傷口大師

安南醫院  游朝慶醫師    三百年來，外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案，兩百年前，他們就已知道光拔趾甲是沒用的1，總還是會復發，一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後2，外科醫師終於可以把復發率降到3成，之後，經過不斷地改良，在1950年之後，經由完美的甲母切除術，又終於把復發率降到一成多3，在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄4，仍認為當時最好的Zadik手術5，已可把復發率從25％降到16％。然而，儘管知道甲母就是凍甲的病根，但直到現在，楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。

安南醫院 游朝慶醫師    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉1。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘2，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）3的論文發表4，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。

安南醫院 游朝慶醫師   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?
分析：第一個問題：       從臨床上是無法分辨出傷口上那片黃黃亮亮的膜狀物是否為slough或biofilm，標準的方法是利用電子顯微鏡或特別的螢光染色1,2，然而這兩種方法對於臨床工作者而言是不可能的，雖然我一直希望日後能發明一種像染牙菌斑的染料類似的產品，在傷口上塗一塗就能讓biofilm現形，但就目前而言，先不要想太多，雖然有研究證實說有高達6成的慢性傷口上會有biofilm生物膜的形成3。

安南醫院  游朝慶醫師   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發1。圖1. Lateral foldplasty1   土耳其的整外醫師Cöloğlu 於2005年在使用partial matricectomy 後，接著做一個側甲壁的前進皮瓣advancement flap2。圖2. advancement flap2

安南醫院外科 游朝慶醫師   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年1，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥1。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）2，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method3（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。

安南醫院 游朝慶醫師   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍，在拔掉部分趾甲（4mm寬）及切掉發炎的肉芽組織後，以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引，以小刀片將甲母整個切除，再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨，結果117例有2例復發。圖1. 顯微鏡下甲母切除ref矢部 哲司 顕微鏡を用いた低侵襲な陥入爪手術， 創傷 Vol. 3 (2012) No. 1 P 8-12

安南醫院  游朝慶醫師   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良，以降低復發率，如日本人小澤俊幸於2005年以CO2雷射來破壞甲母，其實CO2雷射早就有人發表使用了，只是不但貴，且復發率高達5成1。但重點是小澤俊幸將其改良，先以甲基藍將甲母染色（如下圖1.），以確定能完全去除甲母，復發率可降到1.8％2。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。

安南醫院  游朝慶醫師   Heifetz於1937年改良Winograd的方法1，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法，對於當時的軟組織切除術（如Cotting、Ney）他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment)，往往需要3-6星期來癒合，高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等，雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源，然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意。   另一方面，若沒有趾甲，則嵌甲就不會存在，因此破壞讓趾甲生長的甲母就成了根治性手術(radical operative treatment)，這當時最普遍的方法包括在受侵犯指甲邊周圍做一個橢圓形的楔狀切除，其會包括甲母及其他相鄰組織。(如下圖1)，這方法有許多改良，1.其中包含了一篇最重要的Poter FJW於1901年發表的酚甲母燒灼術，即先拔掉部分趾甲及部分發炎的軟組織，接著每天在甲母處塗上石碳酸（這方法Heifetz在1937年當時也加以採用，但可惜的是日後於1945年卻又捨棄不用），2.保留側甲壁，只切掉部分趾甲及甲母，如1899年的Foote、1929年的Winograd，還有3.在1900年前後相當流行的切掉指頭旁三分之一的Anger方法（如下圖1）。而最劇烈的是切掉指頭遠端，包括趾甲、甲母及甲床，然後再用各種皮瓣去補（這種手術日後在1950年代被稱為末端Syme手術（Terminal Syme procedure））。然而後面這些手術太劇烈，往往也需要休息3-14天無法走路。

安南醫院  游朝慶醫師Winograd甲母切除術（1929）    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。1』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％2。

安南醫院  游朝慶 醫師   我一直有個疑問，是否在使用德語比使用法語更容易被歐洲人所接受，以及難道說von Dr. Friedrich Carl Emmert(1812-1903)真是一個竊取別人知識然後掛上自己的名號來博取名聲的人嗎？我google了好多資料，對於第一個問題，在那當時雖然德語、法語及英語是當時醫學國際會議上並列的國際語言，然而德國醫學的發達，也使得參加醫學國際會議的德語區學者人數不僅眾多，出席的學者也相當被重視，故使用德語發表的確比較容易被廣為宣傳，當時日本正值明治維新的時期（1860年代），也是普遍以德語來學習西方的醫學。所以宣傳一件東西，在適當的時期使用適當的語言是很重要的，如在二次世界大戰之後，英語就成了強勢語   然而對於第二個問題，從英文搜尋到的資料不多，講的就只是第一段的內容，其他進一步的資料則都是德文，最有名的就是Rammelt寫的這篇平反的文章1，認為Baudens應該獲得這種手術的頭銜，而Emmert則應該是趾甲旁軟組織切除術的宣傳者。但最後終於被我找到原因，就聽我慢慢說：   在1850年代，由於全身麻醉的發明2，外科技術迅速蓬勃發展，Carl Emmert在1850年用德文寫了一本916頁的外科學教科書Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie3，這本書之後被許多德語國家，包括荷蘭，列為正式的教科書，故Emmert在當時已是醫界的領導人物，在那當時，其實對於嵌甲，早已知道光拔掉趾甲是沒有用的，然而要如何根治一直有兩派的意見，一派是認為趾甲是病源，故要拔掉陷入的趾甲、將發炎組織清創掉外，還要將趾甲生長的源頭切掉，即日後所謂的楔狀切除術wedge resection，1850的Baudens是第一個將這種方法發表的人4，之後有許多人加以改良，包括1853年的Gosselin5，而另一派則是認為並不是趾甲長入肉裡，而是趾甲旁的肉（側甲壁）肥厚發炎包住趾甲，故應該將趾甲旁的肉削掉，這一派在1850年代則以Emmert為首，只是這類方法原則上正確，但效果上卻不理想，故一直到1873年，才有Cotting的文獻發表6。