傷口大師

台南市立醫院 外科 游朝慶 醫師    眼見自2011年起，Kinetic Concepts, Inc.公司（KCI）的負壓傷口治療（NPWT）專利就要陸續到期，再加上2009年，與施樂輝公司（Smith &Nephew）的專利官司打輸了之後，已誘使眾多敷料廠商覬覦這塊市場。然而KCI好歹是NPWT的霸主，怎可輕易認輸。    果然在今年（2010年）3月10號，美國德州地區法院陪審團認為施樂輝公司已上市NPWT產品的泡綿敷料RENASYS◊-F Dressing Kit，侵犯KCI兩項有關NPWT的專利。Smith&Nephew被禁止在美國再度銷售泡綿類敷料，一直要到2014年KCI的泡綿專利到期為止，為此法院還根據Smith&Nephew自RENASYS泡綿敷料推出一年來入帳13.8百萬美元來算，判Smith&Nephew要賠KCI1百萬美元。    接著於6月27日，英國高等法院下屬專利法庭裁定，施樂輝公司的Renasys EZ與Go產品侵犯KCI兩項有關負壓創傷治療的專利。該法庭（High Court of JusticeChancery Division, Patents Court）裁定施樂輝公司銷售的Renasys Go幫浦與收集罐侵犯EP No. 777504的權利要求，而Renasys EZ收集罐則侵犯EP No. 853950的權利要求。該法庭並於7月30日，發出了針對施樂輝公司的禁制令，禁止侵犯KCI的兩項有關負壓創傷治療的專利。法院下達的禁制令在等待上訴期間處於生效狀態，上訴預計將在今年10月份進行。    8月17日，德國曼海姆（Mannheim）地方法院已認定施樂輝公司的Renasys EZ系統所使用的Renasys收集罐和泡沫敷料對KCI的歐洲EP 853950號負壓創傷療法專利的德國版本構成侵權。法院還責令施樂輝停止在德國侵犯該專利。針對Renasys GO產品成分的申訴被認定為不構成侵權。這項判決可以上訴，而施樂輝則在另一起訴訟案中聲稱該專利無效。

Healing diabetic leg ulcer with exposed bone using fenestration followed by topical negative pressure
游朝慶口頭發表於2010/3/21 台灣外科醫學會 整形外科 09:06-09:12    糖尿病足部或小腿的傷口，若是同時併發骨頭露出，往往會導致截肢。
    以下，我們報導一個病例，其為一個65歲女性，過去病史有糖尿病，長期洗腎，並下肢循環不好，此次住院是因為右小腿一處傷口並骨頭露出，已經兩個月了。
我們先再開刀房把傷口清創，並施行開窗術(cortical bone fenestration)，
之後每天兩次給與濕紗布填塞換藥，一個禮拜後，確定傷口沒再流血了，
再進開刀房接受另一次清創及使用抗菌紗布成分的負壓傷口治療（gauze-base topical negative pressure(TNP) using the Chariker-Jeter technique），方法如下：先使用Kerlix gauze覆蓋傷口，
再把Ethicon Blake drain包埋於紗布之中
再以兩塊10*12cm的Tegaderm將傷口封住
管子穿出處做一個bridge，防止漏氣
最後接上可提供-50mmHg壓力的Ethicon J-VAC
之後每2-3天換一次藥。
才又過了六天，傷口便可觀察到新生的肉芽組織，
在接受負壓傷口治療18天後，傷口已有一半面積被肉芽組織填滿
接著我們把敷料改為使用TenderWet，並讓患者回家自己照顧。
又兩個月之後傷口幾乎已被填滿，此時的傷口其實已經蠻適合給整形外科來補皮，但家屬一直害怕開刀
再又兩個月後，傷口又縮小一半，此時患者終於願意接受開刀補皮的。
討論：

骨開窗術（cortical bone fenestration）最早由Latenser等人發表於1991年，成功治療骨頭露出的傷口。

J Latenser, SN Snow and FE Mohs et al., Power drills to fenestrate exposed bone to stimulate wound healing, J Dermatol Surg Oncol 17 (1991), pp. 265–270

局部負壓負壓治療（Topical negative pressure）也是一種治療困難傷口的好方法

我們首次將這兩種好方法合併使用，來使骨頭露出的傷口促進肉芽生長，並且獲得很好的成果

最近很多人發問
為什麼這個月找不到我的門診時間
本人已於這個月自豐原醫院離職，回到家鄉服務
最近正忙著搬家
預計8月份開始到台南市立醫院繼續為需要的患者服務

游朝慶除了上一篇兩種VSS的修改版外，現在仍然可以找到一些VSS的進階版本，如下，主要是針對疤痕高度再做細分

上面兩個圖也是一種輔助量尺工具，其總分都為15分，差異在高度的評分標準不同。

游朝慶   有人批評前述這個溫哥華疤痕評量尺（Vancouver scar scale,VSS)分數不好記，且缺乏病人的主觀評量，如最重要的痛及癢，故有人將VSS做了一些修正如下：
Modified Vancouver Scar Scale(MVSS)1： Score Pigmentation Vascularity Pliability Height Pain and Itchiness ０ Normal Normal Normal Flat None １ Hypopigmented Pink Supple < 2mm Occasional ２ Mixed Red Yielding 2-5mm Requires medication ３ Hyperpigmented Purple Firm > 5mm ４ Ropes ５ Contracture
    Baryza把VSS的色澤評估增加一級，讓除了柔軟度5級外，其他都為3級，並另外增加痛及癢兩項主觀評估。
Vancouver Scar Scale疤痕測量尺的Baryza修改版：

