傷口大師

安南醫院  游朝慶醫師    來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲1。     在1950那年代，牙醫已普遍知道利用粉狀的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA , 壓克力)及可引起聚合作用的過氧化二苯甲醯 (起始劑，Benzoyl Peroxide, BPO,又稱為催化糊劑(Catalyst Paste))，加上液態的MMA單體(methyl methacrylate Monomer)及N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，為促進劑(活化劑、Activator，為一種三級胺tertiary amine，讓聚合反應可在室溫中發生)，或稱為基底糊劑(Base Paste)，會使BPO起始劑產生自由基，而形成自由基反應)，可形成一種硬化的壓克力樹酯(簡單講就是拿一些水晶粉與等量的水晶溶劑混合後，就可變出透明可塑形的膠狀體，在室溫中等上幾分鐘就可硬化成像指甲般的固體)，所以修補指甲的材料是現成的，但是此液態的MMA物質在未固化前對皮膚是有毒性，所以重點在於如何讓MMA不接觸到皮膚。Fred Slack的發明其實只是一張剪裁過的鋁箔紙，而不是那壓克力樹酯，也不是謠傳的人工指甲片。       我們現在的水晶指甲製作者都知道先拿一張指甲紙模(nail platform、nail form、nail wraps、對岸稱美甲紙托(板)、紙甲托，日本人稱台紙(ネイルフォーム)，如下圖1) 套在指甲下，兩邊黏貼在一起，維持一個弧度，在上面製作水晶指甲。而這指甲紙模的想法，就是來自於Fred Slack當時的創意，他利用一班有黏性的鋁箔紙(aluminum foil)黏在指甲周圍的皮膚，再將混和水晶粉及溶液的凝膠狀物用筆刷鋪在鋁箔紙上，便成了史上第一片人工指甲2，當時Fred Slack的兄弟Thomas S. Slack(Tom Slack)馬上幫他於1955年申請註冊了專利（圖2. 但發明人只登記Thomas S. Slack一人），他們並且在同一年成立了Patti Nails公司(之後改為NSI (Nail Systems International))。從此，水晶指甲開始出現在市面上，讓全世界女人為之瘋狂。

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外科 游朝慶 醫師　　　在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉­-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應3，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) 4，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。

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安南醫院 游朝慶 醫師     前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)1，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式2(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。圖1. 遠端指頭突起的機轉    而根據病因學，治療此類趾甲疾病，應該要重建其趾甲，讓趾甲重新覆蓋並壓迫甲床，達到牛頓第三定律的作用與反作用力平衡。而要如何做呢，有些醫師會在趾甲受傷拔掉趾甲後，用人工趾甲片（acrylic (artificial) nail tip, ネイルチップ(付け爪), 假甲貼片）3固定，或者用注射筒（hypodermic syringes）4，或者使用鼻胃管（nasogastric tubing）5來做成支架（splint），或者用自己原本的趾甲重新插入並固定，但最後這個方法，有些學者認為不必要6，甚至認為會阻礙傷口生長以及增加感染的風險7。

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游朝慶 醫師Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法    關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint1 (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。圖1. Wallace的gutter療法    之後有印度人對此方法作了改良，改用套住頭皮針的塑膠管來代替2，復發率可減少到20.5％。這種方法最後是被日本人發揚光大，2002年日本醫師新井裕子建議要先打完局部麻醉後，並改用直徑大一點、點滴注射用的塑膠管子（圖3.IVD set tube），剪成長約1.5–2.5 cm，直徑約2.0–3.0 mm，縱向切開（圖4），管子前端斜切以方便將管子塞入患處的趾甲邊，要注意的是，若發現有病患修剪錯誤留下來的倒刺（spicule）時，不要修掉，要將此倒刺包入gutter管子內（圖5）3。固定的方式傳統大多使用繃帶（OK繃，adhesive tape）固定，復發率約8.7％4。新井醫則師建議用製作水晶指甲的壓克力水晶粉（acrylic resin）來固定gutter(圖6)5，此方法對於尤其是發炎中、有肉芽的嵌甲，治癒率100％，平均13.4個月復發，復發率約13.3％5。故對於Heifetz第三期的嵌甲患者，終於不需一定要開刀治療了，還有些人會使用三秒膠（cyanoacrylate glue）來固定(圖7)6。另有些醫師考慮到日後拿掉管子的問題，會用縫線將gutter與趾甲縫合固定(圖8)，這gutter一般會留存2禮拜到3個月，直到消炎或者趾甲長出指緣。

