傷口大師

   這種減壓鞋墊，產品可在許多RCW上看到搭配使用(如前文)，可依壓力特別集中之區塊拔掉可移式減壓區塊墊片(plug，栓子)，讓其區塊充分減壓不受壓迫。根據研究，有蜂巢減壓鞋墊的DH Pressure Relief Shoe(如下圖)可降低足底壓力高達51%¹，台中榮總對於這種蜂巢減壓鞋墊也有類似的研究報告²。這種鞋墊市面上已有多家廠商在販售，多搭配石膏鞋(術後鞋)一起賣，有國內的，大多是進口的，而進口的整組甚至賣到3千元。這種設計聽說有物理治療師持反對立場，認為其會增加傷口邊緣的壓力，即所謂的”edge effect” 邊緣效應。

 

游朝慶醫師

   我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具，然而在台灣，卻找不到，買不到，甚至比國外貴上兩三倍，最主要因素是健保不給付，這一點，台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》，該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋（包括這類鞋子隨附的鞋墊）及額外兩雙鞋墊，或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊（不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊）^1,2，以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。

   減壓，不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口，往往都擺在治療的第一步，否則往往導致療失敗或者短期內復發，不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助，故健保局也樂得不用給付，反正若最後截肢了，健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具，好似壓瘡患者不去翻身，讓傷口持續被壓著，即使有再好的手術，再貴的敷料，難免都將走向治療失敗的歸宿，甚至於導致被截肢。

   但故事就這麼結束了，就這麼算了嗎？讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的，回想一下，糖尿病足的治療很多都起源於印度，如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏，便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表³，使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年，印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁴。據統計，印度有三成多的人口在貧窮線以下，有全世界第二多的糖尿病人口⁵ (第一是中國，如下表)，也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口，這些人大多是因為神經病變，抗生素或敷料都無法解決這類問題，一旦患者又起來踩在傷口上，傷口就永遠不會好，也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。

表:按國家別區分糖尿病患者人口數⁵

   我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法，第一個叫做Mandakini off-loading system⁶，為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來，其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶，將手套捲起來，放在自黏繃帶有黏的那一面，然後再捲起來，兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後，Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。

圖1.Method to prepare mandakini offloading device³

   何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離，這裡的深不是指鞋口的深度，而是指頭活動空間(toe box，套頭，鞋頭內襯)的深(高)度，深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度，以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖：

游朝慶 醫師

   雖然已有許多隨機研究顯示TCC治療效果遠優於half shoes半鞋^1,2，但半鞋仍有其他的優勢，如便宜，相對於TCC一次更換石膏要花費$50–75，一副RCW要價$150–200，一副半鞋卻只要$25–75²。

   felted foam dressing(FFD，羊毛氈泡棉敷料，例如一種商品¹含有0.635公分厚的乳膠泡棉，結合一層0.158公分有黏性的羊毛氈，彼此以膠黏在一起)是一種裁剪好空洞，背後有膠可直接貼到足底部的羊毛氈(orthopaedic felt，原料可能是羊毛，人造纖維或綿，通常用來作為石膏或副木的護墊)，有一點像特力屋賣的防止家具刮傷地板，貼在家具腳柱底部的護墊，如下圖，國外有些是是用來治療或防止雞眼用的。

   這裡的Scotch不是指英國的蘇格蘭，雖然發明者Burden是服務於英國英格蘭中部的萊斯特(Leicester)醫院，故Scotchcast boot又被稱為Leicester boot萊斯特鞋，這種鞋子是改良於傳統的巴黎石膏(Plaster of Paris)，這之前，發明糖尿病足部傷口分類方法而聞名的Wagner在1983年就提過糖尿病的足部傷口要癒合，就需減壓，不管是臥床休息，或者打上石膏，並在石膏的傷口處開一個洞(window)以便換藥及觀察傷口¹。我們傳統醫院骨科使用的Plaster(熟石膏或巴黎石膏Plaster of Paris）起源於西元1852年，一位荷蘭的軍醫官，Mathyson。他將石膏粉末均勻分部於紗布上，沾水之後，以多層疊的方式包裹在人體的患肢上，現在有些改良式石膏繃帶使用添加劑來改變硬化時間，可分為快乾石膏與普通石膏等。而本文這裡說的Scotchcast，指的是3M公司於1980年3M推出的第一代 Scotchcast 石膏，為第一個以水來活化的玻璃纖維石膏材質，現在普遍稱為樹脂石膏。而最新改良的產品為1988 年司推出的 Scotchcast Plus彩色石膏(如下圖)²。而3M為什麼以Scotch(思高牌，蘇格蘭人，小氣的)作為他的品牌，這就是另一個故事了，有興趣者可以參閱維基百科這個網站的說明(http://en.wikipedia.org/wiki/Scotch_Tape)。

   在前一篇有提到說商品化的RCW，其減壓效果和TCC一樣，但治療效果會遠低於TCC的原因是患者會脫掉RCW，據統計¹以RCW治療的患者平均一天只有28%的時間穿戴著RCW，因此減壓輔具(off-loading device)治療成功的關鍵就在於輔具有無讓患者願意24小時穿上的能力或者可以限制患者將其脫掉。再加上TCC有許多限制及缺點，如很花時間安裝，醫師不會裝，費用貴等，故Armstrong於2002年想出將RCW改良，使其不會被患者脫掉，稱其為instant total contact cast(instant TCC或iTCC)，Armstrong並且證實iTCC和TCC同樣有效^2,3，但更容易、更快被安裝。Katz⁴人研究TCC的總治療210.67美元，而iTCC花費158.47美元，費用更省了，但同樣有效。Armstrong並也證實iTCC比RCW更有效⁵，而其安裝方法只是將患者先穿上RCW，再以繃帶或自黏繃帶將RCW整個捆住(如下圖)，讓患者不容易脫掉，就這麼簡單。而其缺點就是有近四成的人會有併發症(TCC有六成五)⁴，大部分是皮膚浸潤。由於這個緣故，在台灣這種濕熱環境氣候可能更不方便使用TCC或iTCC，不然就是要如同最下面兩圖，將前足部分露出。

  儘管全接觸式石膏TCC的治療已在糖尿病足部潰瘍的治療指引列為黃金標準(詳見前文)，美國芝加哥吳姓足部女醫師等人¹研究調查全美國895個足部治療中心發現僅僅只有1.7%會使用TCC，有15.2%使用removable cast walker(RCW，可拆式助行鞋，又稱CAM Walker，CAM代表“Controlled Ankle Movement”限制腳踝活動)，有12.3的中心使用complete non-weight-bearing(NWB，全不著力)策略，如使用拐杖及輪椅，而最多使用的是shoe modification(特製鞋或鞋墊)，佔41.2%，儘管過去的研究顯示這並不是一個最有效的減壓方式²。為何明知道TCC有特效，但人們卻又不願意使用它呢？Piaggesi³認為原因在於安裝TCC需要訓練，一般醫師不知道如何正確打上石膏才不會受傷，安裝時間需要花20-30分鐘，以及患者需要頻繁回診換石膏，這也導致需要額外的花費。

  在慢性傷口的治療中，減壓是很重要的的方法，在壓瘡中，我們會說pressure reduction，包括翻身，使用氣墊床等，避免或減少傷口再被壓到；在糖尿病神經病變的足部傷口中，我們較常使用「off-loading」這個詞來代表減壓，方法包括全接觸式石膏、可拆式助行鞋、半鞋等等。我常在想，若以後人們科學進步，可以把這些人送去外太空，或者進入「無重力室」，在如此的環境下，身上的傷口就不會再被重壓了。