     在2000年，Nedelce B又修改了VSS，將柔軟度簡化為4級，但將疤痕高度細分成4級2，總分仍為14分，並再加上痛及癢的主觀評估。
Vancouver Scar Scale疤痕測量尺的Nedelce修改版：
*Pain and itching are also assessed and documented usually using the 0-10 scale
    關於這個modified version of the Vancouver Scar Scale，Forbes-Duchart於2007年發表一篇研究，結論是當評估燒傷疤痕的治療結果時，只有MVSS的總分能被採信，而個別項目評分的信度是很低的3，因此當某個洋蔥除疤產品根據某項研究宣稱其雖無法降低疤痕高度及柔軟度，但是可以淡疤時，我們可能需要重新思考其所代表的意義。
References
1. Baryza MJ, Baryza GA. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability. J Burn Care Rehabil 1995; 16:535-538.
2. Nedelec B, Shankowsky HA, Tredget EE. Rating the resolving hypertrophic scar: comparison of the Vancouver Scar Scale and scar volume. J Burn Care Rehabil 2000; 21:205-212.
3. Forbes-Duchart L, Marshall S, Strock A et al. Determination of inter-rater reliability in pediatric burn scar assessment using a modified version of the Vancouver Scar Scale. J Burn Care Res 2007; 28:460-467.

游朝慶     溫哥華疤痕評量尺（Vancouver scar scale,VSS)是由加拿大溫哥華總醫院燒傷中心的Sullivan於1990年發表出來1，或許是世界上最廣為熟知的燒傷疤痕評估系統，又被公認為Burn Scar Index。其採用色澤（Pigmentation)、厚度（height)、血管分佈（vascularity)、柔軟度（pliability）四個指標對疤痕進行描述性評價，評分標準如下：

Pliability柔軟度

0

Normal

1

Supple柔軟的（在最少阻力下皮膚能變形的）Supple, flexible with minimal resistance)

2

Yielding有彈性的，柔順的（在壓力下能變形的）(giving way to pressure, offering moderate resistance but does not behave as a solid mass of scar)

3

Firm結實的，硬的（不能變形的，移動呈塊狀，對壓力有阻力(solid, inflexible unit, not easily moved, resistant to manual pressure)

4

Banding彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮）(rope-like tissue that blanches with extension of scar, does not limit ROM)

5

Contracture攣縮（瘢痕永久性短縮導致殘廢與扭曲）(permanent shortening of the scar producing deformity or distortion, limits ROM)

Height厚度

0

Normal

1

<2 mm

2

2-5 mm

3

>5 mm

Vascularity血管分布

0

Normal瘢痕膚色和身體正常部位近似

(redness)

1

Pink膚色偏粉紅(slight increase in local blood supply)

2

Red膚色偏紅(significant increase in local blood supply)

3

Purple膚色呈紫色(excessive increase in local blood supply)

Pigmentation色澤

0

Normal color (close to normal skin)

1

Hypopigmentation色澤較淺

2

Hyperpigmentation色澤較深

Total score

13

游朝慶

游朝慶 表皮-真皮細胞間的訊號傳導     有許多實驗室細胞研究發現矽膠相關產品可以抑制纖維母細胞fibroblast的活性，及其產物1,2，然而臨床上，矽膠相關產品是置放於表皮上，而沒有直接接觸到真皮層的纖維母細胞。    事實上，矽膠相關產品是作用在表皮細胞keratocyte來來啟動一連串的信號級聯放大signaling cascade，進而影響抑制真皮層的纖維母細胞；若表皮細胞受損或受傷後延遲生長，則真皮纖維母細胞就沒有受到抑制，而會不斷刺激製造膠原蛋白及生長因子，進而形成疤痕3,4。

