傷口大師

南市醫 游朝慶

   先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。

   我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。

   但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。

   首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。

   首先提到一種急性傷口，須注意的是，健保幾乎對所有的急性傷口的敷料，如擦傷，創傷，手術傷口等都不給付，除了燒傷以外，但這一條卻又限制只能在顏面、頸部、關節部位使用，故幾乎嚴到無法去達到規定來使用，不過健保又寬鬆到只要是兒童燒燙傷病患，都可以給付，但兒童的定義為何呢？中華民國兒童燙傷基金會的補助範圍設定為18歲以下兒童，故我相信只要是18歲以下的兒童燒燙傷，都可以給付，至於該怎麼用呢，個人建議，這個年齡需要的是『無痛的換藥』，故可以用低刺激性的intrasite gel，再加上即使遇血也不黏傷口的mepilex (或Mepilex-Ag)或Versiva等泡綿敷料，若是傷口已經穩定，確定沒有進展到深二度或三度(這點很重要)，不再流湯，一般是在三天後，此時可以改用Aquacel（或Aquacel-Ag）鋪在傷口上，然後一兩個禮拜再取下即可，中間不需再換藥，該注意的是，若是水泡沒破，此時只要把水泡抽乾，不要弄破，這時的水泡的皮就是最好的天然敷料。此外在關節處的燒傷也要小心使用Aquacel（-Ag），因為這種敷料乾掉後，會變很硬，導致關節活動受限。

   接著此條文提到慢性傷口最常見到的狀況：『皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。』神經血管暴露的情況很少見，但骨骼、肌腱暴露就是第四級的壓瘡，以及大多糖尿病足部傷口會遇到的情況，此時治療的原則是儘量保濕，不要讓暴露的骨骼、肌腱乾掉，導致壞死，可以使用intrasite gel，duoderm gel或purilon，再加上任何一種泡棉敷料，此時的泡綿因不會接觸黏住傷口，故也可使用Allevyn，Biatain，但此時還需注意的是有無壞死組織，如slough或eschar，若有，濕濕的，則可直接清除掉，若是乾乾的，則可泡一陣子凝膠，軟化後，再清創，此時可以用有較強清創力的Normlgel，hypergel或Tenderwet，須注意的是Normlgel及hypergel會自我分解，導致傷口乾掉，故需一天換兩次藥，第二次只要補充凝膠即可；而Tenderwet小size如4及5公分的沒有健保碼，且Tenderwet舊包裝(需自己添加林格式液的)已不再生產製造進口，新的包裝—便利包Tenderwet Active完全沒有健保給付，且價格貴了近一倍。

   須注意的是，此條文不能解釋為，『皮膚缺損，無法短期手術重建者』，而是應解釋為『皮膚缺損導致重要器官暴露，並且無法短期手術重建者』。骨骼、肌腱、神經或血管暴露是必要條件。

   條文第三項是在2007年發生泡泡龍寶寶敷料給付事件發生後，健保局才同意給付，並限定需在體表面積15％以上皮膚缺損才可給付，而這些患者是使用什麼敷料呢？嚴重的部位是使用所謂的『轉移型人工敷料』，也就是Mepitel，原廠網站寫著『根據傷口狀況，Mepitel最長可在傷口上放置14天，因此無需頻繁更換直接敷料。 Mepitel的孔狀結構使滲液可以流入外層的吸收性敷料中。 Safetac層可以防止外層敷料粘在傷口上，減少了換藥時的損傷。Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止滲液溢至周圍皮膚表面，因此能最大程度地降低浸漬風險。』 外面再覆蓋紗布及繃帶固定，另一種是『矽膠泡棉敷料』，也就是mepilex，其有Safetac的軟矽膠技術專利，可讓敷料不沾黏於濕潤傷口，卻能溫和地黏在傷口周圍的皮膚，因此能夠減少換藥時對傷口的傷害及疼痛。

   須注意的是，對這一類的患者，因多為燙傷般的乾淨傷口，僅可能的減少換藥次數，以減少換藥痛苦，此外，積極地去控制underline disease才是解決之道，如懷疑是天皰瘡或類天皰瘡，便應趕快做皮膚切片，以及早確定診斷，並趕快找風濕免疫科醫師及早介入治療，往往類固醇治療，或再加上免疫抑制劑後，一個禮拜，皮膚的傷口就好了，若是沒有找對原因，一直換藥下去，對患者只是一種折磨。

   條文第四項說到：『使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。』若是傷口夠乾淨，滲液量少，我會建議家屬慢慢延長換藥間隔。

   條文第五項說到：『申報時須於病歷摘要及手術紀錄中,詳細記載部位、次數及面積大小。』個人覺得還是不夠，應再加上滲液量，感染狀況，肉芽組織及壞死組織的量，或者若真的沒有能力或沒時間描述，就很簡單地附上一張彩色照片就好了，一張照片除了沒辦法說明大小，滲液量及潛行性傷口（undermining）外，一張照片真的就能說出一個傷口的故事。