傷口大師

安南醫院 外科 游朝慶醫師    一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期1，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。    至於治療的方法，要先區分是年輕人有症狀的嵌甲還是老年人無症狀的捲甲，畢竟原因不一樣2，治療的方向也就不同。首先就嵌甲而言，可先參考我部落格早期的文章『凍甲保守治療最早的文獻』，裡面有提到『先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除』，早在300年前，人們就知道利用泡腳以及紗布填塞這兩種方法。我們知道，嵌甲造成疼痛的原因在於趾甲與趾甲旁的肉靠太近，故解決的策略有3種，一是將肉撥開，遠離趾甲，二是將影響的趾甲拔掉，三是將趾甲與肉之間用任何東西隔開。

安南醫院  游朝慶醫師    長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。    近來，有人認為流汗也是嵌甲的一種原因，尤其是青春期時，運動量大，腳因流汗及穿著不適當的鞋子，長期悶在濕熱的環境，趾甲在濕熱的環境下會變軟，再加上鞋子的壓迫，導致趾甲兩側向下彎曲，導致捲甲的產生。這理論看似合理，然而根據研究，最常發生嵌甲(ingrown nail)的是學童及青少年（16-25歲）1，及孕婦中有15％會發生嵌甲2，盛行率（根據 5-Minute Clinical Consult）約為24.5/1,000，而根據研究統計，這些人的趾甲和正常人一樣，並沒有變形3，有研究認為和趾甲長得較快有關4。然而最近的研究認為應該和這一時期體重快速增加有關，導致往上壓迫腳指的力量增加，使得腳指旁的肉往上突起，包住趾甲，若再加上趾甲不當修剪、修得太短，更會加重嵌甲的狀況5。

安南醫院 外科 游朝慶醫師    之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。    也就是說凍甲有兩種：一種為脹甲邊，又稱為嵌甲、ingrown nail，為指甲旁的軟組織增生，包住趾甲，導致發炎，相當疼痛，甚至流膿，但是趾甲正常，這種為最常見的凍甲種類，好發於青春期，最常見原因為趾甲不正常修剪。圖1. ingrown nail，趾甲剪太短導致紅腫，注意其趾甲弧度正常，無向兩側下方彎曲，或長入肉內圖2. ingrown nail，同樣是趾甲剪太短導致，且趾甲前端有突起，使用紗布填塞    另一種則為趾甲兩側向下捲區，稱為捲甲、鑷狀甲、pincer nail，這類凍甲通常較慢性，並很少引起疼痛，多發生於成人或老人（日本人很多，原因下回講），其原因有些是遺傳性，以前的人認為是趾甲根部的骨頭變寬，但末端趾骨頭較細，故趾甲便跟著捲區，或者是趾甲下方的趾骨長有腫瘤，如骨疣 exostosis等1。並因此發展出一些捲甲手術，如將趾甲下的骨頭突起磨平，再予縫合等1。但也有人認為，趾甲下的骨頭突起其實是趾甲捲區後，將骨頭抓起的結果，而不是其原因2。在2015年，日本人也提出另一套理論，說明若因臥床、疼動等，導致不敢讓大拇指著地的話，久了趾甲便會因反作用力減少而自然彎曲3。

安南醫院 高壓氧中心 游朝慶醫師   因為在血管介入領域常用的周邊動脈阻塞程度評估The Fontaine and Rutherford classifications1,2，其並無法用來評估糖尿病患者的血管病變，如其常用的『危急性肢體缺血』(critical limb ischemia;. CLI)3這名詞為周邊動脈疾病(peripheral artery disease; PAD)的一種嚴重臨床表現，然而在有神經病變的糖尿病患者卻無法感受到這種肢體疼痛。故Fontaine and Rutherford classifications早已明訂其並不能用來評估糖尿病患者，且此方法也只能評估缺血ischemic狀態，沒有描述到傷口狀況及感染程度。而常用的 Wagner system沒有描述到動脈阻塞的嚴重程度，以及由感染導致的組織壞疽。而德州大學分類系統The University of Texas system 並沒有將動脈阻塞以及感染做更進一步的分級4。

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了，美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援，於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告1，其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013)，將沒依Wagner分組的trial剔除，剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)2-6來分析，其中共有313個 participants，並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式，形成四個問題：1.對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效? 2.對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師    關於美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)於1999年所定的高壓氧治療之12項適應症已在前一篇出現，就不解釋，下面所講的是與2008年及2013年版本的不同，隨著醫學證據的增加，多了哪些適應症？    首先，2008年12版為13項適應症1，多了一項Intracranial Abscess 顱內膿瘍，並將以往容易被翻譯錯誤的Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds某些問題傷口，改標題為Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題，然後將『某些問題傷口』項目列為這標題的子項目，表示有動脈血液灌流問題的問題傷口。儘管如此，各醫學中心還是翻譯成『特殊傷口癒合不良。糖尿病足潰瘍、血液循環不良導致的傷口、褥瘡。』2,3

