傷口大師

台南市立醫院 游朝慶 醫師

   Pecoraro等人¹發現糖尿病患者有84%的截肢是由於潰瘍，其中有61%是由於神經病變，46%是由於肢端缺血。Aziz Nather等人於新加坡²，從2006到2008年，收集2137位糖尿病患者(3926隻腳)來研究，並於2010年發表，其以Semmes Weinstein monofilament(SWMF，單股尼龍線)來評估神經病變，發現有33.3%有神經病變，但若以音叉檢查振動感覺則有39.5%有神經病變，在血管病變方面，足背動脈(DPA)及脛後動脈(PTA)都摸得到有63.6%，只有一條摸得到脈搏有17.9%，兩條脈搏都摸不到的有18.1%，若以ABI<0.8來評估，則有13.0%有血管病變。而在有糖尿病足部潰瘍的患者，有超過60％是由於神經病變^3,4，有50%的原因是由於血管病變^5,6。

   （100/3/15補充：根據國內嘉義長庚醫院去年的調查研究發現(發表於2010/11/27嘉義長庚醫院 整型外科主辦的的糖尿病足照顧研討會)，台灣嘉義地區的糖尿病患者，31％有神經病變，10％有血管病變）

   由此可知，糖尿病患者，有神經病變的比例相對是較多的，但造成足部潰瘍的比例，有血管病變和神經病變卻兩者差不多，也就是說，有血管病變的患者，較容易有足部潰瘍。

   至於爲什麼糖尿病會有血管病變，已有許多學者從生化角度研究，已證實內皮細胞失調，平滑細胞異常⁷，導致其產生的血管擴張因子(endothelium-derived vasodilators)減少，此外會促進血小板凝集及血管收縮的thromboxane A2會增加⁸。還有許許多多的因素也會造成血管收縮。

   但是各位有無發現，當讀到糖尿病神經病變的Charcot foot時，有提到神經病變患者由於有自主神經失調，會造成血管擴張，使得麻木不仁的關節接受很大量的血流(請詳見我之前的文章Charcot Foot（夏兒哥足）)，換句話說，有神經病變的患者就理論而言，應該比較不會有血管病變，不過這理論我尚未找到支持的流行病學研究，但相反地，若患者先有血管病變，導致神經缺乏營養，久了反而可能會同時存在神經病變及血管病變，這或許可以解釋前述為何有糖尿病足部潰瘍的患者，有超過60％是由於神經病變，而有50%的原因是由於血管病變。

1.Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb

amputation, basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-21.

2.Nather A, Chionh SB, Tay PL, Foot screening for diabetics. Ann Acad Med Singapore. 2010 Jun;39(6):472-5.

3. Bowering CK: Diabetic foot ulcers: pathophysiology, assessment, and therapy. Can Fam Phys 47:1007–1016, 2001

4. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM, Service FJ, Melton LJ III, Obrien PC: Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 22:1479–1486, 1999

5. Huijberts MS, Schaper NC, Schalkwijk CG: Advanced glycation end products and diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev (Suppl. 1):S19–S24, 2008

6. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills JL Sr, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK: Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care 31:1679–1685, 2008

7. Zochodone DW: Diabetic polyneuropathy: an update. Curr Opin Neurol 21:527–533, 2008

8. Paraskevas KI, Baker DM, Pompella A, Mikhailidis DP: Does diabetes mellitus play a role in restenosis and patency rates following lower extremity peripheral arterial revascularization? A critical overview. Ann Vasc Surg 22:481–491, 2008

台南市立醫院 游朝慶

  Jean-Martin Charcot(1825-1893) (shär-kō)是法國19世紀最著名醫師之一，是法國現代神經學之父，也是一位解剖病理學教授，1862年開始在巴黎一家婦女慈善醫院--Salpêtrière 醫院工作，在那兒服務33年，並將其轉型為全世界最大的神經學研究中心.(註; Hôpital la Pitié Salpêtrière是巴黎最大的醫院，黛安娜王妃在阿爾曼橋 Pont de l’Alma 的地下道發生車禍後，就是被送到這裡急救，然後在這裏去世的，這是巴黎學術最強最著名的大學醫院，裡面有法國神經學大師Charcot的紀念館)，其首次描述’脊髓癆關節病’，並於於1868年發表於Archives de physiologie normale et pathologique (•Charcot JM: Sur Quelques Arthropathies qui Paraissent Dependre d'une Lesion du Cerveau ou de la Moelle Epiniere. Archives de Physiologie Normale et Pathologique, Paris, 1868, p.161–178)，這篇是由法文寫成，在這篇論文Charcot提出四個病例個案，討論運動性共濟失調產生的骨關節病變Arthropathy of locomotor ataxiafirst，Charcot將三期梅毒脊髓痨的骨關節變化和脊髓的硬化sclerotic lesion相關聯起來，然而雖然這篇1868年出版的文章被之後大量提及Charcot foot的文章所引用,但這篇文章其實並沒有提到腳及足踝的骨頭及關節變化。