壞，接著以雙氧水紗布浸泡傷口5分鐘，以止血及破壞殘存細菌，最後以生理食鹽水紗布緊密填塞（wet-to-dry），若隔天紗布上呈現乾淨顏色，則持續以生理食鹽水紗布填塞bid（利用濕紗布的wet-to-dry對傷口持續清創，但不要開tid的order，加重護理人員的loading，若傷口真的很髒，還是需要進開刀房清創，個人認為aquacel(或Aquacel-Ag)幾乎沒有清創的作用，其吸水後就呈現凝膠狀，優點是不會產生沾黏，避免流血，缺點是往往敷料拿起來後，下面仍然是一層厚厚的slough卡在傷口上，等待被清創），但若過幾天紗布呈現綠色或有味道，或組織逐漸呈現壞死，則考慮再度清創，並且每次換藥時以乾紗布將傷口上的slough刷掉，並且消毒（使用優碘或雙氧水，若強烈懷疑是綠膿桿菌感染，則也考慮使用醋酸消毒，雖許多guideline建議傷口上不要使用任何殺菌劑，但個人認為那是在傷口無感染，準備長肉芽組織的階段，若傷口有感染、味道、髒的滲液時，還是建議使用各種殺菌劑，並配合清創，且殺菌劑其實並不會抑制傷口生長，請詳見之前的文章『優碘可促進傷口癒合』），等沒有感染現象後，再改用aquacel(或Aquacel-Ag)填塞，並讓患者出院。2.若在門診，則還是先清創，以curette、剪刀或乾紗布儘量清除看得見的壞死組織以及slough，以不流血為原則，接著以aquacel-Ag填塞，每個禮拜回診，若仍有壞死組織或slough則持續清創，等到傷口乾淨後，改用aquacel填塞，並延長回診時間，等滲液減少後，再改用凝膠及泡綿敷料。
   據說Aquacel-Ag目前已升級到Aquacel-Ag+，據說這新型敷料對生物膜有特別效果，但對於slough的清創效果，我仍抱持保留態度，個人認為清創仍是最重要的，可大量減少bacterial burden，接著aquacel-Ag+的地位應該是去抑制biofilm的形成，並且趁著biofilm未形成前去殺掉細菌。如同牙齒的牙菌斑，雖然說一些Chlorhexidine成分漱口水及含Xylitol木糖醇的口香糖號稱能有效減少牙菌斑，但是仍然無法取代刷牙。

游朝慶
   即使當一個傷口已被強烈懷疑有生物膜感染，目前仍然沒有一招斃命的療法，根據傷口床準備的原則⁴⁴（圖7），使用聯合策略的主動方式或許可能有效：1.降低生物膜的量2.防止生物膜再度形成，這種方法有時被稱為『生物膜導向的傷口治療biofilm-based wound care』
 
圖7. 傷口生物膜的處理原則
 
如何減少生物膜總量？How can biofilm be reduced?   清創包括移除傷口中壞死及受感染的組織，以促進傷口癒合。清創有許多種方法，從外科清創（sharp debridement）到灌洗傷口(wound irrigation)^45,45，醫師根據其知識、受訓門派、能力、安全及醫學倫理考量，來決定使用何種清創方法⁴⁷。到目前為止，針對生物膜的清創處理方法為使用剪刀、手術刀scarpel、刮匙curette等器械的外科清創，使用蛆的生物性清創，使用酵素的化學性清創，以及使用超音波刀或電燒來清創，需要將所有的傷口隧道打開、移除潛行性傷口、所有的壞死組織、腐肉、及無血色、軟的骨頭⁴⁸。然而，因為生物膜是肉眼看不見的，故無法評估各種清創的效果，因此目前仍無法知道哪一種清創方法是最好的。
   但就如同刷牙般，沒有說電動牙刷或哪一種牙刷比較好，就都是要把牙菌斑刷掉，目前也沒有任何一家漱口水或洗牙機可宣稱其可不靠刷牙就能預防牙菌斑，故動自己的手每天刷牙，並定期去給牙醫師檢查及洗牙，才是預防蛀牙的最好方法，但若日後真有可殺死並去除牙菌斑的漱口水問世，怕許多牙醫就真的要失業了。
 
清創的頻率   沒有任何一種方法可以一次清除所有的生物膜，因此殘留下來的生物膜都有可能在一天內就重建完成，當傷口懷疑有生物膜時，需要接受定期的清創，然而需要多久清一次仍沒有定論，有研究指出，當患者肢體有嚴重循環不良時(critical limb ischemia; CLI)，需要每週都清一次傷口⁴⁸。有一些產品被認為可移除細菌、阻礙生物膜，因而對傷口的清潔有幫助，比如說B. Braun公司推出的Prontosan Wound Irrigation Solution博坦舒傷口沖洗液，其含有可殺菌的Polyhexamethylene biguanide (PHMB)，以及有介面活性劑surfactant功能的betaine^49,50。

