傷口大師

安南醫院  游朝慶醫師  在1850年，法國的軍醫Jean Baudens1對於較嚴重的凍甲首先發表一種方法，將指甲部分拔除，將側甲壁及包括一部份的指甲床施行楔狀切除，切除必須延伸到底層骨膜，並且一整塊拿掉，這種方法日後被統稱為楔狀切除Wedge resection，或lateral onychoplasty。這種方法一開始並沒有將傷口關起來，因為害怕發炎的傷口會導致感染，故會讓傷口開放，長肉芽，做二期癒合（healing by second intention），並非如下圖1般，之後漸漸有人改良，於第二天（或更久之後）消炎後再將傷口延遲縫合。現在的作法都是當天就予以縫合。圖1. Baudens’ wedge resection，此圖參考自Tscherne Unfallchirurgie: Fuß一書，作者：Hans Zwipp，Stefan Rammelthttps://books.google.com.tw/books?id=y6_LBQAAQBAJ&pg=PA71&lpg=PA71&dq=Baudens,++1850&source=bl&ots=huL50p8osR&sig=9RaNSSr1WfXzNI8g59D6fbXNlc4&hl=zh-TW&sa=X&ved=0ahUKEwiSwoXQmrXTAhVFXbwKHQCYA38Q6AEIPDAE#v=onepage&q=Baudens%2C%20%201850&f=false在1853年Gosselin2改良Baudens的方法，在指頭遠端沒有切掉那麼寬，並且改良楔形邊緣切口，改用使用橢圓形的切口（如圖2.）。

安南醫院  游朝慶 醫師   在『天生妙手』34集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，這方法其實在前一篇有提到1，也就是說早在1719年，就有流傳這一個方法---將趾甲打薄，用說的較慢，直接看漫畫較快：   取自『天生妙手』34集，日文為『ゴッドハンド輝』，也就是『Gold hand Teru』又翻為神之手·輝，原圖取自動漫狂 http://www.cartomad.com/comic/155100341096083.html這裡的鋼絲指的是上一篇提到過的『記憶鋼絲』2，至於說合金板，可能指的是下圖的形状記憶合金，這種是用黏的方式將合金板黏在指甲，較常見到的是利用玻璃纖維材質，如德國的BS矯正板 B/S-brace。形状記憶合金製のマチプレート

安南醫院  游朝慶 醫師
     在『天生妙手』27集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，使用一種叫形狀記憶合金的鋼絲1。

安南醫院  游朝慶醫師
   說道凍甲處理的文獻，最早可找到1719年勞倫茲.海斯特 醫師(Lorenz Heister, 1683~1768年)以德文寫的《 Chirurgie(外科學)》，在其175章（Chap CLXXV）中有專門描述當代治療凍甲的方法『The method of cutting out the nail of the great-toe, when it turns into the flesh』，裡面內容為：『凍甲的原因多為鞋子太緊或太尖，處理的方法為先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除。』（如下圖1.）

游朝慶 醫師
   常在一些凍甲的文章看到凍甲初期可以採取保守治療，到了更嚴重的第二期也許還可以嘗試保守治療，但失敗率較高，到了第三期就建議要採取手術的方法1，在嚴重的情況，會建議先切除肉芽及拔除部分趾甲，等消炎後再接受進一步的甲母切除術，但什麼是第一二三期呢?甚至還有看到IIa、IIb期，有的還寫到第四期2，甚至還有同樣分類四個階段，但卻和別人不一樣3，但總之，用中文搜尋，卻幾乎沒人交代其是採用誰發明的分類方法，或者只是說依據病理學分期1,4，因為凍甲的臨床分期強烈關係到治療的選擇，故在此介紹找到的以人名命名的5種分期方法及一種分類方法：

