2013年先進敷料產業的市佔率分析 @ 傷口大師

游朝慶醫師

先秀出下面這張圖表讓大家驚艷一下。左邊的數字單位為百萬美元，代表的是先進敷料產業的總產值，其在2009年時因為美國次貸金融危機而下降，但在去年卻大幅成長。其中前四名廠商（KCI、S＆N、ConvaTec及Molnlycke）的年產值也標註如下（其只代表這些公司在先進敷料部分的產值）：

圖1. 2013年先進敷料產業的市佔率
   這表的來源主要還是來自於各公司的財報，尤其是Smith & Nephew（S＆N）公司的財報資訊最多^1-3，而KCI雖然於2011年賣給投顧公司而下市，但這投顧公司成立了Centaur Guernsey公司，將 KCI成為其子公司，重要的是Centaur Guernsey公司有出年報⁴。Molnlycke雖然於早已下市，但仍然以『永續發展年報Sustainability report』的方式揭露其營業資訊^5,6，ConvaTec更是每年出年報⁷，比較麻煩的是3M⁸及J＆J⁹，這兩家公司規模太大（年營業額3M：308億美元，J＆J：281億美元），在傳統敷料產業上也都算是龍頭，但先進敷料部分只是其中一小小部分，只能由S＆N的資料中來推估。
   好吧，接著來讓我們從這張圖中看看去年先進敷料產業的版圖變化，首先看KCI，其自從2004年搶佔了先進敷料產業的龍頭後，其業績於2009年後就停止前進，這龍頭的地位終於在2013年被S＆N攻佔回去，Molnlycke於2011年之後就贏過ConvaTec成為這產業的第三名，這差距也還逐年擴大中，至於ConvaTec、coloplast及3M則這幾年進步不多。關於去年先進敷料產業的年產值大幅從60億美元增加到70億美元，這數字是S＆N的財報中樂觀預估的，其他家的市場分析公司大多預測成長率為4-5％左右，產值約為62億美元（反正多出來的我都將之歸為其他）。
   我把上圖改為如下的趨勢圖，可明顯看到KCI岌岌可危，但S＆N及Molnlycke卻快速發展起來。

圖2. 2013年先進敷料產業的成長趨勢

   我們來分析一下這幾年傷口界究竟又發生了哪些大事：
   2006/1/1之前，在美國，輔具需連續租用15個月，機器就歸使用者擁有，但根據2005年美國的Deficit Reduction Act of 2005赤字削減法案，第1到第3個月：每月租金需付機器價值的10%，第4到第11個月：每月付機器價值的7.5%，11個月之後，機器歸使用者，但以數學算一下10％*3＋7.5％*8＝90％，也就是說機器直接打9折計算，但這在當時幾乎影響不了KCI的成長，畢竟沒幾個患者需連續使用負壓機那麼久的（絕大多使用1-3個月）。
   2008年的聯邦醫療保險病人和醫療提供者改善法案（ Medicare Improvements for Patients and Providers Act，MIPPA）將NPWT的價錢從2009年開始調降9.5%。
   2011年11月4日，KCI以63億美元賣給私募基金Apax Partners，加拿大退休基金投資管理局(CPPIB)，及加拿大的公務人員退休撫卹基金(PSP)，其並成立了控股公司Centaur Guernsey LP公司，掌握KCI及LifeCell這兩家子公司，LifeCell的產品主要用在乳房重建及疝氣修補。2012年11月09日，KCI將其氣墊床的本業（therapeutic support systems）以2.75億美元賣給Getinge AB。
   2013年7月30日，KCI宣布其將以4.85億美元併購曾經為Johnson & Johnson先進傷口部門的Systagenix，表示KCI正積極侵佔全方位的先進傷口敷料市場，然而Systagenix手中的好牌Regranex Gel，美國最早核准的生長因子，卻早於2011年就連同專利一起被賣給了Healthpoint Biotherapeutics公司¹⁰。而Healthpoint公司於2012年12月以7.82億美元被S＆N所併購¹¹，Healthpoint其營業額於2012年預估為1.9億美元，被併購後，這部門於2013年的營業額成長47％到2.8億美元，不過其明星商品卻是美國唯一通過FDA以酵素來清創傷口用的Collagenase Santyl® Ointment（一瓶30gm約150美元¹²，不過美國健保給付83.73元，CPT碼：97602，目前FDA共曾經通過三種酵素類清創藥膏：Santyl, Panafil, and Accuzyme，Santyl是利用膠原蛋白酶，利用基因工程，讓細菌製造出來，作用在沾黏壞死組織和傷口床之間的膠原蛋白束，讓壞死組織容易被清掉；而Panafil及Accuzyme是利用由天然植物萃取出來的木瓜蛋白酶（Papain），來直接讓壞死組織水解，但後兩種因為會導致致命性的過敏反應，故FDA規定從2009年開始禁止販賣¹³），及銷售額僅為Santyl一成的Oasis( OASIS Wound Matrix (2000年通過FDA，適應症為全皮損傷如：創傷、壓瘡、靜脈潰瘍、手術傷口等，為一種人工皮膚 Skin Substitutes，天然成分，由豬小腸的黏膜下層SIS萃取而來，價格每平方公分約60美元¹⁴), OASIS Ultra Tri-Layer Matrix) 以及銷售逐漸下滑的 Regranex (becaplermin) Gel 0.01%。此併購帶給S＆N於2013年營業額直接成長了近3億美元，一舉打敗了KCI。故KCI不是敗在生長因子，而是S＆N抓住了主動型生物製劑biologics的的快速發展，在這部分，多家的人工皮膚產品（63％）及S＆N的Santyl（31％）約佔這主動型敷料市場的9成多，剩下的6％則是膠原蛋白類的敷料產品。至於生長因子regranex呢？年營業額原本2.7億，但自從2008年FDA宣布其會致癌後，如今其營業額只剩下1百萬美元¹⁵，只佔S＆N生技部門一年2.8億美元產值的0.4％（Santyl佔90％，Oasis佔9.4％）。由這裡可知，目前台灣眾多生技公司正陸續開發中的多種生長因子，在美國市場中已不再吃香（美國市場佔這類生物科技產品的87％全球市場，原因是太貴，歐洲的健保不給付）。

