傷口大師

   慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。CEAP的歷史    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer3於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency1980年Partsch4在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓5，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey6將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier7改進了之前Olivier及Merien8在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

游朝慶醫師    對於靜脈曲張或者其他慢性靜脈疾病，最常被大家使用及公認的是CEAP分類方法，雖然大多數醫師只使用其中的C分類。而這於1996年被發表出來，並只於2004年做過一次修正的CEAP分類，於今年2月做了新的修正。首先是”C分類”，其只有補充三項，將「C2r靜脈曲張治療後復發」及「C6r靜脈潰瘍癒合後復發」獨立出來以強調其重要性，並將以前列於「C1位於腳踝處的靜脈擴張」(圖1)升級到C4c以表示這類狀況很容易會形成潰瘍(表1)。

游朝慶醫師   這幾年來，市面上出現了好多家水凝膠hydrogel敷料，幾乎都是台製，也幾乎都是用於術後縫合傷口的防水保濕之用1-9，有不沾黏、保濕、防水、透氣、阻菌、舒緩傷口疼痛的效果，然而，一片約100平方公分大小的敷料，單價卻都500元以上，且還不可以剪裁。所以很多人再問，這水凝膠敷料和之前的凝膠(gel，如intrasite gel,derma gel, Purilon gel)及人工皮（hydrocolloid dressing，親水膠體敷料，如duoderm）有何不同。   先講人工皮（親水膠體敷料），其最常見的吸收水分的成分是改造自造口保護皮（ostomy skin barrier）的羧甲基纖維素（英文：Carboxymethyl Cellulose，簡稱CMC），目前的人工皮外面都有一層是半透膜，可讓傷口密閉防水防菌，但可以讓氣體及水蒸氣穿透，其成分不含水，是在吸收傷口滲液之後，會形成凝膠gel狀的物質覆蓋在傷口上，以保持傷口環境的濕潤，而這所吸收的組織液，含有大量的酵素、生長因子及膠原蛋白，如此可讓乾淨的傷口長出肉芽組織，讓有壞死組織的傷口產生自體清創。這凝膠狀的物質也可讓敷料在移除時，不產生疼痛10。缺點是當人工皮吸收滲液後，會溶解成白色混濁膠狀物gel，並會有一種不好聞的味道，常讓人誤以為產生膿瘍，而不敢使用(圖1、2)。且其吸水力不強，約只有一塊紗布的吸水力，故用在剛剛擦傷或較深的傷口時，往往一天要換好幾次。有些人工皮甚至設計成為痘痘貼或OK繃11（圖3、4），以方便各種場合使用。其中J＆J的人工皮水凝膠防水透氣繃雖稱為水凝膠，但英文為Band-Aid Hydro Seal hydrocolloid gel，故還是歸為親水膠體敷料。圖1. 人工皮吸收滲液後，會膨脹成膠狀物gel，以保濕

游朝慶醫師    在9年前，我寫過一篇文章『先進傷口敷料的經濟成本分析』，探討先進濕潤敷料和負壓傷口治療及傳統換藥的成本分析。然而，目前許多的敷料，健保價都已調降，且有人質疑，使用凝膠會不會太貴，且還用到5mm那麼厚，我都馬只薄薄的一層，有整個塗到就好，且傷口若是太大，往往都會較濕，滲液多，不適合用凝膠，對於較大的或較濕的傷口，海藻綿alginate或aquacel類敷料會比較適合，也比較便宜。最後，若是用凝膠換藥，是不能charge 48008C 244元的填塞換藥，填塞換藥應該只能給aquacel，或濕紗布或者負壓傷口治療來用，因後面這三種換藥材是將敷料填塞進傷口，往往需要一雙無菌手套來換藥，而gel換藥則只是塗藥在傷口。因此，之前那篇文章的資料的確有需要做個更新修正de novo。    一樣，我們先來做個前提及假設，我們配合敷料的選擇，將傷口依大小分為:<5cm，5-8cm，9-13cm，14-15cm，及18*12cm，因mepilex泡綿敷料的size就只有7.5*7.5cm,10*10cm,15*15cm,及15*20cm四種，而敷料最好能大於傷口邊緣1公分，故為配合(mepilex)泡綿尺寸，故將傷口分為5組，若傷口再更大呢?因換藥成本會破錶，一天約1000元，一個月就要好幾萬，同樣的錢都可以去住長照機構了(使用一般的濕紗布填塞)，且若真的傷口真的那麼大，家屬以往的照顧能力往往有問題(翻身問題)，要不就先住院照顧一個月，或使用負壓傷口機，要不就建議轉長照機構，對患者而言，還有一線機會。   接著將換藥方式分為四種，一是使用凝膠，其又分為使用5mm及3mm厚度兩組，二是使用aquacel填塞，三是使用濕紗布填塞，其又分為bid及q8h兩組，四是使用VAC負壓傷口治療。一、第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr2*0.5）      第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr2*0.3）

