傷口大師

游朝慶醫師

      醫院傳送患者時攜帶的氧氣筒可以使用多久?似乎是以前當intern實習醫師時會被問的題目，因以前intern要去送病人去做檢查，需要知道護理師交給你的氧氣筒，裡面的氧氣夠不夠你來回。但早已遺忘正確答案是甚麼，直到最近，家父因肺不好，需要持續吸氧氣3L/min，卻又需要回醫院做檢查，故需要租氧氣瓶。但來回保守要估3個小時，此時需要租多大的氧氣鋼瓶呢?

     Google上普遍的一個答案是『居家常見的E型鋼瓶的換算指數(Conversion factor/tank factor)是0.28，以公式來看：氧氣鋼瓶使用時間（分鐘）＝鋼瓶壓力(psi)×換算指數(L/psig)÷使用流量(L/m)。例如：滿桶E型氧氣鋼瓶：若壓力表上壓力為2200Psig使用在病人身上用3L/min，可使用多久？->則可2200×0.28÷3＝205mins，即約3小時25分鐘。』^1,2，然而醫院傳送用的氧氣鋼瓶是E型鋼瓶呢還是D型鋼瓶?

根據定義E Size O2 Cylinders為25.5英吋(64.8cm)高，直徑4.3英吋(10.9cm)可容納24立方英尺(680公升)的氣體，換算指數0.28。D size O2 Cylinders為16.5英吋(41.9cm)高，直徑4.3英吋(10.9cm)可容納425公升的氣體，換算指數0.16。

      然而對照醫院的氧氣筒及市面上租售的規格，卻都不是書上說醫院或運送常用的，因為若氣瓶的水容積不一樣，則換算指數就不會一樣。醫院傳送用的氧氣瓶常說是500公升氧氣鋼瓶，66cm高，杏一租的有兩種0.5L及1.5L的³，氣體行有三種3.5L，10L及40L³，這裡講的是鋼瓶的水容積，也有的店家跟你講0.5米，他的意思是在2200PSI下可裝0.5立方公尺的氧，也就是500公升，而其水容積為3.4公升，高度66cm，直徑10cm。所以在台灣鋼瓶尺寸多以公升(Liter)做為分類的標準⁴，我想應該是比照日本的規格。而以ABCDE來分類高壓氣瓶應該是歐美的標準，且教科書也真的就是這麼寫，所以台灣的老師都是這麼教的，及考試也這麼考，但在台灣市面上就真的找不到E型氧氣鋼瓶(新的名稱為M24)，連拍賣網站上也沒有。

        最後我就以醫院常用的500公升氧氣鋼瓶來教大家怎麼算這氧氣筒可以使用多久?首先先確定瓶子的水容積大小，會寫在瓶身上，有個V字後的數字⁵，如圖1，以500公升鋼瓶約是3.4-3.6公升，接著看氣瓶的壓力表，如圖2，一般會有兩排刻度，數字大的單位為psi(1bar=14.5psi)，一般灌到滿應該為2200psi(150bar)，但往往拿到的新灌好的氣瓶子多只有灌到1500psi(100bar)。數字小的單位為bar巴或kgf/cm²(俗稱公斤)，1 bar= 1.02 kg / cm² = 1.02 ata，約等於1大氣壓atm，故這四個單位可看成一樣，接著根據波以耳定律P1V1=P2V2(其實應該是「在密閉容器中的定量氣體，在恆溫下，氣體的壓力與體積成反比關係。」)，氧氣鋼瓶的氧氣總量為瓶子的容量(3.5L)乘以壓力表上較小的數字100(bar or kgf/cm²)，就等於350L，再除以每分鐘需使用幾公升如3L/min，答案就是116分，還不到兩個小時，也就是說若我要使用3小時，就得租兩個瓶子。換算指數為350L/1500psi=0.23(L/psi)。

圖1.左 V3.5 W6.5 代表3.5公升，及重6.2公斤 ，右V3.6 代表3.6公升

圖2.左 外圈psi及內圈bar ，右 外圈kgf/cm²及內圈psi

       當然還有一個方法是查表，如表1，是東洋氣體提供的⁶，也完全符合所算的，但醫院提供的是另一種表(圖3)，似乎就是將標準的可用時間打上8折，最後還要提醒一點的就是瓶子壓力若小於200psi就不能用了，故可用時間還是需要扣掉一些(tank pressure in PSI-200)X conversion factor/flow rate)。

