傷口大師

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

分析：

第一個問題：

       從臨床上是無法分辨出傷口上那片黃黃亮亮的膜狀物是否為slough或biofilm，標準的方法是利用電子顯微鏡或特別的螢光染色^1,2，然而這兩種方法對於臨床工作者而言是不可能的，雖然我一直希望日後能發明一種像染牙菌斑的染料類似的產品，在傷口上塗一塗就能讓biofilm現形，但就目前而言，先不要想太多，雖然有研究證實說有高達6成的慢性傷口上會有biofilm生物膜的形成³。

      但biofilm也不是那麼可怕，雖然說目前的抗生素及Aquacel Ag殺不死它，但傷口照護者wound care specialist還是可以輕易地利用器械將它清創掉。一旦看到傷口床上有黃黃一片的膜狀物，不用管是否為slough或biofilm，清創掉就是了，真的不要想太多，畢竟牙齒上的牙菌斑也無法光靠漱口水就能殺掉。

第二個問題：

       至於是否要使用Aquacel Ag+，我個人覺得可以把Aquacel Ag當成是第一線的抗生素，而Aquacel Ag+是第二線的抗生素。

       從抗生素使用的基本原則來思考，在臨床上，我們如何對一名有傷口並蜂窩性組織炎患者給予哪一類抗生素呢?其若是一名健康成年人、無糖尿病、洗腎、免疫不全疾病時，經驗上而言(empirical therapy)，會先給予第一線口服抗生素，若三天後沒改善，再升階改用第二線抗生素，或根據傷口細菌的培養結果來給藥。然而當患者有糖尿病等疾病時，根據經驗療法(empirical therapy)，則會優先使用第二線抗生素，而當感染狀況已危害到生命危險時(敗血)，此時就應該一開始就直接使用到最強最廣效的抗生素，等三天後細菌培養結果出來後，再降階治療(de-escalation antibiotic therapy)，故現在抗生素使用的原則，對於重症病患方面，在就診早期就應該開始使用廣效性抗生素，可以減低死亡率、減少器官功能的衰竭、又可減少住院時間。

       同樣地，biofilm就是細菌產生了抗藥性，對於一般的抗生素或者Ag產生了抵抗力，其形成了一層防護罩(EPS)來阻擋攻擊，而Aquacel Ag+添加了兩個成分EDTA及BeCl，其實不是拿來殺菌，而是用來對付細菌的防護罩，讓防護罩產生一個通道，讓Ag可以經過通道進入biofilm裡面，然後Ag就可以發揮其固有殺菌的功能。

策略

    所以，我們其實並不知道究竟所照顧的慢性傷口上有無生物膜〔但有一半的機率會猜對〕，就如同傷口導致蜂窩性組織炎時，在還未做培養時，我們不知道這細菌是否有抗藥性。假若是一個健康的個體，抵抗力正常時，其實不需要一開始就下猛藥，但若是年紀大、有糖尿病等免疫不全疾病，或已有敗血或全身性症狀時，就建議一開始先給最強的藥物，等整體狀況改善之後，再評估需不需要降階(改用Aquacel Ag或Aquacel extra)。又或者是傳統的治療(Aquacel Ag)失敗後，則強烈懷疑有抗藥性(biofilm)產生，再建議升階改用第2線用藥(Aquacel Ag+)。如此，就不需要去確定傷口上的黃色薄膜究竟到底是不是biofilm。

    此外，還有一種方法是讓患者自己決定，當患者傷口沒有蜂窩性組織炎症狀時(如手術後的傷口感染或不癒合或癰瘡膿瘍切開後)，可以跟患者說，根據實證，沒有抗菌的Aquacel效果就不錯了，和Aquacel Ag都一樣可以幫助傷口生長，而Aquacel Ag還可以預防感染，目前已出到第二代的Aquacel Ag+，殺菌效果更強，只是更貴了。在傷口不大的狀況下，其實患者都寧可選擇使用Aquacel Ag+。

結論

    最後，還是要回歸傷口照護的本質，傷口不會光靠敷料就會癒合，還要考慮造成傷口的原因，如對於壓傷或糖尿病神經病變的足部傷口，重點在於減壓(off loading)；對於動脈性潰瘍，若無法繞道手術或者打通動脈，則儘量保守，除非產生感染，否則禁止清創；對於靜脈性潰瘍，則確定診斷很重要，這疾病常會模仿成蜂窩性組織炎，一旦認識它了，讓患者躺床休息腳抬高，很快就會改善；對於感染性傷口，一開始就要做組織細菌培養，若有全身性症狀一定要配合抗生素，若傷口有壞死組織則要接受清創手術，最後再配合局部的抗菌敷料。

    敷料其實只是要讓傷口床維持一個微濕潤適合生長的環境，其各種類敷料的搭配使用是一種藝術，也並不是說最貴的就已經是最好的(我許多網友常會向我抱怨說，她的主治醫師說已經給她最好的敷料(用的是Aquacel-Ag+ extra)了(你還要怎樣)，但傷口就是沒有進步)。Aquacel這一系列敷料(包括Aquacel extra, Aquacel Ag, Aquacel Ag+ extra)的罩門在於：若滲液量不多，Aquacel會讓傷口太乾，使敷料本身乾硬掉， 影響關節活動甚至產生沾黏，解決的方法是有很多，如每天用水將敷料沾濕或配合使用防水敷料作第二層敷料，或者就不要在滲液量不多的傷口上使用Aquacel系列產品。

    從來就沒有所謂最好的敷料，只有最適合的敷料。不是嗎?

附註: 被廠商要求更正不是Aquacel Ag+，而是Aquacel Ag+ extra，在國外是有沒加厚沒縫線的Aquacel Ag+產品，但台灣沒進。好啦，還有A也要大寫啦，但我這篇的重點只是在於Ag和Ag+的分別，而不是有無extra，且在台灣Aquacel Ag 沒有extra，Aquacel Ag+ 只有extra，而Aquacel在台灣早已改為Aquacel extra，但大家還是習慣說Aquacel，至於extra或+，很多人也搞不懂，甚至會念成Aquacel Ag extra +，而我這篇整個重點只是在+，就讓我在分析及策略中保留使用Aquacel Ag+，至少頭尾都改了。

1. 生物膜能被看見嗎？ ,http://woundmaster.blogspot.tw/2015/10/blog-post_14.html

2. 治療生物膜的原則, http://woundmaster.blogspot.tw/2015/10/blog-post_15.html

3. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16(1): 37-44