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師    看完上一篇『高壓氧對於糖尿病足部傷口無效』後，有沒有崩潰了好久，好吧，就讓我們看看人家美國海底暨高壓氧醫學會((Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS)怎麼說，台灣大多的高壓氧中心大都採用其發表的適應症1-10，UHMS自1999來共有3種版本（1999年版，2008年版，2013年版），我剛學習高壓氧時是1999年版11的，如下表1，此表是衛生福利部臺中醫院編的1，共有12項，很多人應該看到了，明明適應症中就有傷口癒合不良（紅字，灑花），有些版本翻成困難傷口2或慢性傷口，後面還附註（糖尿病足潰瘍、褥瘡、血管病變傷口等）3。

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師    就在2016年3月，加拿大多倫多中心醫院高壓氧中心的Ludwik Fedorko醫師於SCI IF高達11.9分的Diabetes Care期刊上發表一篇論文，題目就叫做『其實高壓氧無法減少糖尿病足部困難癒合傷口的截肢率』1，這種文章一出來，當然馬上就遭受到許多高壓氧大老們的撻伐，然而這篇研究，卻是歷史上，針對高壓氧及糖尿病傷口研究方面，第3篇採取雙盲、隨機分配、以安慰劑為對照的前瞻性臨床研究（前兩篇為Abidia9及Löndahl11的研究），在實證醫學證據等級方面是屬於Level I最高的等級，Fedorko醫師將單一中心107名至少已4個禮拜無法癒合的糖尿病足部傷口(Wagner grade 2–4)患者，隨機分為兩組，高壓氧治療組為將患者於單人艙（範美的高壓氧艙，和我們安南醫院高壓氧中心是同樣的機器）中，以純氧加壓至2.4大氣壓，每30分鐘間隔改切換為吸空氣（以空氣面罩吸27％氧）5分鐘（這步驟稱為air break），之後再回到吸純氧，以預防造成氧中毒，如此治療90分鐘，這種治療表其實是高壓氧界40年來一直沿用針對傷口所特別設計的治療表，也被美國海軍採用並編號為US Navy treatment Table 92,3，如此一禮拜治療5次，連續治療6個禮拜（30次），對照組則是吸入1.25大氣壓的空氣（sham treatment），而整個研究只有高壓氧技術員知道患者接受何種治療，患者及研究者都不知患者接受何種治療，故為雙盲，其兩組的Wagner分類（如表1）、傷口大小、疾病等都差不多，研究結果，在12禮拜時，傷口癒合率兩組差不多，完全癒合的：HBO有10名，對照組有12名，也無統計學上意義，截肢率方面，只有對照組有一名截掉腳指頭，也同樣無統計學上意義。

安南醫院 游朝慶醫師指甲    指甲，中國古籍黃帝內經稱為爪或爪甲，日文也是稱為爪(つめ、zume)，英文是nail（toe-nail, finger-nail），拉丁文是unguis(ungus)，跟這字很像的ungula(ungulae)則多指動物的爪或蹄，onycho-則用於一些指甲疾病的字首，如onycho-mycosis指指甲發霉（灰指甲，mycosis 黴菌病）、onycho-cryptosis則是指甲被肉包住而不見了（嵌甲，cryptosis隱藏），onycho-gryphosis是指甲彎曲(gryposis異常彎曲，這裡指的不是卷甲，而是指甲鈎彎症)，onycho-lysis是爪甲剥離症，而onychia是指甲發炎(甲床炎)，如paronychia是指甲旁邊發炎（甲溝炎）。    而拔趾甲的英文呢？nail (plate) removal，nail excision，nail extraction，denailing，tear off a toenail，而用pull away a nail則感覺好痛，就好像是直接拔掉趾甲，正式一點要用nail avulsion，但是onychectomy這個字就不是如字面意義僅是去爪，而是declaw，『透過手術將貓咪的前肢趾骨末端給截斷，是一種非常殘忍且違反動物福利的手術』，有些法國人會用onysectomie (onysectomy)，但這個字非常少人用(https://www.facebook.com/orangeboyfight/posts/672428566177982)。    至於說nail extirpation則是指永久性趾甲根除手術Permanent toenail removal，如直接將手指頭砍掉。而nail ablation，則是採取腐蝕性的物質如酚、電燒、RFA(radiofrequency ablation)，來將趾甲永久性根除的手術，大多被稱為nail bed ablation。    Detached nail，separated nail，Lifting nail，loose nail則是指疾病或創傷導致的甲肉分離Onycholysis。    而只拔一部份趾甲呢：partial nail avulsion、 lateral nail avulsion、avulse a strip of nail、take off nail edge，至於剪趾甲則用cut nail, clip nail,差別在於工具cut nails with scissors，clip nails with clippers，還有一種工具如老虎鉗頭大大的專門用來剪變厚的腳趾甲叫nail nipper趾甲鉗，至於trim nails及pare nails意思一樣，都是修趾甲，但去美甲店修甲則叫manicure（手部保養，修腳則是pedicure）。嵌甲

安南醫院 游朝慶    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』1，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

編號

診療項目

支付點數

56006C

拔趾甲nail extraction

295

56007C

拔趾甲-每增一指nail extraction one added

147

56025C

趾甲部分摘除併母組織切除術partial nail removal and matricectomy

987

64140C

甲床與手指重建術Reconstruction of nail

4640