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安南醫院 外科 游朝慶醫師    一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期1，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。    至於治療的方法，要先區分是年輕人有症狀的嵌甲還是老年人無症狀的捲甲，畢竟原因不一樣2，治療的方向也就不同。首先就嵌甲而言，可先參考我部落格早期的文章『凍甲保守治療最早的文獻』，裡面有提到『先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除』，早在300年前，人們就知道利用泡腳以及紗布填塞這兩種方法。我們知道，嵌甲造成疼痛的原因在於趾甲與趾甲旁的肉靠太近，故解決的策略有3種，一是將肉撥開，遠離趾甲，二是將影響的趾甲拔掉，三是將趾甲與肉之間用任何東西隔開。

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安南醫院  游朝慶醫師    長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。    近來，有人認為流汗也是嵌甲的一種原因，尤其是青春期時，運動量大，腳因流汗及穿著不適當的鞋子，長期悶在濕熱的環境，趾甲在濕熱的環境下會變軟，再加上鞋子的壓迫，導致趾甲兩側向下彎曲，導致捲甲的產生。這理論看似合理，然而根據研究，最常發生嵌甲(ingrown nail)的是學童及青少年（16-25歲）1，及孕婦中有15％會發生嵌甲2，盛行率（根據 5-Minute Clinical Consult）約為24.5/1,000，而根據研究統計，這些人的趾甲和正常人一樣，並沒有變形3，有研究認為和趾甲長得較快有關4。然而最近的研究認為應該和這一時期體重快速增加有關，導致往上壓迫腳指的力量增加，使得腳指旁的肉往上突起，包住趾甲，若再加上趾甲不當修剪、修得太短，更會加重嵌甲的狀況5。

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安南醫院 外科 游朝慶醫師    之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。    也就是說凍甲有兩種：一種為脹甲邊，又稱為嵌甲、ingrown nail，為指甲旁的軟組織增生，包住趾甲，導致發炎，相當疼痛，甚至流膿，但是趾甲正常，這種為最常見的凍甲種類，好發於青春期，最常見原因為趾甲不正常修剪。圖1. ingrown nail，趾甲剪太短導致紅腫，注意其趾甲弧度正常，無向兩側下方彎曲，或長入肉內圖2. ingrown nail，同樣是趾甲剪太短導致，且趾甲前端有突起，使用紗布填塞    另一種則為趾甲兩側向下捲區，稱為捲甲、鑷狀甲、pincer nail，這類凍甲通常較慢性，並很少引起疼痛，多發生於成人或老人（日本人很多，原因下回講），其原因有些是遺傳性，以前的人認為是趾甲根部的骨頭變寬，但末端趾骨頭較細，故趾甲便跟著捲區，或者是趾甲下方的趾骨長有腫瘤，如骨疣 exostosis等1。並因此發展出一些捲甲手術，如將趾甲下的骨頭突起磨平，再予縫合等1。但也有人認為，趾甲下的骨頭突起其實是趾甲捲區後，將骨頭抓起的結果，而不是其原因2。在2015年，日本人也提出另一套理論，說明若因臥床、疼動等，導致不敢讓大拇指著地的話，久了趾甲便會因反作用力減少而自然彎曲3。

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安南醫院 高壓氧中心 游朝慶醫師   因為在血管介入領域常用的周邊動脈阻塞程度評估The Fontaine and Rutherford classifications1,2，其並無法用來評估糖尿病患者的血管病變，如其常用的『危急性肢體缺血』(critical limb ischemia;. CLI)3這名詞為周邊動脈疾病(peripheral artery disease; PAD)的一種嚴重臨床表現，然而在有神經病變的糖尿病患者卻無法感受到這種肢體疼痛。故Fontaine and Rutherford classifications早已明訂其並不能用來評估糖尿病患者，且此方法也只能評估缺血ischemic狀態，沒有描述到傷口狀況及感染程度。而常用的 Wagner system沒有描述到動脈阻塞的嚴重程度，以及由感染導致的組織壞疽。而德州大學分類系統The University of Texas system 並沒有將動脈阻塞以及感染做更進一步的分級4。

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安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了，美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援，於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告1，其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013)，將沒依Wagner分組的trial剔除，剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)2-6來分析，其中共有313個 participants，並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式，形成四個問題：1.對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效? 2.對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

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