游朝慶醫師

   前天去高醫高壓氧醫學會季會聽到一個topic，由義大骨科李奕誠主任講的Iatrogenic air embolism : HBO can help，為一個患者接受CT-guide lung biopsy後，產生呼吸不適，放射科醫師馬上切胸部CT，診斷Iatrogenic air embolism，並馬上接受一次高壓氧治療，隔天recheck CT就沒看到bubble了，裡面強調幾個重點，1.點滴不可使用葡萄糖，會增加腦水腫的嚴重度，2.要平躺，避免氣泡往上跑到腦部，但不建議頭低腳高，3.吸純氧4.治療表table 5A已被捨棄，以table 6A所取代。5.若HBO治療後產生complication，健保可以再做１０次高壓氧。

   這個案令我想起半年前的一個內科急會診的個案，一樣是懷疑肺癌收住院檢查的男性，住院後去放射科接受CT-guide lung biopsy電腦斷層導引肺臟組織切片手術後，放射科馬上緊急會診高壓氧科，說左心室有air bubble，懷疑air embolism，建議馬上做高壓氧（還滿有sense的）

圖1. air embolism with small air bubbles in LV，右側胸水是肺癌導致的malignant pleural effusion

   當我收到會診時，因從未遇過類似個案，還去查了資料，確定動脈空氣栓塞air embolism是高壓氧的急症，只能以高壓氧治療，且還有健保給付：59014B 165ft-319min-26583(即美國海軍的治療表6A), 59015B：165ft-154min-12833(即美國海軍的治療表5A，據說已被捨棄), 及59002B：50ft-120min-2400(including post operative)，當時由於沒有經驗，且安南醫院只有單人艙，無法壓到165呎深度，便以一般傷口治療的模式來做，結果隔天recheck的CT顯示：完全沒事了。所以，高壓氧還真的有用，也很高興高壓氧能幫上同事的忙。

圖2.隔天的Chest CT，bubble不見了

   有關動脈空氣栓塞症的高壓氧治療，有興趣者可參考下面兩篇台灣本土的文章，有將其原因及治療都有完整整理，我就不賣瓜了…

1. 動脈氣體栓塞症 王賢和  http://www.tsim.org.tw/journal/jour20-4/04.PDF

2. 高壓氧治療動脈氣栓塞個案實例報告及文獻探討 吳惠如、廖偉志、夏德椿 https://www.hbo.org.tw/download/test-30.pdf

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了，美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援，於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告¹，其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013)，將沒依Wagner分組的trial剔除，剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)^2-6來分析，其中共有313個 participants，並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。

    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式，形成四個問題：

1.對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

2.對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

3.對於Wagner Grade ≥ 3 ，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

4.對於Wagner Grade ≥ 3 ，剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口（如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等），緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

    至於評估指標，則有大截肢（AK,BK）、小截肢(腳趾或腳掌截肢)、持續感染及超過1年未癒合等四項指標。

結果如下：

1. 對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效（以大截肢及超過1年未癒合為指標）

表1.在大截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.23倍（有效）

表2. 做HBO發生超過1年未癒合的機率是沒做HBO的0.48倍（有效）

表3. 在小截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.72倍 （無效）

表4.做HBO患者中，發生小截肢的機率是沒做HBO的0.96倍 （無效）

表5. 做HBO患者中，發生持續感染的機率是沒做HBO的0.37倍（有效）

   在這第一個問題，對於糖尿病足部傷口，整體而言，高壓氧除了對預防小截肢無效外，對於促進傷口完全癒合及防止大截肢都有幫忙，這句話是可以打臉前一篇Cochrane實證醫學的結論，但為何會有這樣的不同結論呢？重點在於取樣對象的不同，美國海底暨高壓氧醫學會早在10年前就知道高壓氧對於動脈循環正常的Wagner≤ 2族群無效，故他挑的5篇研究Wagner I-II：WagnerIII：Wagner IV人數為67：137：106，故意剔除掉的5篇研究大都研究對象為Wagner I-II，當把無效的個案減少後，結果就能達到顯著意義了。

2. 對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效？

表6. 對於Wagner Grade ≤ 2，在大截肢患者中，有做HBO和沒做HBO的比例相同 （無效）

表7. 對於Wagner Grade ≤ 2，在小截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.15倍（無效）

表8. 對於Wagner Grade ≤ 2，在治療超過1年未癒合患者中，有做HBO是沒做HBO的0.003倍 （有效）

   在這第二個問題，對於糖尿病足部傷口，雖然表8說HBO對癒合有幫助，但只有1個研究，個案數太少。

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    關於美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)於1999年所定的高壓氧治療之12項適應症已在前一篇出現，就不解釋，下面所講的是與2008年及2013年版本的不同，隨著醫學證據的增加，多了哪些適應症？