游朝慶醫師   負壓傷口治療中，為何傷口周圍的皮膚會發紅呢?如下圖1及2圖1.PPU術後傷口，使用VAC 3天圖2. 左大腿carbuncle術後，使用VAC 1周     這兩個個案造成的原因都是泡棉太大，VAC機啟動時，泡棉覆蓋到部分的皮膚導致。故原廠的說明書有寫到，寧可泡棉剪小一點，不要太大，不要硬塞入傷口內，外面的薄膜密封時，也要鬆鬆的，別讓皮膚產生拉扯。     十幾年來，我一直認為傷口旁的紅是VAC吸到皮膚導致，因為我們知道太強的吸力會對於皮膚產生傷害，如中醫拔罐完的皮膚會充血而發紅般(圖3)。但是，自從開始使用『手術後縫合傷口負壓治療ci-NPT』後，對於泡棉為何能直接連續吸皮膚而不會導致傷害起了疑問，雖然KCI說泡棉下還有一層抗菌的布接觸皮膚，並非讓泡棉直接接觸皮膚。但是壓力不還是直接去吸到皮膚嗎？一直到看了上一篇文章才開悟。（上一篇『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』不也是我寫的嗎？）圖3. 中醫拔罐 http://m.xinhuanet.com/sx/2018-05/09/c_1122807535.htm

游朝慶醫師    負壓傷口治療很久以前（至少10幾年前）就知道可以用在compromised flap，利用負壓可以降低皮瓣的tension，可以消腫，促進血流，避免血腫，而促進皮瓣的黏合（adherence）1，但使用方法是將泡棉放在縫合傷口上，以薄膜密封起來，再予以-80到-125mmHg負壓抽吸。    然而以前的觀念是，泡棉不可以碰到皮膚，否則會對皮膚產生傷害，故這種直接將泡棉覆蓋傷口皮膚的作法，很久以來，我一直無法解釋，直到最近，複習了國中物理的『力與壓力』，才搞懂NPWT的基礎物理原理，詳情可參考上一章『負壓傷口治療中，傷口中的滲液不斷被吸出，最後會不會讓傷口乾掉？』   然後這裡要強調兩個傷口學的最基本概念，即開放傷口需保持傷口濕潤，這是有名的『濕潤原理』，然而大家卻更常忽略另一個更基本的概念，即皮膚，或密閉傷口需保持傷口乾燥，這也是一般外科學的基本觀念，兩個不互相衝突。但老一輩的人習慣所有傷口都保持乾燥及使用優碘，然後接受『濕潤療法』觀念的人，卻喜歡所有傷口都保持濕潤（如赫O敷）。    有這兩個觀念後，我們再來破解KCI VAC用於開放傷口黑泡棉及Prevena用於縫合密閉傷口的紫色泡棉有何不一樣。這應該是連老闆也不知道的冷知識…    其實這兩種泡棉的性質是一樣的，都是用來傳導壓力用的，只是KCI的黑泡棉會將水分滯留導致濕潤，這對喜歡乾燥的皮膚造成致命的威脅。若傷口滲液較多，或者患者流汗較多，便會導致傷口旁皮膚產生浸潤maceration。這狀況便會使得每個患者的使用經驗不一致。故S＆N的PICO就創新改用吸水泡棉加上silicone抗沾黏層來改善這種狀況，保持皮膚乾燥。而要維持專利泡棉傳統的老大哥KCI呢？KCI 在Prevena上的作法是在泡棉的下方放上一塊含銀並塗覆PU的聚酯纖維polyurethane-coated polyester fabric with silver1，這纖維也是一種抗沾黏層，以保護皮膚不要接觸到泡棉，並允許壓力傳導及滲液的移除（圖1,2）。

