傷口大師

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

南市醫 游朝慶

   先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。

   我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。

   但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。

   首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。

南市醫 游朝慶

   玩傷口及敷料這麼多年來，雖然總是讓患者自費購買敷料（那些不符合建保敷料使用規定的急性傷口），但不管之前在豐原醫院，或現在在台南市立醫院，在這些醫院就診的傷口患者總多是經濟狀況不怎麼好的族群，於是我時常需要替他們計算，如何在最省錢的敷料花費中，得到最佳的傷口照顧。我會跟敷料廠商要一些新出敷料產品的sample，或者利用自己的研究經費購買一批常用的敷料，或者自己創造新的換藥方式，甚至於申請傷口研究計畫，將患者納入計畫中，從研究中，患者也免費使用了敷料。

   剛來到台南市立醫院，雖然這裡也有許多以前常用的敷料，但價格硬是貴了許多，也或許署立醫院有署連標的進貨方式，很多敷料是健保價加5％，或進價加15％在賣，這意味著什麼？如一塊人工皮，外面市價是100元，會員價打個9折也要90元，但是健保價卻是只有55元，加個5％也不過是58元，也難怪一些賣敷料的seller要買自家產品的敷料時，到署立醫院買會比自己用員工價（8折）向公司買還要便宜。

   但這些價格是怎麼定的呢？我查了一些民眾自費相關規定

醫療法

– 第二十一條：醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。

– 第二十二條第二項：醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。

– 第一百零三條：有第二十二條第二項之情形者， 處五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。

   所以說這些自費敷料的定價決定權在於各縣市政府的衛生局（主管機關），接著再查各縣市衛生局及台北市立醫院及署立醫院的民眾自付醫材費用收費標準如下

– 按進價加50%為上限：台南市(100元以下:進價*1.8元；100～1000元:進價*1.6元。1000元以上:進價*1.5元)

– 按進價加20%為上限：新竹縣、苗栗縣、台中市、彰化縣、南投縣、高雄市、高雄縣、宜蘭縣、台東縣。

– 按進價加15%為上限：台北市、台北縣、基隆市、雲林縣、嘉義縣、嘉義市。

– 未訂定：桃園縣、新竹縣、花蓮縣。

– 不得超過全民健康保險局醫療費用支付標準：新竹市

– 按健保價加50%為上限：台中縣

– 按健保價或進價加30%為上限：台南縣

– 按健保價加5%為上限：臺北市立醫療院所、行政院衛生署所屬醫院(若無健保價則按進價加15％)

   由上表可知，台南市的收費標準在百元以下，甚至可以加成收到8成，一般最普遍的自費收費是依進價加2成，而最便宜的仍然是台北市立醫院及署立醫院，但台南市的消費能力不會是全省第一，因此為了台南廣大的傷口患者著想，我想改天要整理一些相關資料，跟醫院相關單位討論爭取一下，是否敷料的價格可以再合理化一些。

   此外雖然說每家醫院的敷料進價是不公開的，但是至少不會高於健保價，而大多的敷料其實都有健保特材代碼，這些健保碼是公開的資訊，故從健保局的敷料給付價格加成來算，便可以知道各家醫院對於敷料的定價有無超收（謎之音：敷料價黑洞？）。

   雖然遊戲規則這麼訂了，但連結到各大醫院的網站，卻發現好多醫院並沒有進這些先進敷料，聽我一些去過榮總醫院的傷口患者的經驗是說，醫師會請他們去醫院外面的醫療器材行或藥局買敷料，再回來用，如此，雖然可以避免掉健保申覆，民眾自費申訴，及醫院總額管控的問題，但就病患而言，醫院外面買的敷料，就無法申請保險給付，或者無法報所得稅時列舉扣除用。

後記：（12/11）經比較奇美、長庚、豐原醫院等自費敷料耗材，發現私立醫院的定價都差不多，尤其是長庚醫院最公開，已將其所有敷料定價都公告，而普遍而言，公立醫院的定價還是最便宜，故接下來我的降價策略將會改為引進新的台灣製造的相同品項，訂出差別定價，以符合不同的市場區隔需求。

參考資料：

全國25縣市政府衛生局網站查詢路徑參考表http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=5&menu_id=655&webdata_id=3428&WD_ID=

臺北市立聯合醫院醫療收費標準2010-07-14 http://www.tpech.gov.tw/DO/DownloadController.Attach.asp?xpath=public/Attachment/092817415273.tif

行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 (民國93年06月18日修正) http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT01.asp?lsid=FL013664

『行政院衛生署中央健康保險局』 99年7月30日公佈的『民眾自費情形監控與差額負擔情形』專題報告

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/%E5%81%A5%E4%BF%9D%E5%B1%80%E3%80%8C%E6%B0%91%E7%9C%BE%E8%87%AA%E8%B2%BB%E6%83%85%E5%BD%A2%E7%9B%A3%E6%8E%A7%E8%88%87%E5%B7%AE%E9%A1%8D%E8%B2%A0%E6%93%94%E6%83%85%E5%BD%A2%E3%80%8D%E5%B0%88%E9%A1%8C%E5%A0%B1%E5%91%8A990730.ppt

醫院公開自費項目 一團亂   最後期限 中小醫院不甩 長庚竟給千餘頁 http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32665210/IssueID/20100716

南市醫 游朝慶

   在6年前剛剛開始學習傷口照顧時，總是希望能找到一個秘訣，就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料，以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療，但久而久之，漸漸了解，沒有一種敷料是最好的，即使是同一類同樣程度的傷口，我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的，在不斷摸索與學習中，了解不管是什麼樣的傷口，第一歨一定是控制感染，方法是清創傷口壞死組織，清創是減少滲液，消除臭味，控制發炎最好最快的方法，在國外，因為清創手術費用極高，等待進開刀房的時間長，故發展出許多清創敷料，如酵素，蛆等，而把清創手術擺在最後一線，但在台灣，清創反而會比敷料還要便宜，還要快，效果還要好。

   至於抗生素，無論是局部或者是全身性的抗生素，都不需要，局部的抗生素已被證明對傷口沒有效，因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh)，這黏液會妨礙抗生素進入傷口，在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素，據感染科醫師看法，除非有全身感染症狀出現，如發燒或白血球高，否則不需要使用全身性的抗生素。

2010/3/29

衛生署豐原醫院 外科

2010/3/03

衛生署豐原醫院 外科