    首先，2008年12版為13項適應症¹，多了一項Intracranial Abscess 顱內膿瘍，並將以往容易被翻譯錯誤的Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds某些問題傷口，改標題為Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題，然後將『某些問題傷口』項目列為這標題的子項目，表示有動脈血液灌流問題的問題傷口。儘管如此，各醫學中心還是翻譯成『特殊傷口癒合不良。糖尿病足潰瘍、血液循環不良導致的傷口、褥瘡。』^2,3

    在『動脈血液灌流問題』下並且又多了另一個子項目：『 Central Retinal Artery Occlusion，中心視網膜動脈梗塞』，聽不懂吧，其實這就是所謂的眼中風，常見坊間醫美幫患者於山根注射玻尿酸或微晶瓷來隆鼻，一不小心將藥物打入血管內，就馬上眼睛看不見，無法回復，就又是一場醫療糾紛，此外一些高血壓、糖尿病患者也容易產生。屬於眼科急症。所以，這版本等於共增加了兩個適應症。

    相信很多聰明的台灣人會很快聯想到『Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題』是否就代表所有的缺血性疾病，包括中風、心臟血管疾病等都可以用高壓氧來治療，但，朕沒給的，你不能要！美國人並沒有那麼聰明，他沒寫的，就是沒有。沒有中風、沒有心臟病。結束。

    最後， 2013年第13版為14項適應症（如下表）^4,5，和前一版相比，只多了一項Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss突發性耳聾，這項目也是最近台灣這幾年來高壓氧常見的治療疾病項目。所以只要看各高壓氧中心公告的適應症有無14項，或有無突發性耳聾項目或顱內膿瘍，就可知道其有沒有認真更新到最新版。

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    看完上一篇『高壓氧對於糖尿病足部傷口無效』後，有沒有崩潰了好久，好吧，就讓我們看看人家美國海底暨高壓氧醫學會((Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS)怎麼說，台灣大多的高壓氧中心大都採用其發表的適應症^1-10，UHMS自1999來共有3種版本（1999年版，2008年版，2013年版），我剛學習高壓氧時是1999年版¹¹的，如下表1，此表是衛生福利部臺中醫院編的¹，共有12項，很多人應該看到了，明明適應症中就有傷口癒合不良（紅字，灑花），有些版本翻成困難傷口²或慢性傷口，後面還附註（糖尿病足潰瘍、褥瘡、血管病變傷口等）³。

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    就在2016年3月，加拿大多倫多中心醫院高壓氧中心的Ludwik Fedorko醫師於SCI IF高達11.9分的Diabetes Care期刊上發表一篇論文，題目就叫做『其實高壓氧無法減少糖尿病足部困難癒合傷口的截肢率』¹，這種文章一出來，當然馬上就遭受到許多高壓氧大老們的撻伐，然而這篇研究，卻是歷史上，針對高壓氧及糖尿病傷口研究方面，第3篇採取雙盲、隨機分配、以安慰劑為對照的前瞻性臨床研究（前兩篇為Abidia⁹及Löndahl¹¹的研究），在實證醫學證據等級方面是屬於Level I最高的等級，Fedorko醫師將單一中心107名至少已4個禮拜無法癒合的糖尿病足部傷口(Wagner grade 2–4)患者，隨機分為兩組，高壓氧治療組為將患者於單人艙（範美的高壓氧艙，和我們安南醫院高壓氧中心是同樣的機器）中，以純氧加壓至2.4大氣壓，每30分鐘間隔改切換為吸空氣（以空氣面罩吸27％氧）5分鐘（這步驟稱為air break），之後再回到吸純氧，以預防造成氧中毒，如此治療90分鐘，這種治療表其實是高壓氧界40年來一直沿用針對傷口所特別設計的治療表，也被美國海軍採用並編號為US Navy treatment Table 9^2,3，如此一禮拜治療5次，連續治療6個禮拜（30次），對照組則是吸入1.25大氣壓的空氣（sham treatment），而整個研究只有高壓氧技術員知道患者接受何種治療，患者及研究者都不知患者接受何種治療，故為雙盲，其兩組的Wagner分類（如表1）、傷口大小、疾病等都差不多，研究結果，在12禮拜時，傷口癒合率兩組差不多，完全癒合的：HBO有10名，對照組有12名，也無統計學上意義，截肢率方面，只有對照組有一名截掉腳指頭，也同樣無統計學上意義。