市立安南醫院 游朝慶 醫師
    最近，我一個粉絲問我一些動物的傷口的問題，我告訴他一些處理的方法，但是他不敢做，他去找過好多家動物醫院，每個醫師卻都認為不需要特別處理，反正這種腫瘤傷口再怎麼處理也不會好。  我的想法是覺得目前的獸醫多是全科醫師，分科還未那麼細，還沒有專門處理腫瘤或傷口的獸醫師。
   這讓我想到中古世紀時的（上流階層的）醫師physician（這字現稱為內科醫師），也是不願親自動手幫病人處理傷口（覺得這些需要動手的勞務會有失他們的尊貴），才有所謂的理髮手術匠barber surgeon來幫患者開刀，而這些中下階層的理髮手術匠雖有一身技術，卻沒唸過書，靠的是師徒制來傳承其獨門功夫，並充分瞭解各種手術器械的應用，能實際並立即直接解決人們身體的外在問題，而不是沉溺於古代經典的理論中。

游朝慶 醫師
1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞
    蜂窩性組織炎(cellulitis)，理論上，只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎，但還是要小心鑒別診斷(D/D)，如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1)，但是摸起來冰冰的，沒有傷口，就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科，打抗生素，卻沒注意到白血球數WBC是正常的，也沒有去摸足部的動脈，也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication)，這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD)，應該早點做ABI，會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

安南醫院 游朝慶 醫師
   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者，近兩個月來開始臥床，近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到，10天前發現薦部sacrum有壓瘡，此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診，因WBC（白血球）有高，急診於壓瘡位置做了傷口培養，及血液培養，並收內科住院，內科先放了NG（鼻胃管）、foley（尿管），給予oxacillin 2g q6h ivd，並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查：薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分，但已筋膜露出，並有膿瘍，並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口（詳見照片），診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

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圖1.住院當天的照片，可見薦部的壓瘡黑色壞死筋膜及膿瘍

Gauze-base negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot ulcers: a prospective randomized study
游朝慶
台南市立安南醫院 外科
   這兩天（3/4、5）是『台灣傷口照護學會』的成立大會暨學術研討會，這學會成立很快，從去年12月發起，短短3個月就成立了，並就已招募了近四百名會員，這郭耀仁教授發起的學會和國外類似的傷口學會比較像，有專注在慢性傷口上（可參考我之前發表過的台灣傷口市場漫談，只是不知之後會不會有壓瘡的專題），並招收各相關科醫師、營養師、護理師、造口師、社工師、物理治療師等，尤其是傷造口師，一直是各醫院打擊傷口的第一線主力，然而可惜的是，這次沒有關於『off-loading減壓』的主題，目前這學會也缺少物理治療師及職能治療師的加入，可能是健保沒給付，但這是一個長期以來在台灣一直被刻意忽略的重點。

游朝慶 醫師
    很多糖尿病患者，常常因為走路的姿勢，長期一直反覆磨著腳底相同的位置，導致傷口不易癒合，即使在腳底的傷口好不容易好了後，也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮（callus）出來，而需要回診來修皮，我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙（有品牌的）好鞋子及襪子，沒有好的減壓off-loading造成，也許很多女人會嫌這種鞋子不好看，但有些人即使聽了話，穿上了Nike，減少走路，還是沒用，有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子，不到半年就磨破了，但大多數是做了鞋子後，嫌鞋子太重了穿不動，就不穿了，因此我想了好久，做了好久的功課，想說，做運動鞋的知名廠商那麼多，一直在推出新的科技，鞋子愈做愈輕，難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎？
    我發現，糖尿病神經病變患者的腳底傷口或死皮，在腳後跟的很少，總固定好發在偏內側的大拇指及第一或第二蹠骨頭處，或者就是偏向外側的第四或第五蹠骨頭處，經過讀書之後，知道前者是內旋過度（Over Pronation）導致，扁平足及外八走路較容易有這種情形，而後者為內旋不足（under pronation）導致，高足弓及內八走路較容易有這種情形，故不同的狀況應該適用不同的鞋墊及鞋子科技才對，而不是單純的將腳底取模去打造一雙專屬的鞋子及鞋墊（全接觸鞋墊(Total contact insoles，TCI)）1，畢竟糖尿病患者和壓瘡患者完全不同，糖尿病患者是喜歡一直走路的，對於躺床的壓瘡患者，我們可以利用增加接觸面積來降低局部的壓力(off loading)，以預防壓瘡，但這一套理論在糖尿病患者卻不大好用，除非患者腳因清創截趾導致變形，找不到合腳的鞋子。