游朝慶 醫師      首先要考慮到靜態流體力學，1643年，托里切利證實並不是真空的壓力差去把液體吸入真空幫普，而是我們四周的大氣壓力去把容器內的液體往低壓力的方向擠壓（圖1），所以若我們將負壓傷口治療機放到沒有大氣的外太空時，機器就無法作用。這個是NPWT的重要原理。此外，若將液體放入一個固定封閉的環境，如煉乳的罐子若只打一個洞，則因為大氣壓力的關係，裡面的煉乳就不會倒出來（圖2），同樣的道理，也用於布丁杯，其底部有一個凸起物，掰斷那個突出物布丁就能輕鬆完整的滑出（圖3）圖1托里切利真空圖2.煉乳的罐子要打兩個洞圖3. 日本布丁杯底都有個尖尖的東西（https://urreply.info/193829）      所以若負壓傷口治療的傷口環境，這傷口可以完全收縮密合，則理論上，傷口中的水是可以被完全排掉的，但臨床上，慢性傷口的凹洞，以機器抽吸，頂多縮個一公分，就縮不進去了，而一個固定密閉容器的液體，只靠一個抽吸管，是吸不到任何東西的，除非………

---

游朝慶醫師    自從2016年WHO發表新的預防手術部位感染指引後(Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection1,2)，術後傷口負壓治療(Incisional Negative Pressure Wound Therapy，iNPWT，iVAC，ci-NPT) 便被各國普遍使用，使用最廣的商業套件應為KCI的Prevena及S＆N的PICO，這條建議指引是說:『建議考慮資源的同時，在成年病人高風險傷口進行初次縫合手術時，使用預防性負壓傷口治療，也許可以預防手術部位感染』，然而近年來，這指引卻被愈來愈多的醫師濫用，對每一個乾淨傷口都使用，導至醫療的浪費，因這指引明明是說高風險傷口high-risk wounds，且其證據品質為低。    讓我們看看骨科的共識及指引怎麼說，2018年第二次的肌肉骨頭感染全球共識會議 International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection (ICMMI)於美國賓州費城舉行³，有超過800個代表參加，而美國疾管局CDC在制訂預防手術部位感染指引時便參考了2013年這第一屆共識會的結論，故這一次會議的共識⁴其實會影響之後CDC新的指引。下面為這篇共識⁴的文章翻譯。

安南醫院 游朝慶 醫師   前文（KCI VAC負壓傷口治療機的近代史）說道，KCI已於2010年就發表了兩種攜帶型並只能單次使用的（portable& disposable）負壓傷口治療機，VAC Via及Prevena，其中Via（圖1）主要是給外傷性、急性傷口使用，此為KCI首次提供波浪型變動壓力(variable，壓力在-125和-25mmHg間變動，但KCI稱其為Dynamic Pressure Control™ (DPC) ) ，並有傳統的連續型壓力可選擇，壓力方面也可選擇標準的-125 mmHg或者弱一點的-75mmHg，他有250ml容量的集液罐canister，有阻塞（如管子折到、集液罐滿了）、漏氣及低電量警示，其使用充電電池，可直接接AC電源充電，充寶電約需6小時，充飽電之後約能持續9小時電力1。，開機後一共只能使用整整七天，即使關機也無法停止其倒數計時，但這一機型台灣代理KCI的佑康公司似乎一開始就沒打算引進。圖1.KCI Via    而至於Prevena，全名叫Prevena Incision Management System(PIMS)主要用於縫合後促進傷口癒合使用，故台灣佑康公司將之取名為『“佩威”術後傷口照護系統』，於2016年通過台灣的FDA，最近已很多大醫院已開始使用了，其敷料含有可殺菌的銀離子，但其黏合層卻不是使用如對手S＆N PICO較高級的矽膠，而是有過敏可能的丙烯酸膠（acrylic adhesive coating），其集液罐只有45ml，只有125mmHg，連續抽吸一種模式，沒得選，故為one-touch，其警告燈有三個，右邊亮了是低電量，中間燈是表示靜音，而左邊燈號表示罐子滿了、或者是漏氣，電源鍵壓一下是靜音60分鐘，壓2秒是開機，壓5秒是關機，使用3顆AA（3號）不可充電電池，最長可使用累計時間達到192個小時（八天）2,3。