如何預防生物膜再被重建   生物膜有三種可能管道會被重建：1.清創後殘留的生物膜碎片2.從殘存生物膜釋放出來的浮游細菌3.新感染的細菌。因此預防的原則包括使用敷料來防止傷口再被污染。以及使用抗菌劑來殺死浮游的細菌，因為生物膜往往是多種細菌組合的，因此使用廣效性抗菌劑（敷料）來殺死（而非抑制）細菌是合理的選擇，儘管抗菌劑（敷料）對生物膜再形成的效果仍未知，然而在傷口中最普遍被使用的抗菌劑（敷料）為銀、碘、蜂蜜以及PHMB。乳鐵蛋白（Lactoferrin）和木糖醇（Xylitol）也被認為對生物膜有效⁵¹。但儘管木糖醇口香糖已被數以百篇的研究證明說可有效預防蛀牙，但目前仍沒有任何一位牙醫師敢說木糖醇可取代刷牙。
  對於抗菌劑（敷料）的新使用原則是，若這一種抗菌劑無效，就再換另一種，因此並沒有證據說哪一種抗菌劑是該被第一線使用，重點是該如何使用，比如說是否要使用持續釋放的抗菌劑（敷料）以便敷料能在傷口上停留幾天。
根據維基百科⁵²，爲防止某些情況下的生物膜形成，還有如下辦法：

預防性：

防止營養物沉積

特殊的表面使細菌無法附著（「荷葉效應」，或稱蓮花效應(Lotus effect)，因蓮葉具有疏水、不吸水的表面，落在葉面上的雨水會因表面張力的作用形成水珠，即由於荷葉表面有自然的奈米級尺寸顆粒，若透過電子顯微鏡觀察葉子表面結構，會發現葉子表面這些奈米微粒形成小球狀凸起，而這些微小纖毛結構讓污泥、水粒子不容易沾附，而達到自潔的功效)，如疏水性極強的表面、帶負電荷的表面、heparin的塗層、緩釋抗生素的塗層、銀離子塗層；都能讓微生物難以附著

物理方法：

超音波

電刺激Pulsed electric fields (electrical stimulation at a low voltage -0.5 to 5v)

磁場

高壓氧

加熱

紫外線UV

負壓傷口治療NPWT

化學方法：

抗生素

去污劑

過氧化氫(H2O2據說對生物膜效果不好，谷歌說：生物膜中的細菌對抗生素、過氧化氫或者去污劑的抗性比游離細胞高可達400倍。)

螯合劑（如EDTA乙二胺四乙酸，研究證實其能與構成細菌或真菌生物膜所必需的某些金屬離子如Mg2+、Ca2+、Fe2+等發生結合，從而破壞生物膜的結構，並也能夠殺死細菌。）

乳鐵蛋白（Lactoferrin）和木糖醇（Xylitol）

鎵Gallium 非常像鐵，許多生物系統搞不清楚Ga3+及Fe3+

分散蛋白B (Dispersin B)

生物調控方法：

加入「群聚感應」(quorum sensing)中誘導物的相似物質從而抑制「群聚感應」。

噬菌體bacteriophage

我如何知道生物膜已不見了最明顯的是傷口開始癒合，伴隨著滲液exudate及腐肉slough的變少。

未來的發展   應該需要發明一種方法來快速檢測生物膜的存在，以幫助研究者及臨床工作者發展出有效的治療策略，並追蹤治療的成效。目前抗菌敷料對生物膜的成效仍有賴於密切的觀察。
   但在英文版的維基百科（https://en.wikipedia.org/wiki/Biofilm）中有提供兩個產品：由OrigaLys ElectroChem SAS公司製造的BioFilm Monitor（圖8），根據電化學electrochemical的測量，其可測量生物膜的厚度及其成分，不過感覺有點複雜及貴。 第二個是由Realco製造的生物膜染色劑 coloration tool: Biofilm Detection Kit（圖9），這個看起來似乎比較簡單使用，5分鐘之內就可得知有無生物膜。
 
圖8. BioFilm Monitor（http://www.origalys.com/products/biofilm-monitor-legionella-risk-management）
 
圖9. BioFilm Monitor（http://www.realco.be/en/our-markets/food-beverage/biofilm-audit/biofilm-detection-kit/）

   最近有一個研究顯示優碘粉Iodosorb(cadexomer iodine)對於成熟的綠膿桿菌生物膜可以有效地治療⁵³。然而由於生物膜多由多菌種組成，變異性及複雜性較高，對於抗菌劑的選擇仍然需因人而異。

要如何跟患者解釋生物膜？   可以跟患者保證生物膜可以藉由聯合清創、敷料以及抗菌劑的合併使用來被有效治療，但仍然需要告知患者仍然需要反覆及持續治療一段時間，因為生物膜有可能會在一天內就復發並影響傷口癒合。 (本文結束)
44. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56
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