游朝慶    含有矽膠成分的產品為什麼能除疤的機轉仍然未知，但其機轉並不是因為壓迫pressure而有效1，也不能由血流或氧氣分壓的改變來解釋2。其也不是因為矽分子釋放出來進入疤痕組織內，因為經矽膠片治療後的疤痕組織切片中，並沒有異物反應3。
    皮膚表面的溫度增加也許是一個因素，因為在矽膠片覆蓋下的燙傷疤痕，其皮膚表面溫度可以上升1.7度C2。而這種程度的溫度增加可以顯著地增加膠原蛋白酵素collagenase的活性而可降低膠原蛋白collagen(疤痕就是真皮層中膠原蛋白過度增生)的生成，進而影響疤痕的形成4。但這些理論都被一些研究所排除1,5。
   也有人提到『靜電說』，因為矽膠片和皮膚之間因為摩擦產生的負靜電場可使膠原蛋白重新排列，而使疤痕退化6。事實上，為了驗證這個理論，Hirshowitz等人做了一個臨床實驗，他把濃稠的矽膠油封於矽膠片裡面，成為一種矽膠殿，這種裝置可以產生很強的靜電場，然而其治療疤痕的效果並沒有比一般的矽膠片更好7。故『靜電說』也被推翻。
    接著有研究說矽膠片可避免角質層水分經皮膚蒸發，進而恢復肌膚角質層水分含量1,8，Quinn5等人測量測量矽膠片的水蒸氣穿透率（WVTR, 4.5g/m²/hr）為正常皮膚的一半，故理論上低的水蒸氣穿透率可以增加表皮角質層的含水量。不管是矽膠片，矽膠凝膠或是矽膠霜外以密閉敷料封閉，都有同樣的防止水份散失，以及使角質層滋潤的效果。然而完全密閉不透氣的塑膠袋也是無法被利用，因為會造成角質細胞的浸潤與發炎反應9。有愈來愈多的證據顯示這些矽膠相關產品的除疤效果主要是來自於密閉及濕潤（occlusion and hydration），這和慢性傷口生長的『濕潤療法』理論不謀而合。
    Sawada（澤田）及 Sone（曾根）等人於1990年比較將矽膠霜Silicone cream以紗布覆蓋或以密閉性敷料（如防水薄膜）覆蓋，對疤痕或蟹足腫的效果，結果密閉的那一組明顯對疤痕有效，其結論為『密閉』是矽膠相關產品可以除疤的一個重要元素10
    Sawada（澤田）及 Sone（曾根）等人接著又於1992年又做了另一個臨床實驗，將31個有疤痕的病人分為兩組，一組用沒有含矽膠成分的乳霜cream但以防水薄膜覆蓋，另一組只使用凡士林塗抹當做對照組，結果密閉組明顯有效，而且其效果和前一個研究的矽膠霜覆蓋以薄膜的效果相當，故澤田他們嚇了一個結論就是，『濕潤』與『密閉』都是矽膠相關產品可以除疤的重要元素11。
    另一個研究使用矽膠片及不含矽膠的密閉性凝膠occlusive non-silicone gel，結果兩組對於疤痕都有相同的效果12。
    有關於將傷口密封就能治療疤痕，有人想到那麼OP Site這些透氣防水薄膜對傷口有幫助嗎？有幾篇研究證實Polyurathane透氣防水薄膜的效果和矽膠片的除疤效果差不多13,14。另一個研究指出透氣防水薄膜貼12個小時和貼24小時，連續8周後的除疤效果都一樣好15。
    然而在2002年，Saulis16等人以20隻兔子的兩隻耳朵製作各製作四個7mm的打洞疤痕，一隻耳朵為實驗組，另一隻耳朵為對照組，使用"scar elevation index”SEI作為疤痕的定量工具，此方法是在40倍的放大倍率下，計算疤痕的疤痕下的真皮深度，除以疤痕相連正常皮膚下的真皮深度17（因為實驗結束需要把疤痕及其相鄰組織全取下，故此疤痕定量方法不適合用在人體臨床實驗）。實驗在術後第28天開始，持續4個禮拜，密閉敷料包括S＆M的矽膠片Cica-care，3M的防水薄膜Tegaderm，另一家S&M的防水薄膜OP Site，以及兩層3M的美容膠Steri-strips。實驗結果如下：
只有silicone gel這一組有明顯進步，其餘各組都沒有達到統計學上的意義，
作者並且測量測量Tegaderm，OP Site兩家防水薄膜及矽膠片的水蒸氣穿透率（water vapor transmission rate, WVTR），結果如下圖：
    有意思的是矽膠片和OP Site的密閉效果很相似，但是OP Site卻無法達到同樣的效果。這篇作者的結論為矽膠片的除疤效果並不能完全由濕潤與封閉來解釋。
    在2007年Kloeters等人在兔子的實驗中證實，以防水薄膜貼疤痕，時間愈久，效果愈好，並且又在貼疤痕的矽膠片外面貼五層Tegaderm防水薄膜，並與貼矽膠片外面再貼一層Tegaderm組比較，增加五倍防水能力的矽膠片其除疤效果比另一組還能改善8成。因此密封的時間與程度兩者是疤痕治療的兩種重要因素18。
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游朝慶     在1983年，Perkins等人第一個發現矽膠片（Silicone gel sheeting, SGS）可用來治療燒燙傷的疤痕1。     Ahn於1989年首次以前驅隨機控制臨床研究證明矽膠片對疤痕有效2。