不過說KCI輸在人工皮膚（人工真皮）這類主動型敷料，對KCI而言並不公平，畢竟KCI還擁有再生科技的LifeCell，其明星產品AlloDerm® Regenerative Tissue Matrix也算是一種人工皮膚（技術上是無細胞的人類屍體真皮），LifeCell於2013年的營業額也成長8％到4.7億美元，比S＆N的2.8億還高，只是LifeCell將其AlloDerm的目標市場放在乳癌手術後的重建以及複雜疝氣修補，而不是在傷口方面，故在先進敷料市場分析中，往往會將lifeCell的部分拿掉，再者說到人工皮膚如Biobrane（1989年就通過FDA全層燒傷的適應症，13*13 cm²約4050¹⁶或3500¹⁷或2950¹⁸或1560¹⁹台幣，2010年之前健保價600元²⁰，但2011年之後S＆N原廠因價格太低退出健保市場）及Integra(10 x 13cm²，約4萬台幣¹⁹，美國FDA適應症只有嚴重燒傷及疤痕重建，但於2014/8/5剛成功完成糖尿病足部傷口的臨床試驗)，台灣健保將這類人工皮膚歸類為『人造真皮再生模板(Artificial Skin Dermal Regeneration Template)』，給付規定及使用規範：『應事前審查，申請時需附相關治療部位照片、治療計畫及需求量等資料。限使用於影響肢體功能之疤痕重建手術，且無法提供適當或足夠 FTSG 面積時使用。』故也沒用於傷口或燒傷方面，且需冷藏，需醫師處方，無法隨意買到，再者因價位太高的關係，故個人一開始也認為這類人工皮膚還不屬於敷料範圍。但目前愈來愈多的這類人工皮膚除了燒燙傷以外，也漸漸用在糖尿病足部傷口上，故若不考慮價錢的問題，傷口照顧者使用的武器是愈來愈多了。

   由於2010年美國通過Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA，患者保護與平價醫療法案，又稱為「歐巴馬醫改」（Obamacare），美國全民健保改革法案)，從2013年開始，販賣醫療器材要多繳2.3％的稅。
   從2013年第三季開始，由於第二輪的聯邦醫療保險的輔具競標計劃(DMEPOS competitive bidding program “Round 2”，此計畫先在美國的91個大都市統計區metropolitan statistical area (MSA))， KCI在美國的居家照顧市場的出租價格平均少了42%，而美國這個居家健保市場約佔KCI 8.1％的總營收，導致KCI在負壓機器的租金部分的營收比前一年少了七千多萬美元。於2014年開始，又有另外9個大都市統計區加入這項計畫（Round one re-compete program)，這影響之大，比如說2007年，第二代的機器VAC freedom賣 $17165，日租金：$57，但即使目前已出道第五代的機器，根據合約，KCI不管出什麼新型的機器，健保給付就是直接照原本17165的價錢打6折，如1萬美元，而每月的租金根據各地區的競標價甚至還有不到800美元的。因此這法案影響KCI最大，畢竟根據年報⁴，KCI的市場有8成都在美洲。
   從2013年四月1日起，美國健保局CMS宣布所有輔具給付都直接減少2％。
   2010年10月，美國德州西區地方法院Ferguson法官宣判，KCI和Wake Forest大學的兩項美國專利081專利及651專利是無效的。2012年8月，美國聯邦巡迴上訴法院撤銷Fergeson法官的無效判決，但KCI已於2011年和Wake Forest大學決裂並互告。而此專利已於2014年7月8號到期。
   2012年11月1日，S&N宣布和Wake Forest和解， Wake Forest並撤回告訴，根據S&N短收的營收，估計S&N付給Wake Forest約8百萬美元權利金。
   2014年7月1日，KCI同意付2.8億美元給Wake Forest University來平息長年的戰爭。
   看到上述這些發展，對於市場大多位於美國的KCI明顯地不利，我整理下面這張圖表來看一下先進敷料市場上，各地區的差別：歐洲和美洲的總金額差不多，但歐洲大多還是使用濕潤型的先進敷料，美國是使用NPWT及主動型敷料最多的國家，但其他地區仍然是成長最多的一塊處女地。以成長率而言，先進敷料穩定成長5％，NPWT已逐漸穩定-2％，明日之星的主動型敷料則快速成長18％。

圖3. 先進敷料市場於2013年第三季的地域分布²¹，顏色內的數字是和去年同期比的成長率，單位是百萬美元
再以KCI和S＆N在NPWT市場的比較如下圖，KCI把7成的主力都放在市佔94％的美國，但美國NPWT市場早已飽和（這也是KCI這幾年一直成長不上去的主因），一旦美國緊縮銀根，KCI馬上就被牽扯到，相對地，歐洲市場仍然是以先進敷料為主，S＆N在歐洲不管是先進敷料或是NPWT都有明顯的斬獲，當然全世界NPWT成長率最高的還是南美、印度、日本、亞太等其他地區。